1、經鼻蝶入路切除垂體瘤圍手術期護理,武進醫(yī)院神經外科 楊明珠,一.概述,垂體腺瘤是常見的良性腫瘤，人群發(fā)生率一般為1/10萬，有的報告高達7/10萬。在顱內腫瘤中僅低于腦膠質細胞瘤和腦膜瘤，約占10%。 垂體腺瘤好發(fā)年齡為青壯年，對病人生長、發(fā)育、勞動能力、生育能力有嚴重損害，并造成一系列社會心理影響。,垂體腺瘤的危害性,1.垂體激素過量分泌引起一系列的代謝紊亂和臟器損害； 2.腫瘤壓迫使其他垂體激素低下，引起相應靶腺的功能低下； 3.壓迫蝶鞍區(qū)結構，如視交叉、視神經、海綿竇、腦底動脈、下丘腦、第三腦室，甚至累及額葉、顳葉、腦干等，導致相應功能的嚴重障礙。,垂體腺的解剖,腦垂體位于蝶鞍內，呈卵圓

2、形，約1.2*1.0*0.5cm大小，平均重量為750mg（男350700mg，女450900mg）。女性妊娠時呈現(xiàn)生理性肥大。垂體具有復雜而重要的內分泌功能，分為腺垂體（前葉）和神經垂體（后葉）。,垂體腺瘤的分類一.按形態(tài)分,1.微腺瘤（直徑小于1.0cm） 2.大腺瘤（直徑大于1.0cm） 3.巨大腺瘤（直徑大于3.0cm）,二.按垂體腺細胞的染色分,1.嗜酸性細胞瘤（約占35%） 2.嗜堿性細胞瘤（約占15%） 3. 嫌色性細胞瘤（約占50%） 4.混合性細胞瘤,三.把形態(tài)和功能相結合的分類,1.泌乳素細胞腺瘤（約占4060%） 2.生長激素細胞腺瘤（約占2030%） 3.促腎上腺皮質激

3、素細胞腺瘤（約占515%） 4.促甲狀腺素細胞腺瘤（不足1%） 5.促性腺激素腺瘤（很罕見） 6.多分泌功能細胞腺瘤 7.無內分泌功能細胞腺瘤（約占2035%） 8.惡性垂體腺瘤（很罕見）,垂體腺瘤的臨床表現(xiàn)一.功能性垂體腺瘤的臨床表現(xiàn),1.泌乳素腺瘤：主要以泌乳素增高雌激素減少所致女性閉經-溢乳不育，男性陽痿，性功能減退。 2.生長激素細胞腺瘤：由于生長激素持續(xù)分泌過多，早期數(shù)毫米微腺瘤可致代謝紊亂，引起骨骼、軟組織和內臟過度生長等一系列變化，病程緩慢，進行性發(fā)展，在青春期前，骨骺尚未融合者，表現(xiàn)為巨人癥，成年人骨骺融合者，則表現(xiàn)為肢端肥大癥。 3.促腎上腺皮質激素細胞腺瘤：由于垂體腺瘤持續(xù)

4、分泌過多ACTH，引起腎上腺皮質增生促使皮質醇分泌過多，即皮質醇增多癥，導致一系列物質代謝紊亂和病理變化，并出現(xiàn)許多臨床癥狀和體征。,續(xù),4.甲狀腺刺激素細胞瘤：罕見。由于TSH分泌過多， T3，T4增高，臨床表現(xiàn)甲亢癥狀。另有繼發(fā)于甲低（如甲狀腺炎，同位素治療后）負反饋引起TSH腺瘤。腺瘤使蝶鞍擴大，鞍上發(fā)展，出現(xiàn)視功能障礙。 5.促性腺激素細胞腺瘤：罕見。由于促卵泡激素（FSH）促黃體激素（LH）分泌過多，早期可無癥狀，晚期有性功能減低，閉經，不育，陽痿，睪丸萎縮，精子數(shù)目減少。腫瘤長大可出現(xiàn)視功能障礙。 6.無分泌功能腺瘤：多見于中年男性和絕經后女性，以往稱垂體嫌色細胞腺瘤，缺乏血漿激素

