1、,兒牙常規(guī)治療,.兒童行為管理 .兒童牙周疾病 .窩溝封閉與涂氟防齲 .兒童齲齒充填 .兒童根管治療 .兒童牙外傷 .兒童口腔攝影 .兒童樹(shù)脂預(yù)成冠與金屬預(yù)成冠 兒童早期矯治,兒童行為管理,重點(diǎn)：交流和教育 目的：減輕孩子的恐懼和焦慮 孩子，家長(zhǎng)，醫(yī)生三者相互影響相互作用，這種影響和交流是雙向的 TSD法：TellShowDo 給孩子講解要像講故事，避免刺激語(yǔ)言打針，鉆牙，拔牙 演示時(shí)先自己后孩子 力量輕柔 必要時(shí)可使用束縛板（五周歲以下使用）,兒童牙周疾病,兒童齦炎：萌出性齦炎，不潔性齦炎，口呼吸性齦炎（建議先去耳鼻喉處理） 兒童上皮薄，輕觸易出血變形，力量要輕，支點(diǎn)要正確，可拿自己身體作支

2、點(diǎn)，不能加壓，功率應(yīng)先調(diào)到最低，讓患兒感覺(jué)舒適，先洗下四舌側(cè)給患兒一個(gè)適應(yīng)，注意潔牙尖與牙面成1015度角或平行。 盡量不要噴砂，噴砂會(huì)加速色素附著 拋光：杯緣要壓住齦緣或齦下0.5mm，可用矽粒子輔助，拋光后用牙線清潔鄰間隙，一般每顆牙的每個(gè)部位拋光三圈，轉(zhuǎn)速調(diào)到最低，最少五分鐘。 噴砂不能代替拋光 洗牙后建議患兒涂氟防齲（每半年一次） 潔牙應(yīng)佩戴防護(hù)面罩，口罩4小時(shí)要更換一次。,洗牙的術(shù)前溝通： 1：和孩子聊天，說(shuō)說(shuō)洗牙是什么感覺(jué)？像電動(dòng)牙刷，按摩器，像家里洗澡的淋浴器小噴頭給牙齒洗個(gè)澡。 2：消除孩子恐懼，以免孩子害怕增加操作難度。 對(duì)于兒童多推薦使用電動(dòng)牙刷。 物品說(shuō)明：胸前鋪巾-圍嘴

3、 探針-大牙簽 表面麻醉-抹一層果醬 局部浸潤(rùn)麻醉-鼓起個(gè)小皮球 渦輪機(jī)-淋浴器 橡皮輪-按摩器 吸唾管-吸水器 Xray-機(jī)器人、大糖塊 根備物品-釣魚(yú)的鉤子、小掃把 根充材料-黃奶油,窩溝封閉與涂氟防齲,窩溝封閉能有效預(yù)防光滑面齲對(duì)頜面齲并不理想，頜面齲的發(fā)生是光滑面齲的8倍，因此，窩溝封閉是預(yù)防頜面齲的重要措施。 工具：防護(hù)眼鏡，醫(yī)生戴鋪巾，開(kāi)口器，壓力球，電視，科爾拋光刷，拋光輪，矽粒子，黃金拋光刷。 提前告知患兒家長(zhǎng)易脫落 封閉適應(yīng)癥：牙齒表面有深在窩溝點(diǎn)隙，齲活躍性患者，畸形舌側(cè)尖，矯正患者。 窩溝封閉時(shí)間：乳磨牙34歲，第一恒磨牙67歲，第二恒磨牙1113歲。 步驟：1.清潔牙面

