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1、附件1職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)備案表 備案單位名稱（公章）： 填表日期： 年 月 日 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)備案表備案單位名稱備案單位地址電話傳真郵政編碼電子郵件法定代表人職務(wù)/職稱案查目別備檢項(xiàng)類1.接觸粉塵類 （ ） 2.接觸化學(xué)因素類 （ ）3.接觸物理因素類 （ ） 4.接觸生物因素類 （ ）5.接觸放射因素類 （ ） 6.其他類（特殊作業(yè)等） （ ）所附資料清單1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（涉及放射檢查項(xiàng)目的，還應(yīng)當(dāng)提交放射診療許可證）及副本（復(fù)印件）； （ ）2.具有相應(yīng)的職業(yè)健康檢查場(chǎng)所、候檢場(chǎng)所和檢驗(yàn)室，建筑總面積不少于400平方米，每個(gè)獨(dú)立的檢查室使用面積不少于

2、6平方米的有關(guān)資料； （ ） 3.與備案開展的職業(yè)健康檢查類別和項(xiàng)目相適應(yīng)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員的有關(guān)資料； （ ） 4.至少具有1名取得職業(yè)病診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師的有關(guān)資料；（ ） 5.與備案開展的職業(yè)健康檢查類別和項(xiàng)目相適應(yīng)的儀器、設(shè)備，與開展外出職業(yè)健康檢查相適應(yīng)的職業(yè)健康檢查儀器、設(shè)備、專用車輛等條件的有關(guān)資料； （ ） 6.職業(yè)健康檢查質(zhì)量管理制度有關(guān)資料； （ ）7.備案的職業(yè)健康檢查項(xiàng)目詳細(xì)說明；8. 省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定提交的其他資料（詳細(xì)列出）。本單位保證上述資料屬實(shí)。備案單位法定代表人： 備案單位：（簽章） （公章）年 月 日 職業(yè)健康檢查執(zhí)業(yè)醫(yī)師等相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員情況表姓 名性別出生年月學(xué)歷職務(wù)/職稱所在科室從事專業(yè)工作年限取得職業(yè)病診斷等相關(guān)資格日期職業(yè)健康

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