1、PFC-Sigma假體包括以下下各種類型：初次保留交叉韌帶型全膝關(guān)節(jié)(PRIMARY CRUCIATE-RETAINING TKR)設(shè)計上，帶有后唇襯墊可用于PCL功能正常的情況。PCL緊張時，需行松解。初次交叉韌帶加強型全膝關(guān)節(jié)(PRIMARY CRUCIATE-SUPPTEMENTING TKR)使用曲線型襯墊可加大接觸面，加強功能上過度松弛的PCL，適應(yīng)較大的匹配性。初次交叉韌帶替代型全膝關(guān)節(jié)(PRIMARY CRUCIATE-SUBSTITUTING TKR)在脛骨襯墊中央加入一個聚乙烯突起，可充當(dāng)已不存在的PCL作用。相應(yīng)的股骨假體使用前后向切骨及斜面切骨，與PCL保留型假體相同，在

2、準備女子的植入點不行翻修術(shù)時，允許改變。全膝關(guān)節(jié)置換翻修假體(REVISION TKR)脛骨襯墊的幾何形狀考慮到在翻修和復(fù)雜的初次置換時，替代PCL和MCL，選擇統(tǒng)一型式的脛骨、股骨干、襯墊，實際上是為翻修留有余地。該系統(tǒng)提供三種級別限制，滿足各種翻修需要：穩(wěn)定型、限制型或TC3型。RICHARD DSCOTT,MDSCOTT,MD THOMAS STHORNHILL,MD CHITRANJANSRANAWAT,MDAssociatcClinical Professor of Orthopuedic Surgery，Harvard Chairman,Deparlhment of Orthopa

3、edK Surgery, Clinical Professor of Orthopaedic SurgeryMedical School Harvard Medical School Cornell Medical CollegeOrthopacdic Surgeon,Ncw England Baptist Orhupacdic Surgeon，New England Baptist Dirtctor, Orthopaedic SurgeryHospital and Brigham and Womens Hospital Hospital center for Total Joint Repl

4、acementBoston, Massachusetts Boston, Massachusctts Lenox Hill Hospital New York, New York術(shù)前計劃(PREOPERATIVE PLANNING) 拍全長下肢x線片，確定力學(xué)及解剖軸。如選擇使用髓內(nèi)對線系統(tǒng)，使用解剖與機械軸夾角指示與髓內(nèi)桿及股骨定位器相關(guān)的適當(dāng)角度，從而保證股骨遠端切骨垂直于力學(xué)軸。在x線膠片上畫出股骨及脛骨切骨線作為術(shù)中參考是有益的。 將透明模板重疊放于膠片上估測假體合適尺寸。側(cè)位像估測股骨假體尺寸，前后尺寸對恢復(fù)正常動力學(xué)及股四頭肌功能十分重要。器械操作原理(INSTRUMENTATIO

5、N RATIONALE)SPECIALIST II 器械操作設(shè)計適用于所有全膝置換操作的需要，可全面保證精確、可靠的切骨，適用于很多手術(shù)。該器械可定制以滿足醫(yī)生的特殊需要。準備可從股骨或脛骨開始。有髓內(nèi)及髓外對線法。切骨可依據(jù)校準筆針測定的適當(dāng)水平進行。切骨模塊同時提供槽內(nèi)切骨和表面切骨。充填塊用于估計伸曲膝間隙。髕骨骺械操作要么通過表面重新修整，要么以植入物作協(xié)調(diào)準備。初次交叉韌帶保留型(CR)手術(shù)操作(PRIMARY CRUCIATE-RETAINING PROCEDURE)切口(THE SURGICAL APPROACH) 下肢消毒、鋪單，應(yīng)用止血帶、充氣。皮膚切口為縱向直切口。近端在股

6、直肌下緣，遠端達脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣。注：如需要，可采用subvastus或外側(cè)入路。暴露(EXPOSURE) 暴露及軟組織平衡必須依據(jù)病人術(shù)前畸形及軟組織穩(wěn)定情況決定。以下討論輕度內(nèi)翻畸形。 注：見第六節(jié)軟組織平衡。 膝關(guān)節(jié)伸直，髕骨向外側(cè)翻轉(zhuǎn)。剝離脛骨內(nèi)側(cè)骨膜，在內(nèi)側(cè)髁的內(nèi)緣插入窄的Hohmann牽開器，后內(nèi)側(cè)切除殘余骨膜達半膜肌在骨的插入點水平。屈膝切除部分半月板，切除殘存的前交叉韌帶。屈膝90，脛骨外旋，后內(nèi)側(cè)分離，清楚顯露股骨內(nèi)髁，切除內(nèi)側(cè)半月板，處理外側(cè)。 90Hohmann牽開器置于向外翻轉(zhuǎn)髕骨與股骨遠端外側(cè)之間，顯露外側(cè)髕-股韌帶，以電刀切斷。牽開器重新置于髂脛束與關(guān)節(jié)囊脛骨附麗點之間

7、，將關(guān)節(jié)囊從髕下脂肪墊游離，切除外側(cè)半月板。電凝膝外下動脈。確認髂脛束附麗點，從脛骨外髁分離關(guān)節(jié)囊，將牽開器重新靠外側(cè)脛骨髁放置。進入髓腔(ENTERING THE MEDULLAY CANAL)在PCL起點之前7-10mm的股骨髁間溝中線上，以5/16英寸鉆頭進入髓腔達5-7cm深。鉆頭須避免撞擊皮質(zhì)。在鉆頭前進時，觸摸遠側(cè)股骨干以保持正確的方向。如果術(shù)前x線顯示需要，鉆孔可偏向于前內(nèi)側(cè)，以利于長的髓內(nèi)桿無阻礙地進入髓腔，達股骨干峽部。髓內(nèi)桿(INTRAMEDULLARY ROD)將裝有手柄的長髓內(nèi)桿緩慢無阻礙地插入股骨髓腔峽部，因髓內(nèi)桿是凹槽式的，允許骨髓流出，可降低髓內(nèi)壓，避免栓塞。隨后