5、水平而臨床癥狀不顯著。,二.頭痛,早期約2/3病人有頭痛，主要位于眶后，前額和雙顳部，程度輕，間歇性發(fā)作，多系腫瘤直接刺激或鞍內壓增高，引起垂體硬膜囊及鞍膈受壓所致。當腫瘤突破鞍膈，鞍內壓降低，疼痛則可減輕或消失。晚期頭痛可因腫瘤向鞍旁發(fā)展侵及顱底硬膜及血管和壓迫三叉神經而引起。少數(shù)巨大腺瘤鞍上發(fā)展突入第三腦室，造成室間孔或導水管梗阻，出現(xiàn)顱內壓增高時頭痛較劇。,三.視力視野障礙,在垂體腺瘤尚未壓迫視神經交叉前，多無視力 視野障礙，僅個別微腺瘤病例可出現(xiàn)視力減退，雙顳側視野缺損，隨著腫瘤長大，約6080%病例可因壓迫視通路不同部位，而致不同視功能障礙，典型者多為雙顳側偏盲。,四.其他神經和腦損

6、傷,如腫瘤向后上發(fā)展壓迫垂體柄和下丘腦可出現(xiàn)尿崩癥和下丘腦功能障礙，累及第三腦室、室間孔、導水管，可致顱內壓增高。 向前方伸展至額葉，可引起精神癥狀、癲癇、嗅覺障礙。 向側方侵入海綿竇，可發(fā)生3、4、5、6顱神經麻痹，突向中顱窩可引起顳葉癲癇。 向后長入腳間池、斜坡壓迫腦干，可出現(xiàn)交叉性麻痹，昏迷等。 向下突入蝶竇，鼻腔和鼻咽部，可出現(xiàn)腦脊液漏，并發(fā)顱內感染。,輔助檢查一.內分泌檢查,由于現(xiàn)代內分泌學的發(fā)展，應用內分泌放射免疫超微測量法，可以直接測定垂體和下丘腦多種內分泌激素，以及垂體功能試驗，有助于了解垂體及靶腺功能亢進、正?；虿蛔愕惹闆r，對垂體瘤的早期診斷，治療前后的變化，療效評價，隨診觀

7、察和預后判斷均有重要意義。垂體激素的分泌呈脈沖性釋放，有晝夜節(jié)律變化，受機體內外環(huán)境的影響，因此單次基礎值不可靠，應多次，多時間點，并做有關垂體功能試驗較可靠。,續(xù)：目前常用的檢查,1.泌乳素 2.生長激素 3.促腎上腺皮質激素 4.甲狀腺刺激素 5.促性腺激素 6.黑色素刺激素 7.靶腺細胞分泌功能,二.放射學檢查,1.顱骨X線平片 2.蝶鞍多軌跡斷層像 3.氣腦造影 4.碘水腦池造影 5.蝶鞍區(qū)CT掃描 6.核磁共振影像 7.腦血管造影,手術治療,1.經顱垂體瘤切除術 a.經額葉入路 b.經顳葉入路 c.經蝶骨翼（前外側）入路 2.經蝶垂體腺瘤切除術,放射治療,放射治療適于手術不徹底或可能

8、復發(fā)的垂體腺瘤及原發(fā)腺癌或轉移瘤病例。一般來說，放射治療有一定效果以實質性者較有囊變者敏感。它可以控制腫瘤發(fā)展，有時使腫瘤縮小，使視力視野有所改進，但是不能根本治愈。,藥物治療,1.溴隱亭治療PRL腺瘤、GH腺瘤和ACTH腺瘤 2.生長抑制素或雌激素治療GH腺瘤 3.賽庚啶和雙苯二氯乙烷、氨基導眠能、甲吡酮、依托米酯治療ACTH腺瘤 4.無功能腺瘤及垂體功能低下者，采用各種激素替代治療。,術前護理,1.熱情迎接病人，合理安排病床，一般以二人間為宜，不宜讓兩個垂體瘤病人住一間病房。 2.評估病人 了解病人生活習慣，生活自理能力，入院后的心理反應，有無焦慮、恐懼、情緒不穩(wěn)不合作，以及對疾病的認識程

9、度，家庭經濟狀況，有無農保醫(yī)保，家屬的心理反應，對病人的照顧程度。 3.心理指導 向病人簡要介紹手術方式，介紹手術醫(yī)生，可以讓同類手術后的病人現(xiàn)身說法，增強其對手術的信心。 4.身體評估 了解病人的臨床癥狀，既往身體健康狀況，有無高血壓、心臟病，有無藥物食物過敏史。,5.做好術前準備,1.完善各項術前檢查：血常規(guī)，血型，尿常規(guī)，大便常規(guī)，肝功能，腎功能，電解質，血糖，激素全套，心電圖，全胸片，B超，頭顱冠狀位CT，頭顱MRI。術前一天常規(guī)備血1000ml。 2.術前三日氯麻滴鼻及多貝爾液漱口。 3.術前一日剪鼻毛，并清潔鼻腔，目的是清潔手術區(qū)域，預防感染。 4.指導術前病人練習張口呼吸。 5.