4、：低速手機(jī)裝好小毛刷去除軟垢，超微球鉆去色素沉著，沖洗后用尖銳探針清理窩溝，窩溝要用酒精棉球消毒。 2.涂布酸蝕劑：頭越細(xì)越好，隔濕用棉條或橡皮障，酸蝕劑涂布范圍為牙尖斜面的2/3,乳牙酸蝕60S，恒牙30S。 3.沖洗和干燥：三用槍水霧沖洗至少15s，吹干（白堊色）。 4.涂布封閉劑：用“小毛刷”在牙面上點(diǎn)狀摩擦以避免氣泡。 5.固化：固化20s40s，固化距離應(yīng)離開(kāi)牙尖1mm，固化范圍應(yīng)大于涂布范圍 6.檢查：固化程度,粘結(jié)情況，有無(wú)氣泡和遺漏，咬合高點(diǎn)。 全程隔濕，不能讓患者自行漱口。 需告知患者家屬有效清潔牙齒仍然是最重要的。 年齡幼小不能合作但已齲壞者可先涂氟暫緩齲病 對(duì)于深度達(dá)2m

5、m以上的窩溝不建議窩溝封閉，洞深小于1mm者可使用流體樹(shù)脂，大于2mm者可用流體樹(shù)脂墊底以減緩髓腔壓力。 涂氟：35歲用小號(hào)托盤，612歲用中號(hào)，13歲以后用大號(hào)。 步驟：清水漱口，棉球擦干牙面，氟泡沫置于軟質(zhì)托盤（1/22/3)，口內(nèi)停留至少1分鐘，三分鐘為宜，囑患者頭稍低讓唾液流入口杯中，半小時(shí)內(nèi)不能讓其漱口，不能喝水進(jìn)食。12歲前每半年做一次，正畸患者每月一次。高氟區(qū)禁用氟化泡沫,兒童齲齒充填（無(wú)痛）,淺齲：充填+窩溝封閉 中齲：間接蓋髓術(shù)+充填+窩溝封閉 深齲：間接蓋髓術(shù)+充填+窩溝封閉 二次去腐 1012周（二次去腐時(shí)去其邊緣根據(jù)軟硬程度，氫氧化鈣不能完全去凈。） 三明治充填：氫氧化

6、鈣+氧化鋅+玻璃離子（成型和拋光最好在下一次，注意涂抹凡士林） 對(duì)于多顆牙的治療應(yīng)先從后牙開(kāi)始，需要二次去腐的牙齒治療的可能性大，術(shù)前一定要溝通好。 對(duì)于鄰面洞首選金屬預(yù)成冠，如果充填最好用豆瓣成型片。對(duì)于奶瓶齲首選樹(shù)預(yù)成冠，補(bǔ)牙會(huì)反復(fù)脫落。 樹(shù)脂在取用時(shí)應(yīng)把適量樹(shù)脂放到遮光盒里，避免造成污染。對(duì)于顏色較深的復(fù)合樹(shù)脂光照時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)一點(diǎn)。,齲齒的治療過(guò)程：1：告訴孩子齲齒是什么？那是臭臭的小蟲(chóng)子 2：讓孩子熟悉補(bǔ)牙所用的工具：電吹風(fēng)、淋浴器、電動(dòng)牙刷、按摩器、吸水器、小沙發(fā)，并且都要讓孩子一一試用，待沒(méi)有恐懼后再進(jìn)行下一步。 充填時(shí)需要和孩子簡(jiǎn)單說(shuō)明一下，如在牙齒上涂個(gè)小膠水把橡皮泥放上去，很快

7、的，千萬(wàn)不要和孩子說(shuō)的太復(fù)雜，以免孩子不耐煩和反感。 講解如何補(bǔ)牙：為什么會(huì)有齲齒？蟲(chóng)子 講解如何去腐？淋浴器+按摩器+吸水器+小沙發(fā) 如何充填？酸葡萄醬+膠水+白奶油+彩虹燈+小排骨、波力海苔、刻名字。 第一步：在舌頭兩邊放兩個(gè)棉花糖并且給孩子手上也放一個(gè)。 第二步：涂個(gè)酸葡萄醬或藍(lán)莓味的小果凍在牙齒上，然后用水沖掉，用水沖時(shí)告訴孩子吸水器會(huì)把水全部吸走，把濕的棉花糖拿出來(lái)再換個(gè)干的。 第三步：涂上小膠水，用彩虹燈照個(gè)光，囑咐孩子閉上眼睛，如果不閉上眼睛就看不到媽媽了，照完囑咐孩子睜開(kāi)眼睛。 第四步：在牙齒上放塊橡皮泥或白奶油，做個(gè)又白又漂亮的牙齒。 第五步：讓孩子咬個(gè)“波力海苔”看一下，幫