8、拔出。股骨定位器(FEMORAL LOCATING DEVICE)根據(jù)術(shù)前攝片提示，設(shè)定合適的外翻角，在定位器前部鎖定。角度可固定在0-9，每格增加l。 髓內(nèi)桿重新插入髓腔，移去手柄，將定位器固定到髓內(nèi)桿上。旋轉(zhuǎn)糾正(ROTATIONAL CORRECTION) 方向最初參考股骨后髁確定，便于其后在前后向切骨時糾正。標定桿以股骨髁間溝為中心，放置在輕度外旋位，顯露內(nèi)髁的大部分。也可外旋直至垂直于屈膝90時的脛骨機械軸。將股骨定位器(Femoral Locating Device)輕輕敲擊到髁部最明顯處(通常在內(nèi)側(cè))。 注：在髁部軟骨下骨水平密貼很重要，清除所有殘余骨贅。遠端股骨切骨模塊(DIS

9、TAL FEMORAL CUTTING BLOCK) 按下切骨模塊近端右側(cè)的按鈕，將切骨模塊裝到標定桿上，切除突出的髁部，去處殘存軟骨，使之與股骨假體遠端尺寸相符。當(dāng)股骨定位器靠在致密骨(象牙骨)上時，股骨遠側(cè)切骨應(yīng)較假體遠側(cè)面少切2mm，即考慮軟骨己不存在。避免升高關(guān)節(jié)線。 標尺左側(cè)所刻數(shù)字為偶數(shù)，右側(cè)為奇數(shù)。將對應(yīng)于適當(dāng)切骨刻度的數(shù)字與股骨切骨模塊遠側(cè)窗口中心刻線成一直線。切骨模塊是槽式的，若鋸片不通過槽隙而從切骨塊上部切骨，切骨刻度要增加4mm。例如，若想切骨9mm，則增加4mm，將切骨模塊設(shè)定在13mm，從表面切骨，注意切骨模塊上部刻有“增加4mm”。 壓下定位器左側(cè)的按鈕，將標桿及切

10、骨模塊放到前部皮質(zhì)上，1/8英寸鉆頭或斯氏釘插入標有“口”的孔內(nèi)，釘入前部皮質(zhì)。注：對P.F.C sigma股骨部分而言，推薦以下切骨：1.5至5號，遠端切除9mm；6號遠端切除10mm。遠側(cè)股骨切骨(DISTAL FEMORL CUT)133 / 134文檔可自由編輯壓下切骨模塊右側(cè)旋鈕，從切骨模塊上取出定位器及髓內(nèi)桿。切骨模塊的上孔指示-2mm，0，+2m每個孔額外提供測量標桿上指示的切骨量。擺動鋸片放入切骨槽，或?qū)徠c切骨模塊上表面齊平，切除髁部，檢查切骨表面準確性。股骨測量導(dǎo)板(FEMORAL SIZING GUIDE)將測量導(dǎo)板置于股骨髁遠端中央并與股骨遠側(cè)面齊平，筆針(Stylu

11、s)可在導(dǎo)板內(nèi)自由移動并可移向關(guān)節(jié)面近端。筆針(Stylus)置于前部皮質(zhì)剛好近關(guān)節(jié)面處。在合適水平，筆針(Stylus)不受阻礙，順時針轉(zhuǎn)動筆針(Stylus)鎖定鈕至鎖緊止，固定于此位置。旋轉(zhuǎn)對線(ROTAITIONAL ALIGNMENT)測量導(dǎo)板(sizing Guide)頂住后髁放置，可確定旋轉(zhuǎn)對線。如有髁部缺損，可旋轉(zhuǎn)導(dǎo)板，放置在與脛骨機械軸垂直線上。注意：可先準備脛骨。此時，股骨前后切骨將依據(jù)髁部與已準備好的脛骨切骨面的相互關(guān)系。 筆針(Stylus)位置合適時，順時針擰緊筆針并固定于此位置，股骨實際型號依筆針臂垂直軸來確定。 多數(shù)情況下，脛骨與機械軸垂直行切骨，股骨假體放在大約

12、3外旋，使屈膝間隙對稱。相應(yīng)地，選擇后外側(cè)及前內(nèi)側(cè)孔，外側(cè)切骨8mm，內(nèi)側(cè)切骨10-11mm。切骨模塊如此放置產(chǎn)生3外旋切骨，可優(yōu)化髕骨軌跡和使屈膝間隙對稱。這樣將減少對緊張的屈膝間隙內(nèi)側(cè)進行松解，允許脛骨假體對等旋轉(zhuǎn)。 少數(shù)情況，為使屈膝間隙對稱，外旋需大于3。切除周邊骨贅后，屈膝90，使用板狀撐開器使側(cè)副韌帶緊張，安裝脛骨髓外對線定位器，將其上部平面升至導(dǎo)針孔水平，并平行于平臺安放。如需要更多的外旋，將內(nèi)側(cè)孔向前再定位。外側(cè)髁發(fā)育不全的外翻畸形，外側(cè)孔靠后重新定位。股骨大小選擇(FEMORAL SIZING)股骨型號測量分為前參照及后參照。 前參照導(dǎo)板(ANTERIOR REFERENCE

13、 GUIDE)股骨測量導(dǎo)板將定位股骨前后及斜面切骨模塊，此時假體前翼恰好與股骨前側(cè)皮質(zhì)齊平，當(dāng)股骨測量導(dǎo)板正對應(yīng)某型號時，從后髁切骨8mm，與假體后髁厚度相符。 常規(guī)指示刻度的鋸齒狀邊緣顯示股骨假體的內(nèi)外側(cè)大小，在二種型號之間時，必須決定使用大一號或小一號假體。 當(dāng)導(dǎo)板顯示型號恰好時，常規(guī)從后髁切骨8mm。然而，當(dāng)處于二種型號之間時，切骨量將依所造型號大小而定。 例如，刻度為3.5，要選擇小一號的假體，將導(dǎo)板設(shè)定在3號，使用，號前后切骨模塊。導(dǎo)板使用前側(cè)皮質(zhì)作為依據(jù)，前側(cè)切骨保持不變，在后髁多切骨。如決定使用大一號的，在本例，導(dǎo)板設(shè)定在4號，使用4號前后切骨塊，后髁切骨將減少。在這二種情況下，

