1、【摘 要】 我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)行改革的核心內(nèi)容是推動(dòng)醫(yī)療的信息化建設(shè)，而電子病歷信息共享就是醫(yī)療信息化程度的集中體現(xiàn)，它能促進(jìn)醫(yī)療方式的快速發(fā)展、提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率、緩解醫(yī)療資源的地區(qū)不均、降低醫(yī)療成本的過(guò)高趨勢(shì)、緩解患者就醫(yī)的艱難局面等一系列醫(yī)療衛(wèi)生難題。電子病歷信息共享，可以使醫(yī)療服務(wù)水平有一個(gè)大幅度的提升，同時(shí)也可以提高醫(yī)院的管理水平，實(shí)現(xiàn)不同地區(qū)不同醫(yī)院患者信息的共享。本文從實(shí)現(xiàn)電子病歷醫(yī)療信息共享的障礙和對(duì)策兩個(gè)角度分析了適合我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)信息化發(fā)展的道路模式，通過(guò)電子病歷醫(yī)療信息的共享，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的宏觀管理?！娟P(guān)鍵詞】電子病歷 信息共享 障礙 對(duì)策信息技術(shù)為當(dāng)今社會(huì)發(fā)展做出

2、了卓越貢獻(xiàn)，人們的生活也得到了相當(dāng)大的改變。為了跟上時(shí)代的步伐，國(guó)內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與這一變化，近年來(lái)，英國(guó)、美國(guó)、加拿大、澳大利亞等一些國(guó)家先后投入巨資開(kāi)展了國(guó)家和地方級(jí)以電子健康檔案和電子病歷數(shù)據(jù)共享為焦點(diǎn)的區(qū)域性衛(wèi)生信息化建設(shè)。當(dāng)前我國(guó)許多醫(yī)院都陸續(xù)建立了醫(yī)院信息系統(tǒng)，正逐步向全國(guó)化發(fā)展，電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)的重中之重，也是其不可或缺的內(nèi)容1。醫(yī)院現(xiàn)在的工作處理方式是依靠病歷來(lái)記錄就醫(yī)情況，它不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的主要依據(jù)，也是考核醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的標(biāo)準(zhǔn)。隨著電子病歷應(yīng)用的逐漸普及，如何有效地共享使用電子處方、病案首頁(yè)、出院小結(jié)和社區(qū)健康檔案等資源，已成為專家學(xué)者主要研究

3、的問(wèn)題。電子病歷的應(yīng)用方便了醫(yī)生與患者，它規(guī)定了病歷書(shū)寫(xiě)的重要意義，提高了病歷的質(zhì)量，促進(jìn)了標(biāo)準(zhǔn)化就醫(yī)記錄的形成。病人信息的共享，醫(yī)療人員可以通過(guò)計(jì)算機(jī)遠(yuǎn)程訪問(wèn)病人的醫(yī)療記錄，可以方便的存儲(chǔ)、檢索和瀏覽。電子病歷信息共享不僅加快了醫(yī)療速度、提升了診療的質(zhì)量、減少了就醫(yī)費(fèi)用，而且有效避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)得到認(rèn)可，也成為了未來(lái)信息化建設(shè)的主導(dǎo)方向。1 電子病歷的概念電子病歷emr（electronic medical record），也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)，或稱基于計(jì)算機(jī)的病人記錄，它是使用計(jì)算機(jī)等電子設(shè)備保存、管理、傳輸，在患者需要時(shí)重現(xiàn)其醫(yī)療記錄，在功能上淘汰了紙質(zhì)的病歷，它對(duì)患者的診療情況

4、和相關(guān)操作過(guò)程進(jìn)行了統(tǒng)一化處理。它是紙質(zhì)病歷跟隨時(shí)代潮流向信息化發(fā)展的產(chǎn)物，含有手工書(shū)寫(xiě)病歷的一系列內(nèi)容，還加入了醫(yī)學(xué)影像檢查的各種資料，跟原始手工病歷相比其資料更加全面、數(shù)據(jù)加工速度更加快捷。美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)研究所將其定義為：emr是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該提供可為患者提供相對(duì)完整的就醫(yī)記錄及診療信息，還能夠警告提醒以及實(shí)現(xiàn)臨床決策支持系統(tǒng)的功能2。2 實(shí)現(xiàn)電子病歷醫(yī)療信息共享的障礙電子病歷共享中會(huì)牽涉多人的利益，其中包括社區(qū)醫(yī)生、醫(yī)療保險(xiǎn)、公共衛(wèi)生、衛(wèi)生行政、科研機(jī)構(gòu)患者、臨床醫(yī)生、醫(yī)院管理者等。這些利益對(duì)象對(duì)于收集的信息資源和利用方面都起到了不同的作用，在使用過(guò)程中所期望的功能和

5、標(biāo)準(zhǔn)也不大相同。2.1 驅(qū)動(dòng)力不足當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院衛(wèi)生信息化建設(shè)主要有兩個(gè)方面的驅(qū)動(dòng)力：一是命令驅(qū)動(dòng)，由政府帶領(lǐng)，各級(jí)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)信息化以完成自身的達(dá)標(biāo)；二是技術(shù)驅(qū)動(dòng)，在市場(chǎng)的各種紛爭(zhēng)中，it公司用盡一切辦法使其技術(shù)產(chǎn)品逐漸被各醫(yī)院接受。但是對(duì)于建設(shè)完成電子病歷信息共享這個(gè)工程來(lái)說(shuō)，僅僅依靠這兩個(gè)驅(qū)動(dòng)力是不足的，電子病歷信息共享的實(shí)現(xiàn)還存在醫(yī)院間的利益紛爭(zhēng)和患者的隱私問(wèn)題兩方面的阻礙。2.1.1 醫(yī)院間的利益紛爭(zhēng)電子病歷共享的主要目標(biāo)是能夠?qū)崿F(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診并能夠提供最大的方便，避免重復(fù)檢查造成醫(yī)療成本增加，這也就對(duì)醫(yī)院的管理流程產(chǎn)生了影響，也有可能造成某一方的利益受損，可能有的醫(yī)院就會(huì)因此而擔(dān)心自己不是這