8、助孩子漱口。,兒童根管治療,推薦一次性根充：可直接上25#銼，用雙氧水沖洗，兒童避免用次氯酸鈉， vitapex應(yīng)稍微超出根尖孔（逆流溢出）。 根充糊劑：氫氧化鈣+碘仿 氧化鋅丁香油+碘仿（可能有短暫的炎癥的反應(yīng)） 在根充時(shí)最好封次氯酸鈉棉捻半小時(shí)后再操作，如上橡皮障可省略此步。 vitapex根充糊劑的使用1：使用吸潮紙尖干燥根管 2：根管預(yù)備的工作長(zhǎng)度減12mm，將根管銼定位膠圈放至vitapex注射頭上，平穩(wěn)地推壓注射器的推動(dòng)桿，將糊劑緩慢推入至根尖，同時(shí)邊推注邊后退注射器，直至糊劑逆流溢出。 3：用棉球拭去多余的糊劑 根充完后在髓腔底置放干棉球，囑患兒閉嘴，拍攝X光片確認(rèn)。若X光片顯示

9、到位，雙層墊底（氧化鋅+磷酸鋅），洞型預(yù)備，酌情充填或預(yù)成冠修復(fù)。,兒童牙髓治療操作流程：1:患兒家長(zhǎng)知情同意后，簽署兒童根管治療知情同意書(shū)。用表麻膏涂在相應(yīng)的牙齦附近，同時(shí)給孩子編織一個(gè)美麗的童話：在牙齒上涂個(gè)草莓味的小果凍，護(hù)士阿姨要把燈打開(kāi)得特別亮，寶寶要閉上眼睛，要不寶寶的眼睛就看不到媽媽了。開(kāi)始打麻藥時(shí)，要說(shuō)一個(gè)孩子比較感興趣的話題來(lái)分散注意力。 STA麻醉儀 2：打完麻藥后，讓孩子熟悉將要使用的器械：淋浴器（渦輪手機(jī)）、小掃把（根管銼）、電動(dòng)牙刷（慢速?gòu)潤(rùn)C(jī)）、釣魚(yú)鉤（拔髓針），告訴孩子使用淋浴器開(kāi)始捉蟲(chóng)子了，開(kāi)髓時(shí)，醫(yī)生和護(hù)士要隨時(shí)觀察孩子的反應(yīng)以及孩子手臂的位置。告訴孩子開(kāi)始捉蟲(chóng)

10、子了，拔髓時(shí)把拔出來(lái)的蟲(chóng)子給孩子看，以增加孩子對(duì)醫(yī)生的信任程度，同時(shí)減輕恐懼。告訴孩子要用小掃把清理牙齒了，牙齒會(huì)變白、變漂亮。根管預(yù)備時(shí)給孩子看各種顏色的銼。 根管充填：根管預(yù)備后，用棉條隔濕，告訴孩子這是棉花糖，同時(shí)給孩子一個(gè)讓孩子自己試一下，使用吸潮紙尖吸干根管，告訴孩子這是紙做的，特別軟，使用根充糊劑示，告訴孩子在牙齒里面放黃色的奶油。根充后暫封，預(yù)約復(fù)診時(shí)間，告訴孩子最后用白色的奶油補(bǔ)牙。 術(shù)后醫(yī)囑：和家長(zhǎng)說(shuō)明麻藥消失后可能會(huì)疼，如果疼痛難忍可以用止疼藥。兒科用根充糊劑是可吸收的，所以根治后一般36個(gè)月復(fù)查一次，看吸收情況，一般兩年以上會(huì)有不同程度的吸收，在那時(shí)看是否需要重新做根管充