14、后髁切骨多少會影響屈膝間隙，因而必須注意保證伸屈膝間隙平衡。 后參照導(dǎo)板(POSTERIOR REFERENCE GUIDE)后參照股骨測量導(dǎo)板與前參照導(dǎo)板一樣方式測定股骨，型號導(dǎo)板將定位股骨前后及斜面切骨塊，從后髁切骨8mm，適合于假體后髁厚度。然而，此時會同前參照一樣，出現(xiàn)后髁參照問題。如股骨測定在二種型號之間，以35為例，有三種可能： 1小一號，設(shè)定型號為3，使用3號切骨塊，在后髁切骨8mm。 因這種選擇增加前部切骨量，必須注意避免在前部股骨皮質(zhì)出現(xiàn)凹槽，使用參照導(dǎo)板(966530)與前后切骨導(dǎo)板結(jié)合可預(yù)防。向前移動常規(guī)導(dǎo)板，使用其上的毫米刻度可減少前部切骨，增加后部切骨，加大屈膝間隙。

15、必須注意保持前側(cè)切骨及屈膝間隙平衡。2選大一號的假體，設(shè)定導(dǎo)板為4號，使用4號切骨塊，從后髁切骨8mm，前部切骨較少。因這種選擇減少前部切骨量，必須注意防止髕/股軌跡過緊，髕/股軌跡過緊可發(fā)生于股骨前部切骨較少時。3第三種選擇是在前后切骨之間分為包含小號的額外切骨，可通過設(shè)定常規(guī)導(dǎo)板于4號，使用3號切骨塊來完成。這樣將增大后側(cè)切骨1.4mm，前側(cè)切骨1.2mm。前后及斜面(ANTERIOR，POSTERlORANDCHAMFERCUTS)移去常規(guī)導(dǎo)板，選擇相應(yīng)的前后及斜面切骨模塊(/VPChamfer CuttmgBlock)，壓下旋鈕安裝移動手柄，將手柄插入底座旋轉(zhuǎn)直至鎖入位。前后及斜面切骨

16、模塊置于常規(guī)孔與已準備好的表面齊平。以擺鋸行前后及斜面切骨。槽式前后及斜面切骨模塊(SLOTTED A/P CHAMFER CUTTlNG BLOCK)拉開前后板，在切骨模塊上露出槽隙，插入擺鋸片行股骨前后切骨，推薦使用119mm鋸片。前斜面切骨使用后槽，后斜面切骨使用前槽。注意保護后叉及側(cè)副韌帶。表面型前后及其斜面切骨塊前后板放回原位，作前后切骨。前斜面切骨通過后槽，后斜面切骨通過前槽。注意保護后交叉韌帶。通過槽式前后塊斜面切骨?？蛇x擇分離的斜面切骨塊引導(dǎo)前后斜面切骨。脛骨對線(TIBIAL ALIGNMENT)膝關(guān)節(jié)極度屈曲，脛骨向前脫位、固定。將上部切骨平臺安裝固定到脛骨對線器(Tibi

17、al Alignment Device)近側(cè)桿上部，可選擇0、3、5切骨塊。脛骨對線器的踝鉗(Malleolor Clamp)固定到踝關(guān)節(jié)近側(cè)，將切骨平臺升至髁平面。上部平臺(THE UPPER PLATFORM)平臺上部切骨面兩極頂靠前側(cè)皮質(zhì)并與脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1/3及外側(cè)髁間隆起起內(nèi)側(cè)成一條直線。依據(jù)病人解剖不同改變切骨精確水平，因為脛骨平臺內(nèi)外側(cè)橫斷面常與垂直方向成3，計劃垂直于解剖軸的切骨，總是在外髁切骨更多。脛骨毛針(THE TIBIAL STYLUS)筆針(Stylus)確定切骨的精確水平。筆針桿兩端各有有槽(slotted)無槽(non-slotted)標志。當(dāng)從切骨模塊表面行脛骨切骨

18、時，選擇筆針桿無槽端相反，當(dāng)從切骨槽切骨時，選擇針桿有槽端。槽與上表面相差4mm。圓柱基部插入切骨模塊槽中，調(diào)至適當(dāng)水平。以每格增加2mm來校準，指示要切除的骨及殘存軟骨量。以較少損害側(cè)平臺為基準，建議切骨8mm或10mm。將切骨塊筆針調(diào)至較正常側(cè)髁部中央，切骨模塊以前部固定紐固定。 以損害較重側(cè)平臺為基準，選擇0，可避免過多切除對側(cè)。切骨模塊以前部固定紐固定。 注意：欲從對側(cè)髁部切骨10 mm以上時，用較高刻度。視情況需要，以骨水泥、骨移植或墊片修補加強缺損。下肢對線(LOWER ALIGNMENT)下部組合由前后向改為與脛骨軸平行排列。如需后傾，向前放置。也可使用斜面切骨塊(Slopped

19、 Block)，傾斜5一般較合適(前移5mm產(chǎn)生約1額外斜坡)。有以1cm為參考的刻線。 內(nèi)外對線幾乎平行于脛骨軸，但因外踝更加突出，將經(jīng)踝軸線二等分會造成偏離，使切骨內(nèi)翻。脛骨中線在經(jīng)踝中線內(nèi)側(cè)約9mm，下部組合內(nèi)移至可觸及的脛骨前嵴，通常達第二個垂直標志。在lmm及6mm處有刻線標記參考。在下部組合調(diào)整內(nèi)移平臺。脛骨對線(THE TIBIAL ALIGNMENT)脛骨對線器(Tibial Alignment Device)長臂的遠側(cè)部分與距骨中心成一直線。同法確定外側(cè)對線。注意：如需要，通過滑動脛骨對線器遠側(cè)部分至適當(dāng)位置糾正內(nèi)外翻。固定及脛骨切骨(SECURE THE PLATFORM

