1、細(xì)菌性痢疾Bacillary dysentery,大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 感染科,通過(guò)消化道傳播，終年散發(fā)，夏秋季節(jié)可引起流行, ,1,2,3,概述,主要病變：直腸、乙狀結(jié)腸的炎癥與潰瘍,細(xì)菌性痢疾 是由志賀菌屬（痢疾桿菌）引起的腸道傳染病，又稱(chēng)志賀菌病。,細(xì)菌性痢疾的臨床特點(diǎn), 腹痛、腹瀉、里急后重和粘液膿血便 可伴有發(fā)熱及全身毒血癥癥狀 嚴(yán)重者有感染性休克和/或中毒性腦病 急性期一般數(shù)日即愈，少數(shù)病程遷延,病原學(xué)Etiology,痢疾桿菌 屬于腸桿菌科志賀菌屬,病原學(xué)腸桿菌科,埃希菌屬 大腸埃希菌 志賀菌屬 痢疾桿菌 沙門(mén)菌屬 傷寒桿菌、副傷寒桿菌 其他菌屬 克雷伯菌屬、變形桿菌屬（奇異

2、、普通）、腸桿菌屬（產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌）、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬、摩根菌屬。,依國(guó)際微生物學(xué)的分類(lèi)，按抗原結(jié)構(gòu)和生化反應(yīng)不同，將志賀氏菌菌屬分為4群47個(gè)血清型 抵抗力弱：加熱60-10死亡；直射陽(yáng)光30分鐘死亡；水中（ 37 ）存活20天；室溫存活10天；瓜果、蔬菜上可存活10-20天。 ；對(duì)酸和一般消毒劑敏感； 志賀菌存在于病人和帶菌者的糞便中，數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。溫度越低，志賀菌存活越久,病原學(xué),生物學(xué)性狀,G短小桿菌。有菌毛，無(wú)芽胞，無(wú)鞭毛，無(wú)莢膜。 無(wú)動(dòng)力，兼性厭氧，但最適宜需氧生長(zhǎng)。,志賀氏菌屬分型 菌 名 群 癥狀 抵抗力 我國(guó)流行菌群 痢疾(S.dysenteriae) A 重，

3、產(chǎn)生神 弱 局部地區(qū)流行 經(jīng)毒素 福氏(S.flexneri) B 易轉(zhuǎn)慢性 較強(qiáng) 最多見(jiàn) 鮑氏(S.boydii) C 較少見(jiàn) 宋內(nèi)氏(S.sonnei) D 輕，呈不典 強(qiáng) 多見(jiàn)（歐美國(guó)家最多見(jiàn)） 型發(fā)作,毒素,痢疾志賀菌可產(chǎn)生內(nèi)毒素和外毒素。 內(nèi)毒素是致病的主要原因，侵入上皮細(xì)胞后，可在細(xì)胞內(nèi)繁殖并播散到臨近細(xì)胞，由毒素作用引起細(xì)胞死亡，是引起全身反應(yīng)（發(fā)熱、毒血癥、休克）的重要因素。 外毒素：具細(xì)胞毒性、神經(jīng)毒性、腸毒性作用，引起相應(yīng)的臨床癥狀。,流行病學(xué)Epidemiology,1.傳染源：急、慢性菌痢病人和帶菌者 2.傳播途徑：糞-口途徑 3.易感性：普遍易感、有短暫的免疫力，不同

4、菌群及血清型無(wú)交叉保護(hù)性免疫，易反復(fù)感染 4.流行特征：終年散發(fā)，有明顯的季節(jié)性，夏秋季。年齡分布有兩個(gè)高峰：學(xué)齡前兒童、青壯年,發(fā)病機(jī)制與病理解剖,發(fā)病機(jī)制 痢疾桿菌進(jìn)入人體后是否發(fā)病的決定因素 人體抵抗力 病菌的致病力 病菌數(shù)量,痢疾桿菌進(jìn)入消化道,大部分被胃酸殺死,少量細(xì)菌進(jìn)入腸道,正常菌群的拮抗+腸黏膜分泌型IgA屏障,免疫力低下，細(xì)菌侵入腸黏膜通過(guò)基底膜入固有層繁殖,志賀菌釋放外毒素,黏膜炎癥反應(yīng)+ 小血管循環(huán)障礙,腸黏膜炎癥、壞死和潰瘍,病初的水樣腹瀉和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,腹痛、腹瀉和膿血便,細(xì)菌在人體內(nèi)被吞噬，很少侵入粘膜下層，一般不侵入血流，故極少敗血癥,偶然發(fā)生敗血癥,營(yíng)養(yǎng)狀況極差

