1、乳山市農村社區(qū)高血壓綜合防治模式的建立 與應用示范研究實施方案（討論稿）為深化我市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，進一步做好全市基本公共衛(wèi)生服務工作，根據衛(wèi)生部、財政部、國家人口和計劃生育委員會關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見（衛(wèi)婦社發(fā)200970號）、省衛(wèi)生廳下發(fā)“關于印發(fā)山東省基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案的通知”（魯衛(wèi)婦社發(fā)（2009）23號，市衛(wèi)生局決定在全市農村開展建立居民健康檔案、健康教育及高血壓管理等工作，通過采取健康促進等綜合干預手段，提高農村人群高血壓危險因素知曉率、健康行為形成率及病人管理率、治療率和控制率，以高血壓的綜合防治為切入點，逐步降低人群心腦血管疾病危險因素水平，探索農村

2、人群慢性病綜合防治模式。一、目的（一）開展農村高血壓規(guī)范化防治工作，規(guī)范疾病控制機構、綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的高血壓預防、診療等服務；（二）開展以“合理膳食”、“維持健康體重”和“控制血壓”為核心內容的人群干預，探索高血壓危險因素干預模式；（三）加強農村高血壓的三級預防工作，提高人群健康意識，改變不良的生活方式，促進早診早治，提高病人的系統(tǒng)管理水平，控制并發(fā)癥的發(fā)生；（四）利用山東省慢病社區(qū)綜合防治信息管理系統(tǒng)，建立居民電子健康檔案，開展高血壓高危人群篩查，加強對高危人群的指導與分級管理。 二、診斷、分級與分層（一）高血壓定義未服抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmhg和/或舒張壓90mmhg，按

3、血壓水平將高血壓分為1、2、3級。（二）診斷于非同日進行三次血壓測量，收縮壓140mmhg和/或舒張壓90mmhg，可診斷為高血壓。（測量血壓方法詳見附件一）。（三）分級（見表1）表1 高血壓的分級類別收縮壓（mmhg）舒張壓（mmhg）1級高血壓（“輕度”高血壓（“中度”）1601791001093級高血壓（“重度”）180110注：如患者收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應按兩者中較高的級別分級。（四）分層根據高血壓患者的血壓分級，結合危險因素、靶器官損害以及并存的臨床情況等影響預后的因素（表2）確定危險分層。表2 簡化危險分層項目內容危險因素靶器官損害臨床疾患年齡55

4、歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管病家族史肥胖缺乏體力活動左心室肥厚頸動脈內膜增厚，斑塊腎功能受損腦血管病心臟病腎臟病周圍血管病視網膜病變糖尿病按危險因素、靶器官損傷及并存臨床情況的合并作用，將危險量化為低危、中危、高危三層（表3）。表3 高血壓危險分層其他危險因素、靶器官損害和疾病史血壓（mmhg）1級sbp140159或dbp90992級sbp160179或dbp1001093級sbp180或 dbp110：無其他危險因素：12個危險因素： 3個危險因素 靶器官損害并存臨床疾患低危中危高危中危中危高危高危高危高危低危層：1級高血壓，且無其他危險因素。中危層：2級高血壓；1級高血壓并伴12個危險因素。

5、高危層：3級高血壓；高血壓1或2級伴3個危險因素；高血壓（任何級別）伴任何一項靶器官損害（左心室肥厚、頸動脈內膜增厚、腎功能受損）；高血壓（任何級別）并存任何一項臨床疾患（腦血管病、心臟病、腎臟病、周圍血管病、糖尿病）。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上醫(yī)師通過對患者進行臨床評價，根據掌握的臨床評價資料確定高血壓患者的危險層別。三、患者及高危人群的發(fā)現(xiàn)與登記（一）發(fā)現(xiàn)渠道1基線調查利用建立農村居民健康檔案時機，在全市范圍內對30周歲以上農業(yè)人口人群進行全面的調查，以發(fā)現(xiàn)高血壓患者，并建立相應健康檔案。2.機會性篩查：（1）就醫(yī)：醫(yī)生在診療過程中，通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者；（2）農村血壓測量點：如在藥店、醫(yī)