11、填，費(fèi)用另收。,兒童常見(jiàn)外科治療,活髓切斷術(shù)：優(yōu)良的蓋髓劑是成功的關(guān)鍵（硅酸鈣、MTA） 操作流程 1：向患兒家長(zhǎng)告知情況，治療計(jì)劃及費(fèi)用，家長(zhǎng)知情同意，簽署知情同意書(shū)，囑術(shù)后有癥狀，改行RCT治療。 2：必蘭局麻下，上橡皮障，去腐未凈露髓，揭頂，出血較多，小棉球輕壓1分鐘，無(wú)血，MTA+氧化鋅+玻璃離子墊底，粘接劑樹(shù)脂充填，調(diào)頜，拋光，12個(gè)月定期復(fù)查。 根尖誘導(dǎo)成形術(shù) 1：去腐開(kāi)髓，揭髓室頂，拔髓 2：根管擴(kuò)大，根管清洗，封藥 3： 暫充根管，嚴(yán)封窩洞 4：定期復(fù)查：36個(gè)月，牙根完全形成和封閉后，更換永久性根充材料，窩洞作永久充填。 乳牙根管治療一定會(huì)早脫落，對(duì)早萌出的牙要涂氟防齲增加牙

12、齒強(qiáng)度。 無(wú)論注射還是治療盡量不讓孩子直視面對(duì)，拔除乳牙不可騷刮牙槽窩以免破壞乳牙胚。,兒童拔牙操作流程：兒童拔牙結(jié)束后，囑咐孩子和家長(zhǎng)棉球咬30分鐘，不說(shuō)話，口唇緊閉、有口水吞咽下去。過(guò)30分鐘看下孩子不出血即可，如出血大多數(shù)情況是因?yàn)楹⒆記](méi)咬緊，再換一個(gè)繼續(xù)咬即可。兒童拔牙健康宣教：拔牙當(dāng)天不刷牙不漱口，吃涼的、不吃燙的，如拔牙窩較深，囑咐家長(zhǎng)一周后在游泳。 拔牙后注意事項(xiàng)：止血棉球咬3040分鐘，兒童滯留乳牙20分鐘，若吐掉棉球后傷口仍出血，再咬30分鐘，并及時(shí)與醫(yī)生溝通。 兩小時(shí)內(nèi)不能吃東西、不能吸允傷口、不要用舌頭舔傷口、不要用手觸摸傷口。 24小時(shí)內(nèi)不刷牙、不漱口、不能洗熱水澡；避

13、免吹奏樂(lè)器。 術(shù)后當(dāng)天傷口有少量血絲滲出為正?，F(xiàn)象，有明顯的大血塊、持續(xù)出血、疼痛、腫脹、發(fā)熱、開(kāi)口困難等癥狀，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，拔牙后輕度腫痛為正常，可面部冷敷。 拔牙后如果發(fā)燒，屬正常現(xiàn)象，但體溫超過(guò)38度，可酌情吃替硝銼、芬必得緩解。 謹(jǐn)慎醫(yī)囑服用抗生素 拔牙后12日內(nèi)不能劇烈運(yùn)動(dòng)，盡量少講話，不用患側(cè)咀嚼食物。盡量避免乘坐飛機(jī)。 拔牙后前三天注意飲食要清爽，進(jìn)食溫軟食物；不吸煙、不喝酒；勿用吸管類吸食食物。 如有傷口縫合，請(qǐng)遵醫(yī)囑術(shù)后57天拆線 若有疑問(wèn)，請(qǐng)隨時(shí)撥打主治醫(yī)生電話。,兒童牙外傷（三年隨訪）,乳牙外傷多發(fā)生于14歲，受傷地點(diǎn)：家中 年前恒牙外傷多發(fā)生于79歲，受傷地點(diǎn)：學(xué)校