5、，尤其老年人或兒童,急性典型菌痢的發(fā)病機(jī)制示意圖,志賀菌屬釋放內(nèi)毒素,發(fā)熱及毒血癥癥狀,機(jī)體對(duì)之敏感,產(chǎn)生強(qiáng)烈過(guò)敏反應(yīng),內(nèi)毒素作用于腎上腺髓質(zhì)及興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，釋放腎上腺素、去甲腎上腺素等,內(nèi)毒素?fù)p傷血管壁引起DIC及血栓形成,全身小血管痙攣導(dǎo)致急性微循環(huán)障礙,加重微循環(huán)障礙,感染性休克和重要臟器衰竭,腦組織病變嚴(yán)重者引起腦水腫甚至腦疝,內(nèi)毒素在發(fā)病機(jī)制中的作用,外毒素 ： 腹痛、腹瀉、粘液膿血便 內(nèi)毒素： 發(fā)熱、毒血癥狀、過(guò)敏反應(yīng)-DIC、中毒性菌痢（休克型、腦型、混合型）,中毒性菌痢發(fā)病機(jī)制：,主要見(jiàn)于兒童（2-7歲）。 內(nèi)毒素的作用。 與某些兒童的特異性體質(zhì)，神經(jīng)發(fā)育不健全有關(guān)。 對(duì)細(xì)

6、菌內(nèi)毒素呈強(qiáng)烈反應(yīng)致急性微循環(huán)障礙甚至DIC。腦組織改變最為顯著。腦水腫、腦疝、昏迷、抽搐及呼衰是死亡的主要原因。,中毒性菌痢發(fā)病機(jī)制,毒血癥,腦病,休 克,病理改變,部位：乙狀結(jié)腸、直腸的炎癥和潰瘍 急性期 彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，粘膜上皮部分損害，形成多數(shù)不規(guī)則的淺表潰瘍。輕癥腸道彌漫性充血水腫，腸腔內(nèi)粘液血性滲出液。 進(jìn)一步發(fā)展成為本病特征性的灰白色纖維偽膜。 偽膜成片脫落，形成大小不等、形狀不一的“地圖狀”潰瘍。,病理改變,慢性期病理改變：腸黏膜水腫，腸壁增厚，常有不同程度的充血，腸潰瘍不斷形成和不斷修復(fù)，潰瘍修復(fù)處粘膜上皮細(xì)胞再生，形成凹陷性疤痕，可見(jiàn)腸息肉。 中毒型菌痢病理改變：

7、全身病變重，腸道局部病變輕。,臨床表現(xiàn),潛伏期一般1-2天（數(shù)小時(shí)-7天）,臨床類(lèi)型,急性菌痢 普通型 輕型 中毒型 休克型 腦型 混合型 慢性菌痢 慢性遷延型 急性發(fā)作型 慢性隱匿型,普通型,1、急起胃寒高熱、全身中毒癥狀 2、腹痛、腹瀉、粘液膿血便 3、里急后重 4、左下腹壓痛 5、自然病程1-2周，多數(shù)自行恢復(fù)，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性,膿血便：結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞廣泛侵襲及壞死 腹痛腹瀉：細(xì)胞毒素作用于腸壁，腸功能 紊亂，腸蠕動(dòng)功能失調(diào)和痙攣。 里急后重：直腸括約肌受刺激。 水樣便：腸毒素與微絨毛結(jié)合使腸道吸收液體的功能紊亂，腸腔中液體不能及時(shí)吸收。,輕型（非典型）： 全身毒血癥狀和腸道癥狀輕，無(wú)里急

