1、醫(yī)學生臨床思維概述,我們學習疾病知識的模式,From medical students to doctors,定義,發(fā)病機制,病因,病理生理,臨床 表現,診斷標準,治療與預后,我們曾經這樣學習,當我們接診病人時,From medical students to doctors,定義,發(fā)病機制,病因,病理生理,臨床 表現,診斷標準,治療與預后,臨床醫(yī)師的實際能力的培養(yǎng)，除其專 業(yè)知識、臨床經驗外，很大程度上取決于 其臨床思維的科學性。它是直接關系到醫(yī) 生的成長、醫(yī)療質量，是臨床醫(yī)師的基本 素質。,臨床診斷是醫(yī)師的個人認識過程,分兩個階段 感性認識階段 初級階段（提供全面的、實際的材料） 理性思維

2、階段 高級階段（分析、比較、類比、綜合、判斷）,臨床思維是臨床醫(yī)師在診治疾病過 程中，對疾病現象進行調查、分析、綜 合、判斷、推理等一系列的思維活動。,臨床思維定義,臨床思維的意義,幫助選擇診治方式，爭取搶救時機； 預測病情、轉歸，評價療效和后果； 對新征象提出假設，防患于未然。,時間性 危重急癥、疾病的時間性表現。 個體性 同一疾病的個體差異大，治療反 應各異。 動態(tài)性 反復觀察、反復思考、反復驗證。,臨床思維的特點,模糊性 初步印象，臨床診斷， XX可能大，XX待查， 試驗性診斷或治療。 獨立性 臨床醫(yī)學具有明顯的經驗性特點， 不能人云亦云，盲目信從。 疾病的個體差異，克服經驗主義。,臨床

3、思維的特點,臨床思維的要素,臨床實踐通過各種臨床實踐活動，比 如說病史采集、體格檢查、診療操作等， 細致而周密地觀察病情，發(fā)現問題、分析 問題，解決問題。 科學的思維是對具體的臨床問題進行比 較、推理、判斷的過程，在此基礎上建 立疾病的診斷。,思維分類,抽象性（K-F環(huán)，蜘蛛痣等） 整體性（水腫、腹瀉等） 避免得出幾個結論； 避免就病論病（息肉、色素、腫瘤） 篩選性（驗證、對照、剔除）,抽象思維（邏輯思維）,形象思維,特征性概括 特征性識別 特征性推想,思維分類,直覺思維（靈感思維）,直接性（初步印象） 突破性（不嚴格、有待驗證） 快速性（急診處置） 或然性（恍然大悟）,思維分類,模型辨認法（

4、順向思維法）：診療常規(guī)； 窮盡推理方法（排除法系統(tǒng)思維法）：篩掉缺乏支持的構想，最后保留最為支持的診斷； 假設演繹法（推測）：在臆斷的前提下，有目的制定出進一步的病史搜索、體征檢查和實驗室檢查的計劃然后根據這些資料，鑒別并排除不支持的診斷；,常用的臨床思維方法,逆向思維法：與常規(guī)相反，打破慣性思維； 類比（相似差異法）； 歸縮法:歸納排除，縮小范圍； 肯定之否定法 否定之否定法 診斷性治療（假設性診斷成立，求證結果，不常用）。,常用的臨床思維方法,常用的臨床思維方法,順向思維法 逆向思維法 差異法 肯定之否定法 否定之否定法,常用的臨床思維方法,順向思維法,是對一般比較典型的常見疾病的診斷方法

5、，是以病人的典型病史、體征及實驗室檢查為依據，直接作出診斷。 如：患者飲食失常，出現腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀時，可以直接診斷為急性胃腸炎（直接診斷法）。,常用的臨床思維方法,逆向思維法,是根據病人的病史及體征的某些特點，可能為某范圍內的某些疾病，然后根據進一步檢查或輔助檢查，否定其中的大部分，篩選某種或幾種疾病。此種思維方法是對較疑難的病例常用的方法。,常用的臨床思維方法,肯定之否定法,有時為了確定診斷，需要用“肯定之否定”的思維方式，排除某些疑診。即對某些疑似診斷，假以其肯定，以此來解釋全部病史和體征，發(fā)現其矛盾，從而否定該診斷，即臨床上經常所說的，不能以其解釋全部的臨床表現，故診斷不成立。,

