1、,作者 : 楊寶峰,單位 : 哈爾濱醫(yī)科大學,第二十二章,抗心律失常藥,第一節(jié) 心律失常的電生理學基礎,第二節(jié) 抗心律失常藥的基本作用機制和分類,第三節(jié) 常用抗心律失常藥,重點難點,掌握抗心律失常藥物作用機制和藥物分類；臨床上常用藥物作用特點和臨床適應證及應用注意。,熟悉心律失常發(fā)生的機制。,了解心肌細胞的興奮性、自律性、傳導性等電生理特性。,心律失常的電生理學基礎,第一節(jié),心律失常定義,是心肌細胞電活動異常，導致心動節(jié)律和頻率異常。,心律失常（arrhythmias）,藥理學（第9版）,2. 按發(fā)生部位,1. 按心動頻率,緩慢型,快速型,室上性心律失常,室性心律失常,竇性心動過緩,傳導阻滯,

2、房性期前收縮,室性期前收縮,心房纖顫,心房撲動,心室顫動,心律失常分類,陣發(fā)性室上性心動過速,1. 按電生理特性,2. 按動作電位特征,工作肌細胞,自律細胞,心房肌細胞,心室肌細胞,竇房結細胞,希-浦細胞,快反應細胞,慢反應細胞,心房肌細胞,希-浦細胞,心室肌細胞,竇房結細胞,房室結細胞,心律失常（arrhythmias）,心肌細胞的分類,藥理學（第9版）,房室結細胞,一、正常心臟電生理特性,1. 興奮性（excitability）,2. 自律性（automaticity）,3. 傳導性（conductivity）,藥理學（第9版）,心臟不同部位細胞的動作電位特征與心電圖關系,心肌細胞動作電位

3、時程及參與電流,1. 興奮性（excitability）,興奮性指心肌細胞受刺激后產生動作電位的能力。,靜息膜電位 絕對值,閾電位水平,心肌興奮性,1,4,0,2,3,E R P,心肌細胞動作電位有效不應期,藥理學（第9版）,2. 自律性（automaticity）,自律性指部分心肌細胞能夠在沒有外來刺激的條件下，自動地發(fā)生節(jié)律性興奮的特性。,3. 傳導性（conductivity）,傳導性指心肌細胞膜產生的興奮通過細胞間通道傳導到其他心肌細胞，引起整個心臟的興奮和收縮。,慢反應細胞0相除極由ICa決定,ICa,快反應細胞0相除極由INa決定,INa,1,4,0,2,3,動作電位0相除極化速率

4、決定傳導性,0,3,4,1,2,藥理學（第9版）,1. 折返,折返形成的條件：,二、心律失常發(fā)生機制,藥理學（第9版）,2. 自律性升高,正常自律性改變 異常自律性形成,折返形成機制,遲后除極,平臺期延長,早后除極,藥物、低血鉀,遲后除極,鈣超載,胞外高鈣、心肌缺血,早后除極,3. 后除級,某些情況下，心肌細胞在一個動作電位后產生一個提前的去極化，稱為后除極（afterdepolarization），后除極的擴布可誘發(fā)心律失常。,完全復極,完全復極,藥理學（第9版）,三、心律失常發(fā)生的離子靶點學說,心肌細胞膜上存在多種離子通道，產生如INa、ICa、IKr/hERG、IKs、IKur、IK1、

5、IKM3等電流，這些通道蛋白表達和功能的彼此平衡是心臟正常功能的基礎。 一個理想的抗心律失常藥物應對上述靶點有調控作用，能使失衡的通道恢復平衡，并使過度延長或縮短的動作電位趨近正常。,藥理學（第9版）,抗心律失常藥的基本作用機制和分類,第二節(jié),1. 降低自律性,降低動作電位4相斜率,提高動作電位發(fā)生閾值,藥理學（第9版）,一、抗心律失常藥的基本作用機制,縮短APD藥物,完全復極,2. 減少后除極,縮短動作電位時程藥可減少早后除極發(fā)生，鈉通道或鈣通道阻滯藥可減少遲后除極發(fā)生。,完全復極,鈉/鈣通道阻滯藥,藥理學（第9版）,3. 延長有效不應期,（1） 改變傳導性,（2） 延長有效不應期,房室結傳