14、、室外 學(xué)齡前兒童46歲居多，上頜前牙受傷概率最高 乳牙外傷的治療原則：減少患兒痛苦，將對(duì)恒牙胚的影響降到最低 處置：乳牙折斷需酌情處理，必要時(shí)行牙髓治療。若失去門牙，隨診觀察，可暫時(shí)不做間隙保持器（B-B缺失可不做保持器）；若為乳尖牙，建議做間隙保持器，若不及時(shí)做間隙保持器，會(huì)引起后牙前移，造成牙齒排列不齊，影響到面容美觀，牙列擁擠還會(huì)使牙齒自潔作用差，刷牙也難以清潔，容易造成齲病的發(fā)生。,牙震蕩：只影響牙周膜和牙髓組織，通常不伴有牙齒硬組織缺損或牙齒脫位。 臨床表現(xiàn)：牙齒無(wú)松動(dòng)或輕微松動(dòng) 咬合敏感者可伴有伸長(zhǎng)不適感 無(wú)實(shí)質(zhì)缺損 叩診不適 齦緣有時(shí)有滲血 X-ray無(wú)明顯變化或根周膜間隙稍增

15、寬 牙震蕩要注意調(diào)頜 引起的反應(yīng)：牙髓充血（減少不良刺激定期復(fù)查），牙髓感覺(jué)喪失（早期休克，三個(gè)月恢復(fù)），牙髓出血（定期復(fù)查），髓腔閉鎖（外傷3個(gè)月1年出現(xiàn)，引起牙髓鈣化，定期復(fù)查;牙齒淡黃色，X-ray，早期根治，晚期無(wú)癥狀或有癥狀），牙根吸收，創(chuàng)傷性囊腫，牙齒萌出異常。 治療：減少不良刺激，避免咀嚼硬物2周，調(diào)頜調(diào)下前牙牙尖，程度較輕者患牙休息12周即可，較重者可降低咬合、松動(dòng)的牙進(jìn)行松牙固定 1、3、6、12個(gè)月定期復(fù)查，牙冠不變色牙髓活力正常不進(jìn)行處理，有牙髓壞死現(xiàn)象做根管治療。,冠折：I型釉質(zhì)折斷 II型牙本質(zhì)折斷未漏髓 III型牙本質(zhì)折斷漏髓 對(duì)于冠折首選斷冠粘接其次樹(shù)脂修復(fù) II

16、型冠折：牙體出現(xiàn)冷熱刺激敏感，叩診疼痛，斷面探診酸痛。一般采取斷冠粘接或斷面用氫氧化鈣蓋髓、復(fù)合樹(shù)脂直接充填 III型冠折：牙髓暴露，冷熱刺激痛明顯，觸痛明顯（+），穿髓孔在1mm以下者，時(shí)間在一周以內(nèi)做活髓切斷。穿髓孔大于1mm者，時(shí)間在48h內(nèi)做活髓切斷，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)做根尖誘導(dǎo)或RCT 對(duì)于冠根折：齦下2mm 外傷23個(gè)月后牙根牽引,根折：根尖1/3折斷、根中1/3折斷、近冠1/3折斷 根尖1/3折斷：叩診、松動(dòng)度均正常，X-ray可見(jiàn)根尖部有一折斷線，不會(huì)引起牙松動(dòng)，只需定期觀察牙髓活性，要檢查有無(wú)咬合創(chuàng)傷，禁用患牙2周 根中1/3折斷：叩診明顯，牙齒有松動(dòng)，X-ray可見(jiàn)根中有一折斷線，可

17、酌情行RCT 近冠1/3折斷：牙冠伸長(zhǎng)、松動(dòng)明顯，X-ray見(jiàn)近牙頸部有一折斷線，拔除斷冠保留斷根，酌情行RCT 乳牙脫位：脫位牙再植以1530分鐘為宜，半小時(shí)內(nèi)可復(fù)位則在再植后34周行RCT 乳牙嵌入：自行萌出 （半年） RCT （23周） 拔除 需拍X線片確認(rèn),口腔兒童攝影,必要性：病歷資料 、 市場(chǎng)拓展 、 交流分享 、 法律依據(jù) 輔助工具拉鉤（T型/側(cè)方）的使用：先涂唇油，讓患者稍撅嘴，從口角下前方放入，同時(shí)向側(cè)方和前方牽拉嘴角，注意嘴唇不要拉成啞鈴型，兩側(cè)拉鉤緊貼唇頰，拉鉤柄與頜面平時(shí)，兩側(cè)對(duì)稱，充分牽拉以暴露前牙區(qū)。 拍攝體位要求：椅位調(diào)整為靠背與地面平行，牙椅中高位，拍攝者為屈膝