20、AND TIBIAL RESECTION)斯氏釘或1/8英寸鉆頭通過標有“口”的中央孔固定，鉆孔在剛及后側(cè)皮質(zhì)時停止。脛骨對線器可首先解開，卸下切骨模塊(Cutting Block)或放在原位附加固定。以骨鑿保護后交叉韌帶，窄的擺鋸插入狹槽切除其附麗處前側(cè)的髁間隆起。切骨可通過切骨模塊槽隙或表面進行。通過槽隙切骨時，建議使用1.19mm鋸片。髕骨表面修整(PATELLAR RESURFACING)髕骨冠狀面大小的測量、準確的軌跡的保持和充足骨量的保存是十分重要的。切骨不夠或偏斜會導(dǎo)致復(fù)合體偏厚、假體植入位置不對稱，繼發(fā)髕骨傾斜、植入假體磨損。充分游離髕前軟組織，將測量卡尺置于前側(cè)皮質(zhì)十分重要。

21、最大矢狀徑在內(nèi)嵴，正常范圍是20-30mm，將測得值減去相應(yīng)的欲植入假體厚度值，余數(shù)為切骨保留值。髂骨較小時，最少應(yīng)保證留有12mm厚度。例如(以8mm卵圓型或卵圓/圓形髕骨為例)，從25mm厚髕骨切除9mm的關(guān)節(jié)面，余留16mm，安放9mm厚植入物。選擇能最充分覆蓋關(guān)節(jié)面又沒有超出的模板，將手柄固定于翻轉(zhuǎn)髕骨的內(nèi)側(cè)。若外側(cè)有髕骨缺損，選擇小一號的模板，但位置稍靠內(nèi)惻以加大髕骨-滑車軌跡接觸面。 依模板顯示，合適的切骨量記錄如下： 髕骨大小 切骨量 32mm 80mm 35mm 85mm 38mm 90mm 41mm l l5mm髕骨切骨導(dǎo)板(THE PATELLAR CUTTING GUID

22、E)將髕骨周圍滑膜清除。將切骨厚度標定叉爪(Pronge of the Knurled Fork)調(diào)至先前測量卡尺上標定的保留髕骨厚度。膝置于伸直位，切骨厚度標定叉爪插入深達髕骨前滑囊，齒鉗在關(guān)節(jié)面上下邊靠在髕前皮質(zhì)上。開關(guān)置于“LOCK”位，鉗爪牢固地閉合，與髕骨咬合。切骨和鉆孔(RESECTION AND DRILING) 以擺鋸切骨，保持鋸片與切骨面齊平。其后移去導(dǎo)板，從外側(cè)、內(nèi)側(cè)、近側(cè)、遠側(cè)以測量規(guī)檢查余留髕骨大小。所有測量應(yīng)是相等的。用鋸或骨銼處理不對稱處。 也可將鋸片插入鉗爪的切骨面任一孔，抬高浮桿，鋸片因而固定于產(chǎn)生的槽隙內(nèi)，建議以1.19mm鋸片，保證切骨與切骨面平整。 將手柄

23、固定在翻轉(zhuǎn)的髕骨內(nèi)側(cè)，先前選定的模板固定到切骨面上，使三個鉆孔一個在外側(cè)，兩個在內(nèi)側(cè)。將模板牢固地貼附到切骨面，以相應(yīng)鉆頭鉆孔。脛骨試件(THE TRIAL TIBIAL COMPONENT) 膝關(guān)節(jié)極度屈曲，以脛骨牽開器將脛骨向前半脫位。選擇表面覆蓋最大的脛骨托，但冠狀面上前方不要懸出。 將脛骨托對線手柄連接到脛骨托試件上，手柄滑向左側(cè)，松開把手。 選擇有色、型號相配的塑料試件插入托內(nèi)。股骨試件(TRIAL REDUCTION)將速裝擊錘(Quick Connect Slaphammer)安裝到股骨打入器上，將股骨試件用股骨打入器夾持，在屈膝位將試件固定到準備好的股骨髁表面上。平行于遠側(cè)股骨

24、面，兩邊對等前進，保留其精確準備的輪廓。試件出現(xiàn)向后滑動傾向的最常見原因是前部切骨時上部斜面或前側(cè)切骨不足。另外的原因是后髁切骨不足。將前后及斜面切骨模塊重新放置在遠側(cè)面，不足的切骨適當(dāng)重切。試件復(fù)位(TRIAL REDUCTION)所有假體試件安放到位后，小心地完全伸直膝關(guān)節(jié)，注竟內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定、前后及內(nèi)外側(cè)所有平面的對線。有不穩(wěn)存在時，調(diào)換以更厚的脛骨墊再復(fù)位。選擇襯墊的標準是提供伸屈膝的最大穩(wěn)定并允許完全伸直。髕骨有向外側(cè)半脫位或在其內(nèi)側(cè)有傾斜時，需行外側(cè)支持帶松解。在膝關(guān)節(jié)完全伸直位，使用對線手柄旋轉(zhuǎn)脛骨使其與股骨試件一致來調(diào)整脛骨試件的旋轉(zhuǎn)對線。 在脛骨前側(cè)皮質(zhì)以電刀標出適當(dāng)位置(通常屜

25、骨假體的前緣中心位于脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)1/3)。下肢對線(OVERALL ALIGNMENT)脛骨對線手柄(Tiabial Alignment Handle)安裝到脛骨試件托上，分別將2根對線桿裝到手柄上。對線桿將髖-膝-踝機械軸二等分，表示靜態(tài)對線正確。脛骨平臺準備(PLATEAU PREPARATION)膝關(guān)節(jié)完全屈曲，脛骨向前半脫位，試件托(Trial Tibial Tray)安裝到對線手柄上，再安裝到已切骨的脛骨面上。注意已建立的電刀標記的適當(dāng)旋轉(zhuǎn)對線。以二枚短固定釘插入標有“口”的孔固定試件。P.F.C. 通用型脛骨托及全塑脛骨準備(PFC MODULAR TRAY UHMWPE TIB

