1、排斥反應(yīng),實質(zhì)上是一種免疫反應(yīng) 體液免疫 細(xì)胞免疫 是導(dǎo)致腎移植失敗的主要原因 是腎移植臨床研究的重要課題,臨床分類,超急性排斥反應(yīng) hyperacute rejection, HAR 加速性排斥反應(yīng) accelerated acute rejection 急性排斥反應(yīng) acute rejection, AR 慢性排斥反應(yīng) chronic rejection, CR,超急性排斥反應(yīng),是一種不可逆性的體液性排斥反應(yīng) 常發(fā)生在移植后數(shù)分鐘至數(shù)小時 也可在術(shù)后2448小時內(nèi)發(fā)生,超急性排斥反應(yīng)發(fā)病機(jī)制,預(yù)存抗體 天然抗體：血型抗體、異種抗體 非天然抗體：移植前致敏的原因有輸血、 妊娠和以往的移植 預(yù)

2、存抗體與血管內(nèi)皮抗原結(jié)合，激活補(bǔ)體，引起多形核和單核細(xì)胞趨化，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，啟動凝血反應(yīng),超急性排斥反應(yīng)-病理（1）腎小球毛細(xì)血管腔內(nèi)廣泛血栓形成，周圍腎小管壞死,超急性排斥反應(yīng)-病理（2） 腎小管壞死和腎小管炎，間質(zhì)出血,超急性排斥反應(yīng)-病理（3）間質(zhì)水腫及炎癥細(xì)胞浸潤，腎小管壞死、上皮細(xì)胞脫落,超急性排斥反應(yīng)臨床表現(xiàn),發(fā)生在術(shù)中 移植腎暗紫色或花斑狀，質(zhì)地變軟，明顯縮小 輸尿管蠕動消失，停止出尿 發(fā)生在術(shù)后 血尿、少尿或無尿 腎區(qū)疼痛 寒顫、高熱等全身反應(yīng) 血壓生高，血肌酐持續(xù)升高,超急性排斥反應(yīng)診斷,非常少見 診斷主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn) 需要排除低血壓、低血容量、血管吻合口狹窄、血栓

3、形成、輸尿管梗阻等因素,超急性排斥反應(yīng)防治,移植前常規(guī)交叉配型可有效預(yù)防超急性排斥反應(yīng)的發(fā)生 補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒性試驗 complement-dependent cytotoxicity, CDC 流式細(xì)胞儀交叉配型 flow cytometry crossmatch, FCXM 超急性排斥反應(yīng)無有效的治療方法，確診后應(yīng)盡早切除移植腎,加速性排斥反應(yīng)發(fā)病機(jī)制,低濃度預(yù)存抗體 相同抗原再次刺激引起的再次免疫應(yīng)答（回憶應(yīng)答） 新抗原誘導(dǎo)抗體迅速產(chǎn)生,加速性排斥反應(yīng)-病理淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤動脈壁，動脈壁中層纖維素樣壞死，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,加速性排斥反應(yīng)臨床表現(xiàn),發(fā)熱 少尿、無尿 高血壓 移植腎腫脹、

4、疼痛、壓痛 腎功能急劇減退 移植腎破裂,加速性排斥反應(yīng)診斷,移植后早期出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑加速性排斥反應(yīng)的可能性 彩色多普勒超聲有助于診斷 穿刺活檢，病理改變主要為血管病變 必要時手術(shù)探查,加速性排斥反應(yīng),是一種以體液性免疫反應(yīng)為主的排斥反應(yīng) 一般在術(shù)后35天內(nèi)發(fā)生 現(xiàn)有治療方法僅能使不到一半的加速性排斥反應(yīng)逆轉(zhuǎn),加速性排斥反應(yīng)治療,甲基強(qiáng)的松龍沖擊 ATG（ALG）或OKT3治療 血漿置換或吸附 FK506與MMF 移植腎切除,急性排斥反應(yīng),是各類排斥反應(yīng)中最常見的一種 是細(xì)胞免疫和體液免疫共同介導(dǎo)的排斥反應(yīng) 常發(fā)生在移植后1周至3個月內(nèi) 發(fā)生率25%50% 90%以上可被逆轉(zhuǎn),急性

5、排斥反應(yīng)分型,急性體液排斥反應(yīng)：約5%10% acute humoral rejection, AHR 以移植腎小動脈纖維素樣壞死為特點，伴有動脈壁中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷，血管腔內(nèi)常有血栓形成 急性細(xì)胞排斥反應(yīng)：約90% acute cellular rejection, ACR 其特征是間質(zhì)間質(zhì)彌漫性水腫和大量淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞浸潤， 腎小管炎：淋巴細(xì)胞侵入腎小管壁和腎小管腔上皮細(xì)胞變性 動脈炎：動脈管腔內(nèi)和內(nèi)皮細(xì)胞下淋巴細(xì)胞與單核單核細(xì)胞浸潤，但很少侵及肌層，內(nèi)皮細(xì)胞變性，但不發(fā)生動脈壁壞死,急性排斥反應(yīng)-病理（1）腎小管壁和腔內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤，間質(zhì)水腫及炎癥細(xì)胞浸潤,急