6、院、農村居委會等場所設置血壓測量點，提供環(huán)境支持，增加檢出的機會。3.重點人群篩查：1.35歲以上患者首診測量血壓：各醫(yī)療機構（包括農村）門診對首次就診的35歲以上患者測量血壓，以早期發(fā)現(xiàn)高血壓高危人群。2農村人群建立健康檔案：通過建立人群健康檔案時的血壓測量和詢問，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。（二）高危人群的確定標準具有以下1項及以上的危險因素，即可視為高危人群：1.收縮壓介于130-139mmhg之間和/或舒張壓介于85-89mmhg之間；2.超重或肥胖（bmi24kg/m2）；3.高血壓家族史（一、二級親屬）4.長期過量飲酒（每日飲白酒100ml，且每周飲酒在4次以上）；（三）登記1.對象對確診的高

7、血壓患者，應及時建立農村高血壓患者管理卡（附件二）。2.內容（1）基本信息：姓名、性別、年齡、婚姻等一般人口學特征；聯(lián)系方式和主要醫(yī)療費用支付方式等；（2）病史：現(xiàn)病史、家族史、既往史、用藥情況、生活行為（飲食、運動、吸煙、飲酒等）等：（3）體檢：測量身高、體重、腰圍、臀圍；心血管系統(tǒng)檢查；肺部檢查；腹部檢查；神經系統(tǒng)檢查等；（4）輔助檢查：血脂、空腹血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、超生心動圖、眼底檢查、肝功能、腎功能等（也可從患者最近病史記錄中摘錄信息）；（5）診斷和治療情況：診斷和高血壓分級，飲食、運動、藥物處方和隨訪管理計劃。3.對于高血壓高危人群應及時填寫“高血壓高危人群登記表”（附件三

8、）。四、隨訪管理（一）隨訪對于高血壓患者應每3個月進行一次隨訪管理。（二）轉歸鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院應及時掌握由于死亡、遷出、拒絕等原因導致終止管理的對象，在乳山市農村高血壓患者管理卡中注明，分類存放檔案資料并統(tǒng)計匯總。（三）檔案管理對鄉(xiāng)村發(fā)現(xiàn)的高血壓患者建立乳山市農村高血壓患者管理卡（附件二）（首頁），隨訪填寫乳山市農村高血壓患者隨訪記錄（附件二）。管理卡的編號同居民健康檔案信息卡號。重點管理對象的管理卡均由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院保存。（四）隨訪管理1、隨訪內容檢測血壓；了解患者自覺癥狀和藥物、非藥物治療執(zhí)行情況；健康教育；開具健康處方；測量bmi；建議患者每年檢測一次血尿常規(guī)、空腹血糖、血脂（總膽固醇）；

9、督促患者規(guī)范服藥。2、隨訪頻度不同級別管理對象在隨訪時應當定期進行的相關化驗和檢查項目，請參見表4。表4 高血壓患者分級管理的隨訪內容和頻度表項目 高血壓人群測量血壓每3個月至少一次了解患者自覺癥狀做測量體重（bmi）每3個月一次非藥物治療做 藥物治療1級（高危）及2級以上馬上治療，1級（中、低危）3月后血壓140和/或90mmhg時開始測量血脂每年一次測量空腹血糖每年一次檢測血常規(guī)每年一次心電圖檢查每年一次腎功能檢查每年一次眼底檢查每年一次超聲心動圖檢查每年一次五、雙向轉診（一）原則1確?；颊叩陌踩陀行е委?；2盡量減輕患者的經濟負擔；3最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢及二者的協(xié)同

10、作用。（二）轉出：指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉向綜合醫(yī)院。（1）初診高血壓轉出條件：合并嚴重的臨床情況或靶器官的損害；患者年輕且血壓水平達3級；懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；妊娠和哺乳期婦女；可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者；因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查；（2）隨診高血壓轉出條件：按治療方案用藥23個月，血壓不達標者；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；血壓波動較大，臨床處理困難者；隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴重臨床疾患；患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應；高血壓伴發(fā)多重危險因素或靶器官損害而處理困難者。（三）轉回：指綜合醫(yī)院轉向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。綜合醫(yī)院應判斷同時符合下列情況的患者，轉回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

