1、PPH手術護理查房,亳州 市人民醫(yī)院手術室 李曼林,查房 目 的,1、熟悉手術的步驟 2、熟練掌握手術護理配合 3、了解PPH手術的優(yōu)、缺點 4、了解肛管的解剖,查房 內 容,1.肛周常見疾病 2.解剖 3.痔的介紹 4。PPH手術概述及原理 5.PPH手術適應癥禁忌癥 6.PPH手術的優(yōu)、缺點 7.病例簡介及輔助檢查 7.PPH手術配合與步驟 9.護理診斷與措施 8，護理要點,肛管常見疾病,1、肛周膿腫：手術方式切開引流術 2、肛裂：手術方式切除術+擴約肌離斷術 3、混合痔：手術方式外剝內扎術 4、肛瘺：手術方式切開掛線術 5、PPH：手術方式痔上粘膜環(huán)切術,解 剖,解 剖,。 1、內痔 位

2、于齒狀線上方,表面由直腸黏膜覆蓋,常見于左側正中、右前和右后三處,也就是所謂的肛墊。發(fā)病時可有出血、疼痛和脫出。 2、 外痔 位于齒狀線下方，表面由皮膚覆蓋，常見有血栓性外痔，主要癥狀是疼痛. 3、混合痔 內痔+外痔兩者并存就是所謂的混合痔。 、 外痔 位于齒狀線下方，表面由皮膚覆蓋，常見有血栓性外痔，主要癥狀是疼痛,什么是痔?,庤的分期,內痔程度分期： 有顯著的痔血管，沒有脫出 脫出，能自行復位 脫出，需手法復位 長期脫出，手法不能復位,什么是PPH？ PPH痔瘡手術，又稱為“痔上黏膜環(huán)切術”，這是一種以肛墊病變引起痔瘡這一發(fā)病機制的新認識為理論根據(jù)的新技術。就是用庤吻合器將痔上方的直腸黏膜

3、脫垂帶做環(huán)形切除。,PPH痔瘡手術概述,PPH手術是用一種稱為“PPH吻合器”的特殊器械，就是手術時先擴開肛門，于齒狀線（直腸與肛管的交界線）上方約4厘米處將直腸黏膜環(huán)形縫合一圈，然后將PPH吻合器插入肛門，吻合器可將脫垂的黏膜帶切除下來。,PPH手術原理,保留肛墊，將部分內痔及痔上黏膜、黏膜下組織環(huán)行切除吻合的同時，進行瞬間吻合。既阻斷了痔的血液供應，又將滑脫組織懸吊固定，將病理狀態(tài)的肛管直腸恢復到正常的解剖狀態(tài)。,PPH適應證：,1、反復出血的度內痔2、直腸前膨出、直腸黏膜脫垂、直腸粘膜內套疊。 3、多發(fā)性混合痔、嵌頓痔、以內痔為主的環(huán)形、度痔混合痔等；,PPH手術禁忌證,1、 壞疽 2、

4、 肛門狹窄 3、 全層直腸脫垂 4.對妊娠婦女、兒童、有頑固性便秘。 5. 不能耐受手術者均不推薦使用。,PPH手術禁忌證,1. 一般情況差、凝血機制差、嚴重肝腎功能不全、大量腹水等 2. 惡性腫瘤晚期病人； 3. 吻合器手術治療大型外痔無效 ； 4.既往行PPH手術 5.對妊娠婦女、兒童、有頑固性便秘。 6.盆腔腫瘤、門靜脈高壓癥，布一卡綜合癥或不能耐受手術者均不推薦使用。,PPH手術的優(yōu)、缺點,一、優(yōu)點： 1、安全：避免肛門狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥。 2、無痛：不損傷肛周皮膚，故術后幾乎無疼痛。 3、創(chuàng)傷小、恢復快：出血少，可很快恢復正常生活 4、加快康復周期：很快恢復正常生活。 5、手術時