6、個(gè)信息共享過(guò)程中的最大受益方，而且信息共享帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益并不可能預(yù)估出來(lái)，也不能短時(shí)間出現(xiàn)，因此對(duì)信息共享的興趣并不是很高。2.1.2 患者的隱私問(wèn)題電子病歷共享中可能會(huì)造成患者隱私泄露，侵害患者隱私權(quán)包括電子病歷共享中的隱私泄漏、電子病歷系統(tǒng)沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)務(wù)人員對(duì)于保護(hù)患者隱私權(quán)的法律意識(shí)相對(duì)淡薄這三個(gè)方面的障礙3。2.2 技術(shù)問(wèn)題當(dāng)前，醫(yī)院與醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)信息共享，從技術(shù)的角度來(lái)說(shuō)是可行的。在技術(shù)層面上，中國(guó)和外國(guó)的醫(yī)院信息系統(tǒng)是沒(méi)有大的落差，但是信息系統(tǒng)內(nèi)部的整體性建設(shè)上還是比較落后的，電子病歷編輯器技術(shù)和病歷結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)是主要的技術(shù)問(wèn)題。2.2.1 電子病歷編輯器技術(shù)電子病歷系統(tǒng)研發(fā)過(guò)

7、程中要著重研究編輯器技術(shù)，它是電子病歷系統(tǒng)的中心技術(shù)，只有它的功能足夠強(qiáng)大，電子病歷系統(tǒng)才能完美的運(yùn)行。強(qiáng)大的系統(tǒng)不僅僅能夠識(shí)別出結(jié)構(gòu)化的錄入語(yǔ)言，更能夠識(shí)別非結(jié)構(gòu)化的描述性語(yǔ)言，同時(shí)也要支持圖文表格的操作。國(guó)內(nèi)醫(yī)院信息系統(tǒng)雖然也具有電子病歷編輯器能夠簡(jiǎn)化醫(yī)生工作支持醫(yī)生錄入信息，但是操作模式為純文本操作的模式還是太過(guò)單一，這不能算是真正的電子病歷。2.2.2 病歷結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)結(jié)構(gòu)化電子病歷從醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看就是講自然語(yǔ)言轉(zhuǎn)換成結(jié)構(gòu)化的文本格式，按照需求結(jié)構(gòu)化分析，將結(jié)構(gòu)化的文本形式保存到數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)系結(jié)構(gòu)。真正意義的電子病歷必須要實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化，而現(xiàn)在實(shí)現(xiàn)的電子病歷不是真的電子病歷，因?yàn)樗痪哂蟹墙Y(jié)構(gòu)化

8、文本記錄。而且現(xiàn)行的電子病歷不能實(shí)現(xiàn)它的衍生功能，也不能進(jìn)行醫(yī)療記錄的醫(yī)學(xué)信息檢索、統(tǒng)計(jì)和分析。3 實(shí)現(xiàn)電子病歷醫(yī)療信息共享的對(duì)策3.1 加強(qiáng)驅(qū)動(dòng)力3.1.1 平衡醫(yī)院各方利益，制定嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲制度電子病歷系統(tǒng)完善后對(duì)于信息共享會(huì)產(chǎn)生積極的意義，對(duì)醫(yī)院尤其是大中型醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)電子病歷信息共享后，有可能會(huì)對(duì)局部利益產(chǎn)生影響，但是政府逐年快速增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入有較高的影響力，能夠有效控制其巨額的開(kāi)銷，政府可以從收益中取出一部分對(duì)醫(yī)院進(jìn)行政策性的補(bǔ)償。 3.1.2 采取多種措施保護(hù)患者隱私通過(guò)制定統(tǒng)一的電子病歷共享標(biāo)準(zhǔn)、加大患者隱私權(quán)的法律宣傳與學(xué)習(xí)、增加對(duì)系統(tǒng)建設(shè)的資金投入，避免安全隱患、提高醫(yī)

9、務(wù)人員自身的法律意識(shí)，保障患者的隱私權(quán)不受侵害、增強(qiáng)患者自身的隱私保護(hù)意識(shí)等措施來(lái)保護(hù)患者的隱私4。3.2 提高電子病歷軟件開(kāi)發(fā)技術(shù)3.2.1 完善電子病歷編輯器國(guó)外醫(yī)院信息系統(tǒng)構(gòu)建上多采用以問(wèn)題為中心的病歷描述格式，即soap形式。在電子病歷中，不僅可以檢索到影像資料和檢驗(yàn)報(bào)告，還能夠進(jìn)行圖像掃描與錄音，使得內(nèi)容更加充實(shí)。同時(shí)，專家智能系統(tǒng)還處于研發(fā)的初步階段，但是它對(duì)臨床系統(tǒng)提供了決策支持的功能。3.2.2 加強(qiáng)電子病歷結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)4 結(jié)語(yǔ)在醫(yī)療信息化的建設(shè)過(guò)程中，特別是以電子病歷為核心內(nèi)容的醫(yī)院信息化建設(shè)，是我國(guó)醫(yī)療信息化發(fā)展的必然趨勢(shì)。電子病歷醫(yī)療信息的共享是建立在數(shù)據(jù)互通性強(qiáng)、安全與便捷的基礎(chǔ)上，充分展現(xiàn)電子病歷信息共享平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)，