26、IA PREPARATION)選擇適當(dāng)?shù)拇蚩讓?dǎo)板，套筒、鉆及通用型脛骨柄打孔系統(tǒng)，從試件托上移去對線柄，在試件托上安裝大小合適的打孔導(dǎo)板。將合適大小的套筒安裝到打孔導(dǎo)板上，配套的鉆通過套筒鉆孔達松質(zhì)骨。 大小合適的打孔器通過導(dǎo)板定位并敲擊直至打孔器肩部與導(dǎo)板接觸。然后移去支架打孔器，注意保持打孔外形。股骨鉆孔(THE FEMORAL LUG DRILL)確定股骨試件的內(nèi)外位置，通過內(nèi)外髁的孔鉆孔，以備植入物使用。植入部件(IMPLANTING THE COMPONENTS)在植入假體之前，所有切骨面徹底沖洗、吸干。準備骨水泥，在低粘狀態(tài)以注射器或以指壓使用，以確保骨水泥最大限度進入骨小梁。脛骨

27、部件(THE TIBIAL COMPONENT)通用手柄安裝到脛骨托打入器(Universal Tibial Tray inserter)上，再裝到脛骨托上。脛骨托要仔細安裝，避免旋轉(zhuǎn)不良。完全坐入后，在通用手柄上部錘擊，塑料脛骨托打擊器可用于進一步打入脛骨托。 注意錘擊時的力量均衡，避免任何方向的翹起或陷入骨松質(zhì)。全塑脛骨部件(UHMWPE TIBIA COMPONENT) 當(dāng)裝入全塑脛骨假體時，將部件安裝在合適方向。以塑料脛骨托打擊器敲擊假體近端的中央扁平部分。去除脛骨平臺周圍多余的骨水泥，最后敲擊確保假體完全坐入。骨水泥加壓在骨水泥聚合時，將股骨試件放到準備好的股骨上。完全伸膝以保證在股

28、骨/脛骨假體界面上的壓力。保持輕度外翻應(yīng)力以確保植入物不傾斜內(nèi)翻。(在操作技術(shù)熟練的前提下，允許同時植入股骨假體并在伸直位加壓) 骨水泥固化后，屈膝卸下股骨試件。輕輕去除所有溢出的骨水泥，需特別注意后部。股骨部件(THE FEMORAL COMPONENT)髓腔入口以松質(zhì)骨填塞。徹底沖洗所有切骨表面。骨水泥涂于骨的前面、前斜面及遠側(cè)面，股骨假體后斜面的內(nèi)冒夏后囂的內(nèi)面。必須小心保護假體關(guān)節(jié)面。將股骨假體安裝到股骨假體打入器上，注意正確定向。平行于遠側(cè)面打入并保護有外形的寢面，直至植入物內(nèi)柱形突起完全咬合。然后松開打入器，以股骨敲擊器及錘子完成坐入。用手術(shù)刀及刮匙清除所有溢出的骨水泥。髕骨部件(

29、THE PATELLAR COMPONENT)切骨面沖洗。骨水泥涂于表面，置于假體。髕骨夾(Patellar clamp)用于使假體在骨水測泥聚合時能完全坐入，并穩(wěn)定假體。它是以硅膠環(huán)為中心，置于植入假體關(guān)節(jié)面上，其金屬支撐板靠前側(cè)皮質(zhì)，避免皮質(zhì)受壓。當(dāng)與假體緊貼時，合上手柄，由鉗爪支撐直至聚合完成。避免過度加壓，因會造疏松骨骨折。以刮匙去除所有溢出骨水泥。松開夾子，將鎖定手柄置于解鎖位，擠壓手柄，松開鉗爪。脛骨襯墊(THE TIBIAL INSERT) 卸下襯墊試件，將假體襯墊裝入已安裝的脛骨托、向后坐入，其前邊靠在唇上。 以塑料錘敲擊前邊，使之通過金屬托的唇部到達預(yù)定位置，在周圍檢查確定位

30、置。也可在骨水泥工作期間的任一時刻插入脛骨襯墊。當(dāng)屈膝間隙狹窄時，卸下襯墊試件裝入假體襯墊可能很困難。此時，永久襯墊應(yīng)在用骨水泥固定股骨假體前安裝?？p合(CLOSURE)松開止血帶，電凝止血。在髕上囊置閉合負壓引流，通過外側(cè)支持帶引出。以間斷縫合重建脂肪墊、股四頭肌、髕韌帶、內(nèi)側(cè)支持帶。將膝關(guān)節(jié)由全伸至全屈，確定髕骨軌跡及關(guān)節(jié)囊縫合的完整。最后注意抗重力屈曲的術(shù)后康復(fù)。 皮下組織縫合，皮膚縫合或以縫合器關(guān)閉切口。初次交叉韌帶替代型(CS)手術(shù)(CRUCIATE SUBSTITUTING PROCEDURE)CS假體的具體手術(shù)操作原理與CR型假體相似，不同點僅在于PCL切除和股骨髁間切骨。股骨髁

31、間切骨(THE FEMORAL NOTCH CUT)在準備好的股骨上安放股骨假體試件、固定，應(yīng)達到試件外側(cè)翼與股骨外側(cè)邊一致，盡可能避免側(cè)翼懸在外。以電刀標記試件內(nèi)外側(cè)位置，將標記線畫在股骨遠端髁間溝每個邊的內(nèi)側(cè)。股骨髁間溝導(dǎo)板(THE FEMORAL NOTCH GUIDE)合適的股骨髁間溝導(dǎo)板放置在股骨遠端，與切骨前面及遠側(cè)面齊平，在以前標記的股骨髁間溝兩條線中央。當(dāng)導(dǎo)板后側(cè)邊不能與切骨的后髁成一直線時，相應(yīng)重新切骨。斯氏釘按以下次序打入：(1)前部：(2)對側(cè)遠端：(3)前部：(4)遠端。以擺鋸及骨鑿行髁間溝切骨，建議用1/21.19mm鋸片。也可使用股骨髁間溝/斜面導(dǎo)板行髁間溝及斜面切

32、骨。中/小號植入物如以下箭頭所指，確定導(dǎo)板的內(nèi)外側(cè)位置。建議使用1.19mm擺鋸?fù)ㄟ^合適的切骨槽作成斜面形狀。如以上描述，髁間溝以雙側(cè)及上部切骨產(chǎn)生。建議使用1/21.19mm鋸片。斯氏釘依排列次序打入：(1)前部；(2)對側(cè)遠端；(3)前部；(4)遠端。股骨試件(THE TRIAL FEMORAL COMPONENT)股骨部件箱式組合(THE FEMORAL COMPONENT BOX ASSEMBLY)1將箱式試件的二個標定桿(Ou船crnb)裝入后髁隱窩。2在隱窩前翼插入二個前部簽。3旋轉(zhuǎn)位于箱體一側(cè)角部螺釘，鎖緊。注意：不要使螺釘過緊或試圖從箱式試件上移去螺釘，因會損害箱式試件的貼附。