5、間短：整個過程只需半小時左右 6、診療范圍廣：適用于各種痔瘡的治療 7、適合對象多,PPH手術的優(yōu)、缺點,二、缺點： 傳統(tǒng)手術外剝內扎術，術后肛門部位疼痛時間長，傷口愈合慢，并發(fā)癥多，給患者帶來了一定的痛苦，輕者疼痛，滲血、發(fā)熱、小便困難；重者肛門狹窄、大便失禁。,病例簡介,患者陳效紅，男，24Y，60床，普外三科。 現(xiàn)病史：患者于入院半年前無明顯誘因下出現(xiàn)便后肛門腫塊脫出，可自行還納，逐漸加重，大便偶有出血，呈鮮紅色，近2個月感肛周瘙癢，為進一步治療來我院就診。 體格檢查：T 37.0，P 80次/分，R 20次分，BP126/80mmHg,身高171cm，體重 89kg。,輔助檢查,?？茩z

6、查：直腸指診：腸腔內齒狀線處可觸及數(shù)枚約米粒大小包快。 肛門鏡檢查：直腸粘膜松弛較著，齒線間溝消失，1、3、7、9點處可見數(shù)枚肉刺樣腫物。 蹲位：肛門處可見有一約1.5cm腫物脫出。 初步診斷：混合痔（環(huán)狀） 、 肛乳頭狀瘤,PPH手術步驟與配合,麻醉方式： 腰硬聯(lián)合,PPH手術步驟與配合,手術體位： 側 臥位,大家看到托手板與約束帶了嗎?,PPH手術步驟與配合,物品準備： 一次性物品： 手套*3、短電刀*1、大紗布塊*3、胖圓針*1 7*17園針*1、10#線*1、7#線*1、導尿包*1 凡士林*1、石蠟球*1、引流袋*1,特殊物品： 2/0可吸收線*1、PVA棉*1、庤吻合器*1、三腔導尿

7、條（24#）、備用消痔靈。,器械準備：PPH肛腸包*1（含老式肛門鏡） 儀器準備：手外臺子或小套車、被子 布包類：骨布包、手術衣包,PPH吻合器的認知,庤吻合器：目前本院有兩種一種:康迪33.5 一種強生33（較常用） 配件組成主要包括：吻合器、肛腸導入器、肛腸擴張器、肛腸縫扎器、鉤線器。,PPH吻合器的認知,大家記住了嗎？,擋板,未進行手術前患者肛周狀況,PPH手術步驟與配合,消毒范圍： 上到恥骨聯(lián)合、 下到肛門周圍及臀部， 兩側到大腿上13內側 手術切口： 肛管部,PPH手術步驟與配合,鋪單順序： 治療巾：肛周下側 肛周對側 肛周上側 肛周近側 大單：雙層交叉對側 雙層交叉近側 雙層橫鋪于

8、肛周下側,PPH手術步驟與配合,手術步驟： （1）置入肛門鏡 探查： 遞肛門鏡一套 進行窺視探查 肛管情況。,PPH手術步驟與配合,手術步驟： （2）.擴肛： 遞組織鉗3把夾取外痔組織暴露手術野。 遞導入器導入肛門進行擴肛。,PPH手術步驟與配合,手術步驟： （3）固定擴張器： 遞導入器、擴張器一同插入肛管內。,PPH手術步驟與配合,手術步驟： （4）顯露痔上粘膜： 留取一個擴張器顯露痔上粘膜。,齒狀線在這兒呢！,PPH手術步驟與配合,手術步驟： （5）縫荷包： 在齒狀線上約3-4cm 處，遞2-0可吸收線荷包。,PPH手術步驟與配合,手術步驟： （6）置入吻合器做雙荷包： 遞吻合器、勾線器7