8、后重,中毒型 ：,兒童多見(jiàn)，起病急驟，病勢(shì)兇險(xiǎn)，高熱，全身中毒癥狀重，可迅速發(fā)生循環(huán)及呼吸衰竭；故以嚴(yán)重毒血癥、休克和/或中毒性腦病為主要臨床表現(xiàn)，而腸道癥狀輕或缺如。 休克型（周?chē)h(huán)衰竭型）：表現(xiàn)為感染性休克 腦型（呼吸衰竭型）：最嚴(yán)重的類(lèi)型。以嚴(yán)重腦癥狀為主，中樞性呼衰。 混合型：具有以上兩型之表現(xiàn)，病死率很高,慢性菌痢 * 定義：病程反復(fù)發(fā)作或遷延不愈達(dá)2 個(gè)月以上者 * 原因：人體因素：抵抗力下降或未有效 治療 細(xì)菌因素：福氏菌、耐藥菌株 * 分型：急性發(fā)作型：有誘因，發(fā)熱不顯 慢性遷延型：多見(jiàn)。急性發(fā)作后長(zhǎng)期有癥狀，左下腹壓痛，可觸及乙狀結(jié)腸?？芍路αΑ⒇氀?、營(yíng)養(yǎng)不良等 慢性隱匿型

9、：少見(jiàn)。1年內(nèi)有急性菌痢史，癥狀無(wú)，便培養(yǎng)（+），腸鏡（+）,實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）一般檢查 （二）血清學(xué)檢查 （三）病原學(xué)檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）一般檢查： 1.血象：WBC 輕到中度升高，中性粒細(xì)胞為主，慢性有貧血。 2.糞便鏡檢：粘液膿血便。鏡檢WBC超過(guò)15個(gè)/HP,膿細(xì)胞及少量RBC，巨噬細(xì)胞有助于診斷。,實(shí)驗(yàn)室檢查,（二）血清學(xué)檢查：臨床未開(kāi)展,實(shí)驗(yàn)室檢查,（三）病原學(xué)檢查： 1.糞便細(xì)菌培養(yǎng)：確診依據(jù)。送檢標(biāo)本必須新鮮，早期多次送檢可提高培養(yǎng)陽(yáng)性率，同時(shí)做藥物敏感試驗(yàn) 2.特異性核酸檢測(cè)：核酸雜交或聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）,并發(fā)癥及后遺癥,志賀菌敗血癥：兒童多見(jiàn)。福氏志賀菌為主要致病菌

10、。部分皮疹，肝脾大，重者可有溶貧、腎衰及DIC。死亡主要原因：感染性休克和溶血性尿毒癥綜合癥，血培養(yǎng)可確診。 關(guān)節(jié)炎：急性期或恢復(fù)期偶見(jiàn)，滲出性大關(guān)節(jié) 炎，變態(tài)反應(yīng)所致，激素有效。 瑞特（Reiter)綜合癥：青年男性。關(guān)節(jié)炎 、 尿道炎和眼炎 神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥：小兒腦型中毒型菌痢可有耳聾、失語(yǔ)、癱瘓等后遺癥。,診斷,1.流行病學(xué)資料 2.臨床特征：急性、慢性 3.實(shí)驗(yàn)室檢查,鑒別診斷-急性菌痢,急性阿米巴痢疾 其他細(xì)菌性腸道感染：空腸彎曲菌、大腸桿菌 細(xì)菌性食物中毒 急性腸套疊 急性壞死性出血性小腸炎,阿米巴痢疾 細(xì)菌性痢疾 病原流行病學(xué) 阿米巴原蟲(chóng)、散發(fā)性 痢疾桿菌，散發(fā)、可呈流行 潛伏期

11、數(shù)周至數(shù)月 數(shù)小時(shí)至7天 全身癥狀 多不發(fā)熱，毒血癥少見(jiàn) 較重，多有發(fā)熱及毒血癥癥狀 腹痛腹瀉 輕，每天腹瀉數(shù)次 較重，每天腹瀉十余次 里急后重 輕或無(wú)（繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)較明顯） 顯 著 壓痛部位 右下腹為主 左下腹為主 大便眼觀 有糞質(zhì)，伴有粘液、血，呈暗紅 糞質(zhì)少或無(wú)，粘液膿血便， 色果醬樣，有腥臭 鮮紅或洗肉水樣，無(wú)糞臭 大便鏡檢 少數(shù)的白細(xì)胞，大量的紅細(xì)胞 大量成堆膿細(xì)胞，多數(shù)白細(xì)胞及紅細(xì)胞 ，溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體、夏-雷 常見(jiàn)巨噬細(xì)胞 晶體 大便培養(yǎng) 無(wú)志賀菌生長(zhǎng) 可有志賀菌生長(zhǎng) 腸鏡檢查 潰瘍散在，邊緣充血隆起，中央 粘膜彌漫性充血水腫，腸壁增厚，潰瘍 陷，周?chē)t暈。潰瘍間粘膜正常。