11、生院，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對患者進行長期隨訪和管理。診斷明確;治療方案確定;血壓和伴隨的臨床情況已經控制穩(wěn)定。六、治療（一）治療原則1.終身性。應當對患者進行終身治療，并隨病程進展不但調整治療方案。2.個體化。治療方案的制訂應考慮患者的臨床情況、危險程度、日常工作和生活條件，制訂個體化治療方案，防止和減低高血壓相關疾病的發(fā)生，提高患者的生活質量。（特殊人群治療見附件六）3.綜合性。綜合治療措施包括飲食控制、運動、控制體重、戒煙等非藥物治療和藥物治療。所有患者都應以非藥物治療為基礎治療。（高血壓的藥物治療見附件七）（二）非藥物治療1.合理膳食：每日每人鈉鹽攝入量不超過6克，減少飽和脂肪的攝入，多吃新

12、鮮水果蔬菜，限至酒精的攝入量，避免高度和烈性酒，注意膳食熱量平衡，碳水化合物提供能量比為5565，脂肪和油料2030，蛋白質不應超過需求量，占1520；2.適量運動：根據患者和高危個體身體情況，選擇適宜的運動形式和運動量，循序漸進；3.控制體重：通過合理飲食和體育鍛煉，控制體重增長或降低體重510，最好能控制bmi在18.523.9kg/m2的正常范圍內；4.戒煙：提供戒煙方法和技能，幫助患者和高危個體樹立戒煙的信心；5.緩解精神壓力：鼓勵參加各種活動來進行自我調節(jié)和放松心情。七、康復護理指導1對象發(fā)生心腦血管意外等高血壓并發(fā)癥造成功能障礙的患者。2內容（1）指導患者轉診，控制并發(fā)癥；（2）針

13、對不同患者的病情特點開展護理指導；（3）指導患者進行理療或運動康復；（4）適時建立家庭病床，指導患者家屬掌握腦卒中后的肢體康復和護理基本技能。八、政策與組織機構保障（一）組織機構建設1市衛(wèi)生局成立高血壓防治領導小組。負責審議高血壓綜合防治規(guī)劃和年度計劃，落實防治經費，制訂和公布有關政策，明確各單位的職責，保證各單位的參與和支持。市衛(wèi)生局成立由預防、臨床、健康教育等多種學科的專家、技術骨干組成的高血壓防治專家組。負責高血壓綜合防治規(guī)劃和年度計劃的制定及業(yè)務咨詢、技術培訓、監(jiān)督評價等。2各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院等成立高血壓防治技術小組，負責干預活動的組織、傳播平臺的設立、干預活動的執(zhí)行等，同時設立專人

14、負責轄區(qū)內高血壓綜合防治工作，確保防治隊伍的穩(wěn)定。（二）政策開發(fā)1新型合作醫(yī)療制度配套政策，將農村高血壓納入新農合的補償范圍。2醫(yī)療機構35歲以上首診病人測血壓制度。3無煙醫(yī)院創(chuàng)建活動。（三）慢病防治專業(yè)隊伍建設1成立專業(yè)化的慢病綜合防治隊伍。以三級醫(yī)療預防保健網和農村衛(wèi)生服務體系為依托，針對基層醫(yī)生進行農村慢病防治技術系統(tǒng)培訓，內容包括全科醫(yī)療、農村康復、高血壓等心腦血管疾病防治、健康促進理論、膳食指導等。2建立慢病干預專業(yè)隊伍，負責干預傳播技能的培訓、病人管理技術的指導、健康大課堂的授課等，逐步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務能力和干預技術水平。（四）職責分工1市衛(wèi)生局負責高血壓防治具體實施方案的制定以