33、 將股骨試件固定在準備好的股骨遠端，測定切骨準確性。當(dāng)部件有向后旋轉(zhuǎn)傾向時(擺動彎曲)，前后切骨可能需要調(diào)整。出現(xiàn)向外側(cè)擺動的原因是髁間溝深度不夠。 此時必須進行合適的全部調(diào)整。附錄1股骨髓外定位系統(tǒng)(THE EXTERNAL ALIGNMENT SYSTEM)對于股骨畸形或已行全髖關(guān)節(jié)置換的病人，髓內(nèi)定位不合適。將短的髓內(nèi)桿連接到股骨定位器上(定為0)，應(yīng)用對線塔及對線桿。術(shù)前找好股骨頭位置，不透射線的標記物平行且剛好在腹股溝韌帶遠側(cè)固定。前后位攝片確定標志，估計股骨頭中心。術(shù)中，將股骨頭定位器輕輕敲擊到不透射線標志以大頭螺釘插入增強標志孔，這樣鋪單后螺釘易于觸及，作為髖關(guān)節(jié)中心參考點。將髓

34、內(nèi)桿重新插入髓腔，移去手柄，定位器安至桿上。將對線塔裝到定位器上，對線桿通過孔插入，向前達髖部，切骨如前述。附錄2脛骨髓內(nèi)對線裝置(INTRAMEDULLARY ALIGNMENT DEVICE)術(shù)前計劃(PREOPERATIVE PLANNING)使用Specialist髓內(nèi)脛骨對線器時，準確選擇脛骨平臺上合適的進入點十分重要。多數(shù)情況下，該點位于脛骨棘上內(nèi)外側(cè)、前后側(cè)二條線中心。少數(shù)情況下，可能偏離中心。使用全長下肢x線片，線由沿脛骨中心軸和在前后位通過測定脛骨干至少10cm以上的脛骨直徑中點組成。以這二點確定的一條線向近側(cè)達膝關(guān)節(jié)、遠側(cè)達踝關(guān)節(jié)，與脛骨平臺交界點確定內(nèi)外側(cè)面上進針點。這條

35、線應(yīng)在踝關(guān)節(jié)中心或靠近中心。如果不是這樣，通常是因脛骨過度彎曲，此時寧愿使用髓外對線系統(tǒng)。側(cè)位像上，一點在脛骨平臺中1/3，另一點在峽部中點確定。經(jīng)過以上二點所畫線將確定側(cè)位像上脛骨缸內(nèi)對線桿放置的合適位置。這些線相交在脛骨平臺，它們的交界點決定合適的進針點。 注意：髓內(nèi)對線桿的進入點確定十分重要，它是髓內(nèi)對線器對線準確的起始點。在首后及側(cè)位上，準確選擇中立對線是容易達到的。進入髓腔(ENTERING THE MEDULLARY CANAL)膝關(guān)節(jié)極度屈曲，脛骨撐開器放置在PCL。之上，將脛骨向前半脫位。清除髁間區(qū)所有軟組織，脛骨棘切至最少涉及脛骨髁的最大程度。很便利地以5/16英寸階梯短鉆頭

36、鉆出引導(dǎo)孔，確保準確進入髓腔。髓內(nèi)桿向下插入髓腔直至與峽部緊密貼合。髓內(nèi)脛骨對線導(dǎo)板(THE I.M.TIBIAL ALIGNMENT GUIDE)安裝導(dǎo)板(ASSEMBLING THE GUIDE)若需要后傾，可選擇3或5后傾切骨模塊。定位導(dǎo)板(POSITIONING THE GUIDE)移去手柄，將髓內(nèi)脛骨對線導(dǎo)板裝在髓內(nèi)桿上，髓內(nèi)導(dǎo)板應(yīng)坐于切開脛骨棘齊平處。建議切骨水平定在8或10mm，可通過筆針完成。將筆針設(shè)定在合適切骨刻度，固定在髁部中心最少影響側(cè)。也可通過切骨槽指示的對應(yīng)刻度，使用標定桿前部的參考尺確定切骨水平。想調(diào)整到切骨塊表面切骨，在前部尺上增加4mm。例如，在槽狀切骨塊上部切

37、骨，要切骨8mm，則設(shè)定標定桿于12mm，隨后在切骨塊表面切骨。注意，切骨塊上部刻有補償4mm。旋轉(zhuǎn)對線(ROTATIONAL ALIGNMENT)切骨水平確定后，脛骨側(cè)對線塔插入脛骨切骨塊，旋轉(zhuǎn)至切骨塊中心與脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1/3成一直線。長的對線桿通過合適孔插至踝部，與距骨中心成一直線。同法確定外側(cè)對線。固定切骨塊(SECURING THE CUTTING BLOCK)斯氏釘或l/8鉆頭通過以“口”為標記中央孔后側(cè)皮質(zhì)處。從切骨模塊上卸下髓內(nèi)對線器，然后卸下髓內(nèi)桿。注意：如需要，可通過卸下一枚釘子，允許另一個中心軸上滑動完成內(nèi)外翻糾正。釘子通過一個更靠周圍的孔重新固定。以骨鑿保護后交叉韌帶，窄的

38、擺鋸?fù)ㄟ^切骨槽切除PCL附麗的髁間隆起。切骨要么通過切骨槽，要么通過筆針參考的上表面。通過骨槽切骨時，建議使用119mm鋸片。附錄3帶近側(cè)固定棘的髓外脛骨對線器(EXTRAMEDULLARY TIBIAL ALIGNMENT DEVICE WITH PROXIMAL FIXATION SPIKE)膝關(guān)節(jié)置于極度屈曲位，脛骨向前半脫位、固定將脛骨對線器的踝部夾子放在踝關(guān)節(jié)近側(cè)。合適的橫向脛骨切骨板附至脛骨對線器上，近側(cè)棘放在脛骨棘中心，坐到最短的深度或前棘，切骨模塊向后提起至近側(cè)脛骨，將帶有棘的頭部擰緊。下部組合在前后向平行于脛骨軸，成一直線。要后傾，將組合前提或換用斜面切骨塊。5以下斜面通常較