6、性排斥反應(yīng)-病理（2）小血管內(nèi)中性粒細(xì)胞附壁，內(nèi)皮細(xì)胞空泡形成和增殖，炎癥細(xì)胞內(nèi)膜下浸潤,急性排斥反應(yīng)-病理（3）腎小球內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，周圍間質(zhì)水腫及炎癥細(xì)胞浸潤,急性排斥反應(yīng)-病理（3）腎小球內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，周圍間質(zhì)水腫及炎癥細(xì)胞浸潤,急性排斥反應(yīng)危險因素,年輕受者 以往腎移植早期失敗者 尸體腎移植 HLA錯配數(shù)較多 供腎缺血時間較長 移植腎功能延遲恢復(fù) 移植后高血壓 供受者細(xì)胞因子基因多態(tài)性,急性排斥反應(yīng)臨床表現(xiàn),發(fā)熱、血壓升高 尿量減少 移植腎腫大、質(zhì)硬、壓痛 腎功能減退 乏力、腹脹、頭痛、心動過速、食欲減退、情緒不穩(wěn)、煩躁不安等,急性排斥反應(yīng)實驗室檢查,血肌酐和肌酐清除率 尿常規(guī)檢查 血常

7、規(guī)檢查 細(xì)胞因子監(jiān)測 T淋巴細(xì)胞亞群監(jiān)測 抗供體特異性抗體監(jiān)測 CDC, flow cytometry, ELISA 有助于早期診斷急性體液排斥反應(yīng),急性排斥反應(yīng)超聲檢查,左圖：正常移植腎。右圖：急性排斥反應(yīng)時移植腎腫大，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，腎錐體增大,急性排斥反應(yīng)彩色多普勒超聲檢查,左圖：正常移植腎的多普勒血流頻譜。 右圖：急性排斥反應(yīng)時的移植腎多普勒頻譜，無舒張期血流（ RI=1）,急性排斥反應(yīng)放射性核素檢查,上圖：急性排斥反應(yīng)時移植腎99mTc DTPA成像，顯示腎灌注不良，背景放射性活性增強(qiáng)，無示蹤劑排泄入膀胱。下圖：急性排斥反應(yīng)逆轉(zhuǎn)后移植腎灌注、分泌及排泄恢復(fù)正常,急性排斥反應(yīng)細(xì)針抽吸活檢

8、fine-needle aspiration biopsy, FNAB,是一種安全、快速、可靠、可重復(fù)的監(jiān)測移植腎的細(xì)胞學(xué)方法 診斷急性排斥反應(yīng)的敏感性和特異性超過90% FNAB還可以診斷急性腎盂腎炎、急性腎小管壞死、環(huán)孢素腎毒性、腎小球腎炎復(fù)發(fā)、移植腎梗死和感染等 FNAB不能區(qū)分血管性和細(xì)胞性排斥反應(yīng)，對慢性排斥反應(yīng)的診斷也沒有幫助,急性排斥反應(yīng)穿刺活檢core needle biopsy,是一種組織病理學(xué)方法 是公認(rèn)的最可靠的診斷排斥反應(yīng)的方法 可準(zhǔn)確區(qū)分急性排斥反應(yīng)與環(huán)孢素腎毒性、急性腎小管壞死、慢性移植腎腎病和腎小球疾病復(fù)發(fā)等 并發(fā)癥有血尿、腎周血腫、動靜脈瘺、腎破裂、感染、周圍臟

9、器損傷等,急性排斥反應(yīng)Banff97移植腎穿刺病理診斷分類標(biāo)準(zhǔn),型：間質(zhì)小管性排斥 型：血管性排斥 型：嚴(yán)重排斥,急性排斥反應(yīng)亞臨床排異subclinical rejection,受者無任何癥狀 血清肌酐的變化幅度小于10% 僅活檢發(fā)現(xiàn)有輕度細(xì)胞性排斥反應(yīng) 約30%臨床穩(wěn)定的腎移植受者有亞臨床排異 早期治療可能使臨床排斥的發(fā)生率減少，有利于移植腎的長期存活,急性排斥反應(yīng)鑒別診斷,急性排斥反應(yīng)治療,1、激素沖擊治療（pulse steroids） 2、抗淋巴細(xì)胞球蛋白（anti-lymphocyte globulin, ALG）或抗胸腺細(xì)胞球蛋白 （anti-thymocyte globulin, ATG） 3、抗CD3單克隆抗體OKT3,急性排斥反應(yīng)治療,4、靜脈輸注免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin, IvIg） 劑量500mg/kg/天，連用7天 IvIg與OKT3相比，治療耐激素的急性排斥反應(yīng)的成功率分別為73.3%和86.6%；治療后再次急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率分別為46%和75%；2年移植腎存活率都是80% IvIg組無不良反應(yīng) IvIg抗排斥反應(yīng)的機(jī)理不明,急性排斥反應(yīng)治療,5、頑固性排斥反應(yīng) 在激素沖擊或抗體治療的情況下仍有排異 第二次抗體治療 FK506