15、及組織實施，同時對鎮(zhèn)、村項目執(zhí)行情況定期進行監(jiān)督、指導；制定年度工作計劃,并將工作開展情況列入市衛(wèi)生局對相關執(zhí)行機構（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等）年度考核內容之一。2市疾病預防控制中心：（1）負責本市的高血壓管理技術指導,根據市衛(wèi)生局安排，制定本市年度工作計劃和組織實施，并進行質量控制、督導和評估; （2）對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和相關醫(yī)療衛(wèi)生機構進行業(yè)務指導和培訓，為農村提供適宜的防治方法和技術；3市級綜合醫(yī)院（1）接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉來的急癥或重癥患者的診斷和救治，并將已確診并病情平穩(wěn)的患者轉回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，進行規(guī)范化的管理；（2）承擔公共衛(wèi)生職責，如進行慢病報告、死因報告等；（3）參與對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術指導和培訓；（

16、4）參與疾控機構組織的督導、質控和效果評價。4鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（1）高血壓管理卡的建立（2）患者隨訪管理和干預；（3）管理卡及隨訪卡的錄入；（4）開展高危人群早發(fā)現(xiàn)、管理和干預；（5）開展農村健康教育和危險因素干預；（6）承擔公共衛(wèi)生職責，進行慢病報告、死因報告等。（7）對村（中心）衛(wèi)生室高血壓執(zhí)行情況定期進行監(jiān)督、指導；（7）負責鄉(xiāng)村醫(yī)生的慢病防治知識教育培訓的組織管理工作。5村級衛(wèi)生室（1）負責本村內健康教育宣傳工作，包括宣傳欄的定期更換，宣傳材料的發(fā)放；健康教育大課堂等各種活動的場地安排、人員的組織等工作；（2）鄉(xiāng)村衛(wèi)生室負責本村的健康教育咨詢工作，患病/高危人群的管理工作；（3）負責患病/高

17、危個體的隨訪管理。九、質量控制（一）資料登記市衛(wèi)生局/疾控中心對高危人群隨訪登記表、高血壓患者隨訪管理卡的填寫情況進行復核，檢查資料的完整性和合理性；抽取5的資料進行現(xiàn)場復核，檢查資料的準確性。（二）隨訪對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師進行業(yè)務培訓，掌握高血壓預防控制的專業(yè)技術；制訂高血壓隨訪的操作規(guī)范和工作流程，并對執(zhí)行情況進行定期檢查。（三）錄入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要抽取5的錄入資料進行二遍錄入，符合率低于95的要求重新錄入。十、考核評估市衛(wèi)生局每年對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行兩次督導，考核評估按照下列指標要求進行，指標按統(tǒng)計年度時間進行統(tǒng)計。指標和方法：1建卡率：指實際建卡的高血壓患者數(shù)占應建卡的高血壓患者總數(shù)的百分比。注：

18、應建卡的高血壓患者指通過健康檔案、首診測壓、門診就診等途徑發(fā)現(xiàn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有高血壓患者。計算公式：建卡率=實際建卡的高血壓患者數(shù)/應建卡的高血壓患者總數(shù)100%2管理率指納入管理的高血壓患者人數(shù)占建卡的高血壓患者總人數(shù)的百分比。注：納入管理的高血壓患者指每年至少有一次隨訪記錄的患者。計算公式：管理率=管理人數(shù)/建卡高血壓患者總人數(shù)100%3規(guī)范管理率指在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診并接受規(guī)范管理的高血壓患者數(shù)（定期隨訪）占在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建卡的高血壓患者的百分比。計算公式：規(guī)范管理率=在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診并接受規(guī)范管理人數(shù)/在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建卡的高血壓患者人數(shù)100%4控制率指血壓控制效果評定等級為“優(yōu)良”和“尚可