9、號絲線通過旋轉縫扎器順時針做1圈或2圈粘膜下荷包縫合；盡量保持平衡。 將抵釘座置于荷包線之上，收緊荷包線并打結。用勾線器將荷包線尾端從吻合器側孔中拉出。,PPH手術步驟與配合,手術步驟： （7）旋緊吻合器： 適度牽拉荷包線，旋緊吻合器。,PPH手術步驟與配合,手術步驟： （8）擊發(fā)吻合器： 擊發(fā)吻合器，靜待30秒，將吻合器旋松后移出，,PPH手術步驟與配合,手術步驟： （9）檢查切除 粘膜的完整性。 切記更換手套哦！,PPH手術步驟與配合,手術步驟： (10)吻合口殘端處理： 檢查吻合口，有活動性 出血的部位。 遞7*17圓針8字縫扎止血。,PPH手術步驟與配合,手術步驟： （11）外痔處理：

10、 遞組織鉗夾持組織，遞組織剪斷組織或電刀切斷， 遞胖園針10#絲線縫合殘端。若有出血點電刀止血。,PPH手術步驟與配合,手術步驟： （12）注射肛周皮下浸潤麻醉： 羅哌卡因：適量 亞甲藍：1只 生理鹽水：適量 配制稀釋后注入肛周部皮下組織浸潤麻醉1-15日。,手術后肛周部效果,PPH手術步驟與配合,手術步驟: (13)留置肛管、 創(chuàng)面止血： 遞三腔導尿條留 置肛管， 遞凡士林紗條創(chuàng) 面壓迫止血， （14）留置尿管： 患者翻身后給予留置導尿。,護理診斷與護理措施,知識缺乏： 相關因素：與缺乏疾病、手術相關知識有關 護理措施： 1、根據(jù)病情向患者及家屬適當簡明講解疾病病因，手術治療的目的、意義及重

11、要性。 2、講解術前準備及術中、術后注意事項 3、向患者簡明描述手術室環(huán)境，手術步驟，消除恐懼 4、囑其術前睡眠要充足。,護理診斷及護理措施,心里緊張、焦慮： 相關因素：與肛乳頭狀瘤的確診、不了解治療計劃有關 護理措施： 1、耐心傾聽病人訴說，理解病人感受，與病人一起分析焦慮產生的原因，通過術前訪視與患者面對面交流，可消除病人對手術室和工作人員的陌生感，緩解病人緊張焦慮的情緒。 。 2、提供安靜、舒適、整潔的環(huán)境。 3、鼓勵病人家屬關心、參與病人護理，并避免在病人面前表露出煩躁情緒。 4、介紹手術醫(yī)生及護理的技術力量，介紹手術的相關知識。 5、與病人談心，舉出相同病例好轉的例子，增強病人戰(zhàn)勝手

12、術的信心。 6、動員家屬給予病人心理護理的支持。 7. 注意患者隱私,護理診斷及護理措施,皮膚完整性受損的危險： 相關因素：與患者手術體位、術前消毒液浸濕床單、術中使用電外科設備有關 護理措施： 1、擺放體位時注意側臥位時與金屬物接觸點，選用手外臺子擺放體位，注意被子進行保護檢查患者的皮膚不接觸金屬 2、正確粘貼電極板， 選擇合適的使用功率，術前檢查皮膚無破損，無消毒液 3、消毒時避免消毒液過多浸濕臀部皮膚，以免燒傷皮膚，必要時加鋪治療巾。,護理診斷及護理措施,體溫過低的危險： 相關因素：與患者穿著少，術前禁食，害怕恐懼情緒波動、使用消毒液消毒時帶走大量熱量、手術間溫度過低有關。 護理措施： 1、加強術前的心理疏導，緩解病人恐懼、焦慮的情緒。 2、調節(jié)室溫，注意保暖。術前室溫控制在24-25，擺放體位、導尿時、麻醉時注意覆蓋。,注意要點,1.凡士林的作用：潤滑、壓迫止血作用，術后2-3日取出。 2.消痔靈的作用：預防內痔的發(fā)生，但容易引起肛門狹窄，注射到直腸粘膜上。 3.消痔靈的配制：1:1 4.胖圓針：縫合外痔殘端。 5.2/0可吸收線：縫合荷包。 6.7*17圓針：縫合吻合口殘端。 7.了解一下：吻合器擊發(fā)時停留30秒。 8.