6、導減慢,折返消除,鈉、鉀通道阻滯藥,K+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,K+,K+,K+,K+,ERP延長,cell,藥理學（第9版）,SVT （supraventricular tachycardia，室上性心動過速）,VT（ventricular tachycardia，室性心動過速）,AT （atrial tachycardia， 房性心動過速）,AF （atrial fibrillation， 心房纖顫）,二、抗心律失常藥的分類,藥理學（第9版）,常用抗心律失常藥,第三節(jié),一、類鈉通道阻滯藥,（一）a 類,奎 尼 ?。╭uinidine）,是從金雞納樹皮中分離出的一種

7、生物堿，為奎寧的右旋體。,藥理作用,降低興奮性和自律性 減慢傳導 延長不應期 抗膽堿作用 阻斷受體,臨床應用,廣譜抗心律失常 室上性心動過速 室性心動過速 心房顫動 心房撲動,金雞納反應（頭痛、 惡心、視力模糊） 胃腸道反應 心臟毒性（房室傳導阻滯、室顫等）,不良反應,藥理學（第9版）,（二）b 類,利 多 卡 因（lidocaine）,是目前治療室性心律失常的首選藥物，利多卡因還具有局麻作用。,藥理作用,降低自律性 縮短APD、相對延長ERP,臨床應用,室性心律失常 急性心?；驈娦能罩卸?不良反應,中樞神經系統(tǒng) 房室傳導阻滯 心率減慢、低血壓,藥理學（第9版）,普 羅 帕 酮（propafe

8、none）,為廣譜抗心律失常藥。抑制Na+內流，具有膜穩(wěn)定作用。,（三）c 類,減慢心房、心室傳導 延長APD和ERP 輕度阻斷受體,藥理作用,臨床應用,室上性心動過速 室性心律失常,不良反應,消化道反應 房室傳導阻滯 加重充血性心衰 引起體位性低血壓,藥理學（第9版）,普 萘 洛 爾（propranolol）,為最早應用于臨床的 受體阻斷藥，可競爭性阻斷 受體、抑制Na+內流。,藥理學（第9版）,藥理作用,降低竇房結、心房及浦肯野纖維的自律性 減慢房室結傳導 抑制兒茶酚胺致后除級,臨床應用,室上性心律失常 控制心房撲動、心房顫動的心率 心肌梗死致心律失常 肥厚型心肌病所致的心律失常,不良反應

9、,竇性心動過緩、房室傳導阻滯 誘發(fā)心力衰竭 誘發(fā)哮喘,二、類 腎上腺素受體阻斷藥,三、類 延長動作電位時程藥,胺 碘 酮（amiodarone）,對心肌細胞膜多種鉀通道有抑制作用，對Na+ 通道及Ca2+ 通道亦有抑制作用。,臨床應用,心房撲動、心房顫動 室上性心動過速 室性心動過速,不良反應,竇性心動過緩、房室傳 導阻滯、Q-T間期延長 肺間質纖維化,藥理作用,延長APD和ERP 降低竇房結和浦肯野自律性 、傳導性 非競爭性拮抗、受體 擴張血管,藥理學（第9版）,四、類 鈣通道阻滯藥,維 拉 帕 米（verapamil）,為罌粟堿衍生物，阻斷心肌L-型鈣通道，作用呈頻率依賴性。對IKr亦有抑制作用。,藥理作用,降低竇房結自律性 減慢竇房結、房室結傳導 延長竇房結、房室結ERP,臨床應用,室上性心動過速 房室結折返心律失常,不良反應,胃腸道反應 靜注引起血壓降低 暫時竇性停搏,藥理學（第9版）,五、其他類,藥理學（第9版）,腺苷：無內源性嘌呤核苷酸，作用于G蛋白偶聯的腺苷受體。,用藥原則, 先單獨用藥，然后聯合用藥。 以最小劑量取得滿意的臨床效果。 先降低危險性，再緩解癥狀。 充分注意藥物副作用。,抗心律失常藥,抗心律失常,致心律失常,引起心律失常,加重心律失常