19、”的高血壓患者數(shù)占在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受規(guī)范管理的高血壓患者人數(shù)的比例。計算公式：控制率=（血壓控制優(yōu)良人數(shù)+血壓控制尚可人數(shù)）/在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受規(guī)范管理人數(shù)100%。5高血壓知識知曉率指了解高血壓防治基本知識的高血壓患者人數(shù)占干預鄉(xiāng)村高血壓患者總人數(shù)的百分比。計算公式：高血壓知識知曉率=了解高血壓防治基本知識的高血壓患者人數(shù)/干預鄉(xiāng)村高血壓患者總人數(shù)100%。調查方法：根據省疾控中心設計的調查表，統(tǒng)一規(guī)定高血壓患者抽樣調查方案。由市衛(wèi)生局/市疾控中心負責對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓患者統(tǒng)一進行調查。十一、數(shù)據管理各鄉(xiāng)鎮(zhèn)均采用統(tǒng)一的慢病信息管理系統(tǒng)進行慢病病人管理卡的建立及隨訪數(shù)據的錄入、統(tǒng)計，衛(wèi)生行政部門及

20、疾病控制機構可通過網絡管理平臺定期進行數(shù)據的瀏覽、查詢和統(tǒng)計，了解工作進度。附件一：血壓測量方法附件二：山東省農村高血壓患者管理卡、隨訪卡附件三：高血壓高危人群登記表附件四：高血壓患者健康教育內容附件五：高血壓患者健康處方附件六：特殊人群的處理附件七：高血壓的藥物治療附件一血壓測量方法測量血壓是高血壓診斷及評價其嚴重程度的主要手段。臨床上通常采用間接方法在上臂肱動脈部位測得血壓值。如果在其它部位測量血壓，需要加以注明。血壓的特點是有明顯波動性，需要于非同日的多次反復測量才能判斷血壓升高是否為持續(xù)性。目前使用三種方法評價血壓水平。一、診所偶測血壓診所偶測血壓是目前臨床診斷高血壓和分級的標準方法，

21、由醫(yī)護人員在標準條件下按統(tǒng)一的規(guī)范進行測量。具體的要求如下：1被測量者至少安靜休息5分鐘，在測量前30分鐘內禁止吸煙和飲咖啡，排空膀胱;2被測量者取坐位，最好坐靠背椅；裸露右上臂，肘部置于與心臟同一水平。若疑有外周血管病，首次就診時應測雙臂血壓。特殊情況下測量血壓時可以取臥位或站立位；老人、糖尿病人及常出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應測立位血壓。立位血壓測量應在臥位改為站立位2分鐘后。不論被測者體位如何，血壓計應放在心臟水平;3使用大小合適的袖帶，袖帶內氣囊至少應包裹80%上臂，大多數(shù)人的臂圍2535cm，宜使用寬1315cm、長3035cm規(guī)格的氣囊袖帶，肥胖者或臂圍大者應使用大規(guī)格袖帶，兒童用較

22、小袖帶;4將袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應在肘彎上2.5cm。將聽診器的探頭置于肘窩肱動脈處;5最好選擇符合計量標準的水銀柱式血壓計進行測量。若使用機械式血壓表或符合國際標準（bhs和aami）的電子血壓計，需與水銀柱式血壓計同時測值校正;6測量時快速充氣，氣囊內壓力應達到橈動脈搏動消失并再升高30mmhg（4.0kpa），然后以恒定速率（26mmhg/秒）緩慢放氣。心率較慢時放氣速率也較慢。獲取舒張壓讀數(shù)后快速放氣至零;7在放氣過程中仔細聽取柯氏音，觀察柯氏音第時相與第時相水銀柱凸面的垂直高度。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第時相（消失音）。兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、主動脈

23、瓣關閉不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第時相（變音）定為舒張壓;8血壓單位用毫米汞柱（mmhg）。毫米汞柱與千帕斯卡（kpa）的換算關系，1mmhg=0.133kpa;9應相隔2分鐘重復測量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果2次測量的收縮壓或舒張壓讀數(shù)相差5mmhg，則相隔2分鐘后再次測量，然后取3次讀數(shù)的平均值。二、自我測量血壓自我測量血壓是受測者在家中或其它環(huán)境里給自己測量血壓，簡稱自測血壓。自測血壓可以提供日常生活狀態(tài)下有價值的血壓信息，在提示單純性診所高血壓（即病人見到醫(yī)護人員因緊張而引起的高血壓或稱白大衣性高血壓）、評價降壓效應、改善治療依從性以及增強診治的主動參與性方面具有獨特優(yōu)點。自測