39、合適。(提升5mm會產(chǎn)生約1額外斜面)有每個刻痕代表1cm的參考。 內(nèi)外對線幾乎平行于脛骨軸，但因外踝更加突出，將經(jīng)踝軸線二等分會造成偏離，使切骨內(nèi)翻。脛骨中線在經(jīng)踝中線內(nèi)側(cè)約3mm，下部組合內(nèi)移至可觸及的脛骨前嵴，通常達第二個垂直標志。在3mm及6mm處有刻線標記參考。在下部組合調(diào)整內(nèi)移平臺。 將短棘坐于近側(cè)脛骨上，在內(nèi)/外前后及旋轉(zhuǎn)位固定，確立合適的旋轉(zhuǎn)。以可調(diào)節(jié)頭部靈活的固定把手，向前滑動切骨塊直至接觸到前部脛骨，擰緊固定手柄，將筆針的柱狀基部插入切骨塊槽隙，調(diào)至合適刻度。若想減少對髁部的累及，建議切骨8mm或10mm。 若切骨依據(jù)是多切髁部，但不過多切除對側(cè)，選擇0mm或2mm刻度。以

40、大的外側(cè)把手固定，將切骨塊調(diào)至筆針靠在髁部中心。斯氏釘或1/8鉆頭通過標有“口”的孔鉆入脛骨至剛好達后側(cè)皮質(zhì)。將切骨塊解鎖，松開黑色的外側(cè)把手，裝好把手固定松開的頭部，提起上桿，從切骨塊上卸下。將快速連接擊錘裝到頭部，從近側(cè)脛骨卸下固定棘。移開脛骨對線器，適當(dāng)切骨。 附錄4假體尺寸及上下對應(yīng)圖(FEMORAL AND TIBIAL INSERT COMPATIBILTY)股骨Size1.553AP/57MLSize256AP/60MLSize 2.559AP/63MLSize 361AP/66MLSize 465AP/71ML脛骨墊片Size1.541AP/61MLXXSize 243AP/6

41、4MLXXXXSize2.545AP/67MLXXXSize 347AP/71MLXXXXSize51AP/76MLXX第六節(jié) 全膝置換手術(shù)的韌帶平衡與間隙平衡技術(shù) 全膝置換時的韌帶平衡(LIGAMENTOUS BALANCE IN TOTAL KNEE ARTHROPLASTY)以下提及的韌帶松解次序?qū)m正內(nèi)外翻畸形及股四頭肌失衡十分重要。雖然沒有一致的次序，但有幾條原則： 1依術(shù)前設(shè)計，手術(shù)開始時行初步軟組織松解。 2不可以通過改變切骨量來消除軟組織攣縮建立平衡。3最后糾正在試件復(fù)位時完成。固定內(nèi)翻畸形的內(nèi)側(cè)韌帶松解(MEDIAL LIGAMENTOUS RELEASE FOR FIXED

42、 VARUS DEFORMITY) 去除周圍骨贅后，切除(1)內(nèi)外側(cè)半月板：(2)半月板-脛骨韌帶。對輕度小畸形者，通常已足夠。(3)若需進一步松解，使用有弧度的骨鑿，將內(nèi)側(cè)韌帶深層后面的擴張部從脛骨附麗處松解。(4)更進一步松解可于內(nèi)側(cè)脛骨骨膜下作較大范圍的剝離。(5)試件復(fù)位后的進一步松解，是將內(nèi)側(cè)副韌帶的表淺部分從脛骨附麗點松解。一般來講，僅在與顯著屈曲攣縮有關(guān)的嚴重畸形才需要此步驟。固定外翻畸形的外側(cè)韌帶松解(LATERAL LIGAMENTOUS RELEASE FOR FIXED VALGUS DEFORMITY) 去除外側(cè)骨贅后，初步松解包括： (1)切除外側(cè)半月板； (2)從脛

43、骨附麗點松解髂脛束。髕骨假體試件復(fù)位后軌跡不良時，需行股四頭肌外側(cè)支持帶松解。(3)在縱切面上，從內(nèi)側(cè)面松解外側(cè)支持帶。注意保護膝外上動脈；膝外上動脈穿過支持帶表面時，在肌間隔是游離的。當(dāng)支持帶切開達關(guān)節(jié)線水平上時，將其向近側(cè)牽開：當(dāng)切開向上延伸達肌間隔時，將其向遠端牽開。 (4)若需進一步松解，可通過橫向延長切口遠側(cè)末端達髕骨外側(cè)緣，向后達外側(cè)副韌帶。(5)外側(cè)支持帶及腘繩肌腱可從股骨髁上松解并允許向后滑動，完成進一步松解。(6)更進一步的松解，通過評價后交叉韌帶，在必要時切除。注意：步驟5及6可優(yōu)先選擇。(在選擇較少限制的假體時，外側(cè)副韌帶的松解應(yīng)十分小心，以免導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn))若平衡要求再松

44、解，則(7)向后擴大分離，游離肌間隔。(8)游離腓腸肌外側(cè)頭。 注意保護后外側(cè)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。股二頭肌的插入點位于腓總神經(jīng)之上，要注竟保持完整。后交叉韌帶平衡(BALANCING THE POSTERIOR CURCIATE LIGAMENT) 交叉韌帶保留型全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，試件復(fù)位后，可確認PCL緊張的三個指征：有限屈曲伴股骨過度滾回、脛骨托前部翹起、屈膝時可觸及韌帶緊張。 可能的原因是殘存的后/后內(nèi)側(cè)骨贅及游離體如半月板殘留碎片等。因此，最先暴露時，所有周圍的后側(cè)骨贅潔除非常重要，半月板切除徹底及確定PCL附麗點同樣很重要。 問題一般源于未能清除半月板后角，包括后部半月板-股骨韌帶及未能清除