12、 表淺,鑒別診斷-中毒性菌痢,乙腦 中毒性休克：金葡菌敗血癥、革蘭氏陰性桿菌敗血癥,鑒別診斷-慢性菌痢,直腸癌與結(jié)腸癌 血吸蟲(chóng)病 慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎,預(yù)后,影響預(yù)后的因素： 1）機(jī)體免疫狀態(tài) 2）臨床病型 3）細(xì)菌分類(lèi) 4）治療是否及時(shí)合理,治療-急性菌痢,1.一般治療： *消化道隔離 *注意飲食 *臥床休息,治療-急性菌痢,2.對(duì)癥治療： 補(bǔ)液：ORS液、靜脈補(bǔ)液 高熱： 激素： 腹痛：,治療-急性菌痢,3.抗菌治療： 喹諾酮類(lèi)：首選。孕婦、兒童不宜應(yīng)用 慶大霉素： 復(fù)方新諾明、痢特靈、四環(huán)素 中藥治療：黃連素,治療-中毒型菌痢,1.抗菌治療：先靜脈給藥后口服 （1）喹諾酮類(lèi) （2）

13、三代頭孢菌素類(lèi)：頭孢哌酮、頭孢他啶等 2.抗休克治療： （1）擴(kuò)充血容量 （2）解除血管痙攣 （3）防治腦病：,治療-慢性菌痢,方針：綜合治療為主，包括整體與局部，內(nèi)因與外因相結(jié)合。 1.一般治療 2.抗菌治療：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng) 3.調(diào)整腸道菌群 4.中醫(yī)中藥治療,預(yù)防,（一）管理傳染源 隔日一次便培養(yǎng)，連續(xù)兩次陰性。 （二）切斷傳播徑預(yù)防和降低發(fā)病率的關(guān)鍵性措施 (三）保護(hù)易感人群： 口服活疫苗-自然無(wú)毒株、有毒或無(wú)毒痢疾桿菌與大腸桿菌雜交的菌株、變異菌株,病 案 Case,男性，35歲，發(fā)熱伴腹痛腹瀉2日入院?；颊卟粷嶏嬍澈蟪霈F(xiàn)腹瀉，排稀水樣便10余次/日，量少，偶見(jiàn)粘液膿血，伴里急后重，偶有

14、陣發(fā)性臍周痛。自覺(jué)乏力，無(wú)手腳麻木，無(wú)胸悶胸痛。 體查：T38.8，P98次/分，R24次/分，Bp120 /80mmHg，神志清楚，輕度脫水貌，心肺無(wú)異常；腹平軟，劍下及臍周輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。 血常規(guī)：Hb 141g/L，WBC 139109/L，N 89%，L10%. 血尿淀粉酶、脂肪酶正常 電解質(zhì)：K+ 3.3mmol/L NA+ CL- 正常,思考幾個(gè)問(wèn)題:,1、最可能的診斷？ 2、如何進(jìn)一步確診？ 3、鑒別診斷？ 4、治療？,最可能的診斷?,急性細(xì)菌性痢疾,診斷依據(jù),青年男性，夏季發(fā)病，有進(jìn)食不潔食物史。 突起發(fā)熱、腹痛腹瀉2日，有輕度脫水。 T38.8，P98次/分，R24

15、次/分, Bp 120/80mmHg，神清，神志清楚，輕度脫水貌，劍下及臍周輕壓痛。 實(shí)驗(yàn)室檢查WBC、N均升高，血鉀低。,如何進(jìn)一步確診？,大便檢查,？,肛拭子或N.S.灌腸,鑒別診斷：,急性阿米巴痢疾 其他細(xì)菌性腸道感染：空腸彎曲菌、大腸桿菌 細(xì)菌性食物中毒 急性腸套疊 急性壞死性出血性小腸炎,病 案 Case,男性，10歲，突起畏寒發(fā)熱、神志改變8小時(shí)入院。病前曾在外就餐。 體查：T40，P120次/分，R30次/分, Bp 60/40mmHg，神志欠清，檢查不合作，壓眶有反應(yīng)， 瞳孔等大，對(duì)光反射存在；鞏膜不黃，結(jié)膜無(wú)充血、水腫， 全身皮膚未見(jiàn)皮疹；頸軟，心肺無(wú)異常；腹平軟， 無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，克布氏征陰性。 血常規(guī)：Hb 120g/L，WBC 24109/L，N 90%，L10%.,治療,1.一