24、血壓在評價血壓水平和指導降壓治療上已成為診所偶測血壓的重要補充。自測血壓的具體方法與診所偶測血壓基本上相同。可以采用水銀柱血壓計，但必須培訓柯氏音聽診法。一般推薦使用符合國際標準（bhs和aami）的上臂式全自動或半自動電子血壓計，不推薦使用手腕式和指套式電子血壓計。自測血壓時，也以2次讀數(shù)的平均值記錄，同時記錄測量日期、時間、地點和活動情況。一般而言，自測血壓值低于診所血壓值。三、動態(tài)血壓監(jiān)測動態(tài)血壓監(jiān)測應使用符合國際標準（bhs和aami）的監(jiān)測儀。受測者處在日常生活狀態(tài)下。測壓間隔時間為1530分鐘，白晝與夜間的測壓間隔時間盡量相同。一般監(jiān)測24小時。如果僅作診斷評價，可以只監(jiān)測白晝血壓

25、。動態(tài)血壓監(jiān)測提供24小時中、白晝與夜間各時間段血壓的平均值和離散度，能較敏感地、客觀地反映實際的血壓水平，能觀察到血壓變異性和血壓晝夜變化的節(jié)律性，估計靶器官損害以及預后比診所偶測血壓更為準確。因此，動態(tài)血壓監(jiān)測具有潛在的應用前景。自測血壓和動態(tài)血壓監(jiān)測不能取代常規(guī)測量方法，只宜作為后者的補充。所用的血壓計應定期按標準化方案檢測其性能及準確性。附件二 乳山市高血壓患者管理卡（首頁）管理卡編號_ 個人檔案編號_ _ 姓名_ 性 別_ 婚姻_ 職業(yè)_ _ 出生日期_年_月_日聯(lián)系電話_ 管理組別_ 重點組 好轉組 穩(wěn)定組 病例來源(單選)：健康檔案 首診測壓 人群調查/體檢 社區(qū)門診 現(xiàn)住址_

26、建檔機構_ 建檔醫(yī)生_ 建卡日期_年_月_日。家族史(多選)：高血壓 冠心病 腦卒中 糖尿病 以上都無 不詳 拒答目前癥狀(多選)： 頭暈頭痛 惡心嘔吐 眼花耳鳴 呼吸困難 心悸胸悶 鼻衄出血不止 四肢發(fā)麻 下肢水腫 其他_高血壓并發(fā)癥情況： 腦血管疾病(多選)： 缺血性卒中 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作（tia）心臟疾病(多選)： 心肌梗死 心絞痛 充血性心力衰竭腎臟疾病(多選)： 高血壓腎病 腎功能衰竭 眼部疾病(多選)： 視網膜出血或滲出 視乳頭水腫 近期藥物治療情況： 用藥名稱1_ 使用方法_用藥名稱2_ 使用方法_用藥名稱3_ 使用方法_生活習慣：吸煙_支/天； 飲酒_次/周，_兩（酒精

27、）/次； 運動：_次/周，_分鐘/次生活自理能力(單選)： 完全自理 部分自理 完全不能自理體檢結果：身高_cm；體重_kg bmi _ _kg/m2 腰圍_cm血壓_/_mmhg （服藥 未服藥）空腹血糖_mmol/l 高密度脂蛋白_mmol/l 低密度脂蛋白_mmol/l 甘油三脂_mmol/l 總膽固醇_mmol/l 心電圖檢查_ 終止管理日期：年 月 日終止理由：_ 死亡 遷出 失訪_(注明原因) 拒絕高血壓患者隨訪表姓名： 編號-隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 癥狀

28、1無癥狀2頭痛頭暈 3惡心嘔吐4眼花耳鳴 5呼吸困難6心悸胸悶 7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻 9下肢水腫/其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmhg）體重（kg) 體質指數(shù)心率 其 他生活方式指導日吸煙量（支） 日飲酒量（兩） 運 動 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次攝鹽情況（克/天） 心理調整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間