45、粘連的滑膜。手術(shù)醫(yī)師選擇加大后傾時，總共不應(yīng)超過7，因為后傾過大會使伸屈時韌帶平衡困難。因此，將PCL回縮較好。PCL回縮在脛骨附麗點或股骨附麗點均可，但固股骨附麗點前后纖維由伸膝轉(zhuǎn)變?yōu)榍r張力不同，作為對該附麗點會加大撕脫可能的妥協(xié)，建議最初回縮選擇脛骨附麗點。上圖顯示PCL張力在整個運動范圍的變化。在伸膝位，PCL前束松弛，僅后束緊張。在屈膝位，PCL前束緊張，少量后束松馳。 回縮：在骨膜下，沿著整個近側(cè)邊抬起脛骨附麗點，以至于韌帶可逐步回縮直至試復(fù)位時屈曲張力滿意于正常的髕骨軌跡。若PCL仍緊張，可在股骨附麗點進一步松解。為減少由此引起的松弛可能，使用可代償?shù)钠ヅ涠雀叩拿劰菈|。膝關(guān)節(jié)

46、屈曲90，逐步銳性游離股骨附麗處緊張的纖維直至能夠安裝可代償部件，同時無脛骨托的前部翹起。注意：殘存的后部骨贅或未找到的骨片會撞擊部件和導(dǎo)致脛骨托翹起。 (當(dāng)PCL過度緊張而平衡困難時，建議切除PCL改用CS假體)評估伸膝間隙(EVALUATING T HE EXTENSION GAP)膝關(guān)節(jié)完全伸直位，在其內(nèi)外側(cè)使用板狀撐開器撐開。伸膝間隙外形必須成矩形，若成梯形，二側(cè)軟組織必須平衡(見附錄1)。注意：不應(yīng)以切骨代替軟組織平衡。用一套充填塊測定間隙，指示脛骨襯墊的適當(dāng)厚度，建議試復(fù)位時再次測量。 使用充填塊測定伸屈間隙時。測定伸膝間隙加用1mm的墊片，測定屈膝間隙時移去墊片。這將補償在遠側(cè)及

47、后側(cè)切骨的1mm差別。伸屈膝時殘留的緊張(RESIDUAL TIGHTNESS IN FLEXION AND EXTENSION)選用不同厚度的脛骨襯墊或額外脛骨切骨，二者均同時影響伸屈膝間隙，若選擇切骨，建議在脛骨近側(cè)切骨2mm。斯氏釘重新放至脛骨前部皮質(zhì)的鎖孔，切骨塊置于釘上，使用標有+2的孔，重新切骨。僅屈膝時殘留緊張(RESIDUAL TIGHTNESS IN FLEXION ONLY)這是一種需要回縮PCL來緩解緊張的情況?；乜s可依上述進行。殘留的后側(cè)骨贅、軟組織及游離體可能是影響因素，必須處理。罕見的情況是合適切骨后，緊張仍存在，此時可能需要增加5后傾，將釘子重新放置在前側(cè)皮質(zhì)，安

48、裝5切骨塊，使用指示孔“口”，最終后傾不應(yīng)超過7。 也可通過使用小一號股骨假體來處理屈膝緊張，前提是能避免股骨前部凹槽。斯氏釘重新放在股骨遠側(cè)面，將指定切骨模塊固定，重新切骨。在后髁額外切骨時，屈膝間隙增加。膝關(guān)節(jié)伸屈間隙平衡(BALANCING FLEXION AND EXTENSION GAPS)關(guān)節(jié)線保持正常者，通常在試件復(fù)位時伸屈膝間隙已平衡。但在有術(shù)前畸形及攣縮者，可能存在不平衡。殘存屈曲攣縮(RESIDUAL FLEXION CONTRACTURE)在伸膝受限、屈膝不受限者，股骨遠端切骨過多會影響伸膝間隙但不影響屈膝間隙。而適當(dāng)支持帶松解、清除后部骨贅及疤痕組織后，攣縮仍存在時，可

49、視嚴重程度，在股骨遠側(cè)增加切骨2-4mm。斯氏釘重新放到股骨前后側(cè)原來的位置，將切骨模塊裝到釘子上，使用+2的孔作為處理攣縮需要的增加截骨量，在遠側(cè)重新切骨。 隨后重新在斜面切骨以保證準確的外形；不在前后切骨。因會影響伸膝時韌帶緊張度，但不影響屈膝時韌帶緊張度。測定屈膝間隙(MEASURING FLEXION GAP)使用充填骨塊在屈膝90測定間隙。在測定時，lmm的墊片用于測定伸膝間隙，在測定屈膝間隙時要移去，這樣可補償遠側(cè)及后側(cè)切骨面的1mm差別。進一步的股骨遠側(cè)切骨，需要建立對等的伸屈膝間隙，斯氏釘移回到在股骨前側(cè)皮質(zhì)的初始位置，使用指示的+2及+4孔重新固定遠側(cè)切骨塊。 長的對線桿應(yīng)通

50、過距骨中心，平行于外側(cè)脛骨軸安放。第七節(jié) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后處理與康復(fù)指導(dǎo)正確的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后處理和康復(fù)指導(dǎo)是獲得手術(shù)成功療效的重要環(huán)節(jié)，也是臨床醫(yī)生容易忽視的內(nèi)容。術(shù)后處理失當(dāng)或康復(fù)措施不力都可能直接影響手術(shù)的效果甚至導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。一、術(shù)后處理手術(shù)完畢后關(guān)節(jié)內(nèi)放置負壓引流裝置，并自足向大腿以彈性繃帶輕微加壓包扎，以促進靜脈回渣。有條件時可使用專用的靜脈泵或彈力襪以預(yù)防深靜脈柱塞。保持負壓引流通暢并計量，根據(jù)引流呈決定取除引流的時間，-般在術(shù)后24-48h內(nèi)拔除。對出血較多的病例應(yīng)進行輸血，有條件的可采用引流血過濾回輸，避免使用止血藥物。術(shù)后使用抗生素2-3天，必要時可延長使用時間。復(fù)查血象。適當(dāng)使用術(shù)后鎮(zhèn)痛藥，以使病人能夠耐受康復(fù)訓(xùn)練?；贾Ц?、