10、術前一日測視力視野，檢查眼底。,術后護理,1.術畢帶氣管插管回ICU復蘇，神志清醒，拔除氣管插管后轉普通病房。 2.協(xié)助患者取頭高臥位，一般臥床三天，第四天情況良好可下床輕微活動。 3.鼻腔紗條填塞，48小時后拔除，期間定時用呋麻滴鼻液滴鼻，保持鼻腔濕潤。 4.嚴密觀察意識瞳孔生命體征q1h，如有變化及時處理。 5.準確記錄24小時出入量，每小時尿量，如每小時尿量大于250ml要匯報醫(yī)生予垂體后葉素另開一路靜滴，10gtt/min，或遵醫(yī)囑予長效尿崩停0.3ml肌注。拔除導尿管后記錄每次尿量。,續(xù),6.做好基礎護理：每天擦身二次，保持床單位的清潔干燥。尿道口除護理人員協(xié)助會陰擦洗二次外，另外家

11、屬還要早晚沖洗尿道口二次，防止尿路感染。做好口腔護理，每次餐后用溫開水漱口，保持口腔清潔，防止口腔感染。 7.飲食指導：術后當天禁食，可用棉簽濕潤口唇，術后第一天可進溫流質，先進食少量溫開水如無嘔吐可進食米湯，如反應良好術后第二天可進食清淡半流質。 8.做好心理護理 經?？赐∪?，建立良好的護患關系，對病人出現(xiàn)的情況及時予以處理，對病人出現(xiàn)的病情康復予以鼓勵。 9.做好術前術后的健康教育 向病人及家屬介紹疾病的相關知識，術前準備的意義，麻醉的方式及配合。術后可能會出現(xiàn)的問題，及處理的辦法，術后要注意的事項等。,9.并發(fā)癥的護理,（1）顱內血腫 很少但很嚴重。嚴密監(jiān)測病人的意識瞳孔生命體征的變化

12、，發(fā)現(xiàn)變化及時匯報醫(yī)生處理。 （2）腦脊液鼻漏 觀察腦脊液鼻漏的量、性質、色，咽部有無液體咽下，如病情允許可抬高床頭30-60度，使腦組織移向顱底而封閉漏口。避免用力排便，以免顱內壓增高，加重漏口損傷。注意保暖、預防感冒，避免咳嗽，噴嚏。遵醫(yī)囑按時給予抗生素。保持病室空氣新鮮，每日定時通風。限制探視人員，減少外源性感染因素。 （3）尿崩癥 尿崩癥是鞍區(qū)腫瘤術后常見的 并發(fā)癥之一。準確記錄24小時出入量及每小時尿量，觀察尿的顏色測量尿比重；密切觀察病人的意識、生命體征的變化；遵醫(yī)囑監(jiān)測電解質的變化；隨時觀察病人的皮膚彈性，及時發(fā)現(xiàn)脫水指征。必要時使用長效尿崩?；虼贵w后葉素，或口服彌凝。,續(xù),（4）電解質紊亂 嚴密觀察生命體征，特別是意識變化，當出現(xiàn)低鈉血癥時病人首先表現(xiàn)為意識淡漠，還可出現(xiàn)乏力，嘔吐，腹脹等，遵醫(yī)囑監(jiān)測血生化，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。鼓勵低鈉病人進食含鈉高的食物，如咸菜，乳腐，鼓勵低鉀病人喝含鉀高的飲料和食物，如橙汁、香蕉等。或遵醫(yī)囑按時按量補充電解質。 （5）高熱 嚴密監(jiān)測體溫變化。高熱時給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予藥物降溫。及時擦干汗液，更換衣被，防止感冒。 （6）感染 觀察病人有無腦脊液漏，定期做腦脊液培養(yǎng)。監(jiān)測體溫，及時記錄。保持病室安靜，空氣新鮮，限制探視人員