29、斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反應1無 2有 1無 2有 1無 2有 1無 2有 此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥 用藥情況藥物名稱1用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱3 用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他藥物用法每日 次每

30、次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg轉診原 因機構及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的綜合評估后填寫居民健康檔案的健康體檢表。2體征：體質指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調整到的目標。3生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“支”。日飲酒量：斜線前填寫

31、目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量，根據患者的飲食情況計算出每天的攝鹽量“克天”，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽量。心理調整：根據醫(yī)生印象選擇對應的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。4輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機構進行的輔助檢查結果。5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間

32、斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。7此次隨訪分類：根據此次隨訪時的分類結果，由責任醫(yī)生在4種分類結果中選擇一項在“”中填上相應的數(shù)字。“控制滿意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。8用藥情況：根據患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即

33、將服用的降壓藥物名稱，寫明用法。9轉診：如果轉診要寫明轉診的醫(yī)療機構及科室類別，如市人民醫(yī)院心內科，并在原因一欄寫明轉診原因。10隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。附件三 高血壓高危人群登記表序號姓名性別年齡（歲）家庭住址街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）路號室電話郵編高危因素健康教育時間（月）附件四健康教育內容高血壓患者的健康教育主要是指針對高血壓患者個體存在的危險因素，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師指導患者采取相應的非藥物干預措施，包括改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習慣，達到控制高血壓以及減少其他心腦血管疾病的發(fā)病危險。（1）高血壓患者合理膳食健康教育減少鈉鹽：世界衛(wèi)生組織建議每人每日食鹽量

34、不超過6克。通俗地講就是一斤鹽一個人可食用3個月左右。限鹽首先要減少烹調用鹽及含鹽高的調料，少食各種咸菜及鹽腌食品。減少膳食脂肪,補充適量優(yōu)質蛋白質：建議改善動物性食物結構，減少含脂肪高的豬肉，增加含蛋白質較高而脂肪較少的禽類及魚類?？傊究偀崃康?0%,飽和脂肪20支/日限制煙量或戒煙4.2主動吸煙20支/日戒煙4.3有被動吸煙情況避免被動吸煙飲酒狀況5.1飲酒過多減少或不要飲酒膳食情況6.1飲食口味偏咸限鈉鹽（60歲，大量隨機化臨床試驗均反映老年人高血壓治療是有益的，各年齡段（80歲）高血壓病人均可使用利尿劑、鈣拮抗劑、-阻滯劑、acei等抗高血壓藥物的治療。同時患腦血管病或心臟病發(fā)生過腦

35、卒中或tia（一過性腦缺血）的病人，腦血管事件復發(fā)率為每年4%，發(fā)生冠心事件的危險也高,與血壓水平有直接關系，如中度降壓，則危險亦有相當?shù)慕档?。因此，曾發(fā)生過腦卒中的高血壓患者應接受認真的降壓治療，該類病人接受降壓治療，腦卒中危險的減少與未發(fā)生過腦卒中者近似。因該類病人按危險分層，屬很高危組，故治療的絕對裨益更大。發(fā)生過心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛的病人發(fā)生冠心病猝死或非致命心肌梗死的危險高達每年5%以上，它們均與血壓有直接關系。-阻滯劑、鈣拮抗劑等許多較常用的降壓藥都曾廣泛應用于各種不同情況的冠心病人。二、高血壓合并心力衰竭長期的高血壓使左室負荷過重，左室肥厚，導致左室衰竭，這在合并有冠心病的患者更易發(fā)生。左室衰竭后肺循環(huán)的高壓使右室負荷亦加重，終于使全心衰竭。在早期，左室收縮功能尚好，但由于心室肥厚或合并的冠心病，使左室舒張功能減退，即舒張期左心衰。此期間左室ef（射血分數(shù)）值尚好，超聲心動圖可見e/a比值降低，心電圖可見左室肥厚，病人可無明顯的癥狀。治療措施應積