18、位，助手為屈膝位或坐位，相機(jī)與患兒矢狀向垂直 上下頜面相：上頜拉鉤往上拉，下頜向下 左右側(cè)咬合像一定要拍到6的咬合 近部側(cè)面微笑：側(cè)切牙/尖牙對(duì)焦 頭面部的特寫(xiě)為豎拍：范圍下巴以上整個(gè)面部，患者需站立或端坐，必須保持頭、頸、肩、背的直立，瞳孔連線與地面平行，鼻子位置在照片正中間，暴露兩耳，正面微笑看到左右耳垂 口內(nèi)為橫拍：范圍整個(gè)唇部，以口角連線為水平中線，面部中線為垂直中線，以中切牙對(duì)焦拍攝 側(cè)面照一定要拍到睫毛，拍攝時(shí)應(yīng)摘下患者的鋪巾 拍攝上下頜面相時(shí)反光板要離開(kāi)最后磨牙，不要接觸。正中線位于反光板中央。,兒童樹(shù)脂預(yù)成冠（B-B),樹(shù)脂預(yù)成冠修復(fù)的禁忌癥及相對(duì)禁忌癥： 1：術(shù)區(qū)受血液、齦溝

19、液、唾液、組織液等污染，不能有效隔離者。 2：缺失部分承受過(guò)大咬合力（如牙體大面積缺損）。 3：重度牙列擁擠（如上頜牙嚴(yán)重唇向位、唇移位或反頜牙）牙體外形需較大幅度調(diào)整改建者。 4：咬合關(guān)系紊亂，重度磨損或磨牙癥患者（如下頜重度深覆合，唇面重度磨損無(wú)間隙）。 5：大面積根面缺損修復(fù)。 6：修復(fù)材料過(guò)敏者。,步驟:,牙體預(yù)備：清潔牙面，去凈齲質(zhì)，接觸區(qū)磨除0.51mm，使牙體聚合度為0. 挖匙去凈齲壞及軟化的牙本質(zhì)，慢機(jī)球鉆修整窩洞邊緣。 唇腭面與鄰牙相交線角應(yīng)制備成圓鈍移形狀，點(diǎn)線角圓鈍，頸緣不能有肩臺(tái)和臺(tái)階 牙髓保護(hù)：如果剩余牙本質(zhì)厚度1mm，氫氧化鈣蓋髓，深大窩洞，玻璃離子墊底。 樹(shù)脂預(yù)成

20、冠修復(fù)過(guò)程：修整與試戴透明冠：透明冠的邊緣延伸至齦下1mm，若冠有間隙，保證唇側(cè)頸緣緊密貼合。乳牙多選用A1樹(shù)脂，切端一定要壓實(shí)以免產(chǎn)生氣泡，使樹(shù)脂充滿透明冠的2/3左右。,牙面處理：一般用35%37%的磷酸凝膠。釉質(zhì)酸蝕60s牙本質(zhì)酸蝕1520s，深大窩洞可先酸蝕釉質(zhì)15s再酸蝕牙本質(zhì)15s，避免酸蝕過(guò)度，最后沖洗20s以上，做好鄰牙的防護(hù)，用氣槍吹5s干燥牙面，保持牙面濕潤(rùn)狀態(tài)。 透明冠復(fù)位于患牙，去除頸緣多余樹(shù)脂，每次光照4060s，探針去除預(yù)成冠。 修整外形，調(diào)咬合，拋光，涂布氟化泡沫。 囑咐患者家長(zhǎng)喝橙汁會(huì)變色，四個(gè)月定期復(fù)查?？梢宰尯⒆诱甄R子增加自信心，在治療的過(guò)程中注意讓孩子休息。 如何避免氣泡：預(yù)成冠修整完成后，用探針在預(yù)成冠內(nèi)側(cè)，由內(nèi)向外扎兩個(gè)排氣孔。 如何去除預(yù)成冠： 可在修整時(shí)，在預(yù)成冠