6、常用的臨床思維方法,肯定之否定法,男性患者，56歲。主訴：發(fā)病前3小時，回家上樓梯后稍感勞累，緊接著出現明顯的胸痛、胸悶、氣短、心慌。無惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛。當時立即臥床休息，病情不但未見好轉，反而逐漸加重，以致不能平臥，身出冷汗，手腳發(fā)涼。隨后由家屬陪同急來院求治。 來院時病人自訴胸痛（以前胸部為著）、心慌、氣短，難以忍受。,病例1,體格檢查：T 37.8，R 24 次/分，P 110 次/分，BP 140 / 95 mmHg，意識清楚、語言流利、表情痛苦、面色蒼白、四肢發(fā)涼、身出冷汗，呈輕度喘息狀態(tài)。頭、頸部檢查無異常，胸部外形略呈筒狀，叩診呈鼓音。心臟聽診節(jié)律正常，無病理性雜音。腹部

7、平坦，無壓痛。肝、脾均未觸及。 ECG：除有輕度左心室肥厚外，無任何 其他異常改變。,常用的臨床思維方法,肯定之否定法,病例1,常用的臨床思維方法,肯定之否定法,病例1,再一次追問病人的既往史。家屬介紹說，病人患老年性慢性氣管炎已經多年，平素活動后就有些氣喘，周前，到醫(yī)院作胸部透視，結果表明有“肺大泡”。但沒有進行相應治療。,重新細致的檢查了病人的肺部：胸部叩診鼓音，右側要比左側明顯的多，同時右側聽診呼吸音基本消失。,常用的臨床思維方法,肯定之否定法,病例1-不當之處,關鍵還是思維程序上先入為主，并且由此導致病史采集和體格檢查粗疏，險些造成誤診。幸而在關鍵時刻敢于否定自己，及時調整思路，修正診

8、斷。在臨床診治工作中，“以否定立肯定”，確實是一個重要的診斷思維程序。,常用的臨床思維方法,否定之否定法,在診斷初步成立以后，為了進一步證實其準確性，可用此方法。假定該診斷不成立，其病史體征另以其它疾病解釋，均不成立，證明原來的診斷成立。,常用的臨床思維方法,差異法,是在臨床思維中，隨時注意不同類、種、型疾病的差異，不同病人的特點，抓住其特殊性。它是其它各種思維方法的基礎，貫穿于整個思維過程。,總之，以上種種思維方法在使用過程中往往是綜合的、交替使用。在復雜的疾病診斷中，多數首先根據病史體征要點劃定疑診范圍，以逆向思維方法逐一排除其它，提出幾個疑診以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后以否定之

9、否定方法進一步確定診斷。,常用的臨床思維方法,臨床診斷思維操作時應遵循的原則,及時性原則（及時判斷，早期診斷） 整體性原則（全面系統(tǒng)完整資料收集和解釋） 確定性原則（概念明確，與客觀相符，個別流向 一般） 具體性原則（確立個體診斷、具體情況具體分析) 動態(tài)性原則（就是要求用發(fā)展、變化的觀點看待 疾病，不能用靜止的、僵化的形而 上學的觀點對待疾病 ） 安全性原則（必須從搶救和保障病人生命安全，有利 于病人身體康復出發(fā)）,臨床思維操作時需考慮的問題,1、臨床表現與疾病本質,如： 心尖部聽到雷鳴樣舒張期雜音 ,二尖瓣狹窄 風心病,臨床表現,疾病本質,臨床思維操作時需考慮的問題,2、主要矛盾與次要矛盾

10、,如： 患者有腹脹、食欲不振、心悸、氣促、下肢浮腫、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸靜脈回流征陽性、心尖部可聞雷鳴樣舒張中、晚期雜音等癥狀、體征。 說明循環(huán)系統(tǒng)的臨床表現是主要的， 而腹脹、腹瀉、食欲不振等只是次要的。 這是由于胃腸道淤血所致。,臨床思維操作時需考慮的問題,如 局部膿腫可引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身 癥狀。 風濕熱 是全身性病，卻可以突出表 現為心臟、關節(jié)及神經系統(tǒng) 等局部病變。,3、局部與整體,抓住共性-全面考慮 抓住個性-詳細鑒別,臨床思維操作時需考慮的問題,4、共性與個性,如 水腫可見于心臟病、肝臟病和腎臟病，這是共性。但表現各有其特點，這是個性，也就是特殊性。,臨床思維操作時需考

11、慮的問題,5、典型與不典型,如 腸穿孔腹膜炎腹痛和腹肌緊張 傷寒有重度毒血癥者發(fā)生腸穿孔，常 不能確定穿孔時間，其腹肌痙攣 也不明顯。,臨床思維操作時需考慮的問題,6、常見病與少見病,如 咽痛的常見病因是咽喉炎，但如咽癌發(fā)生在白喉流行季節(jié)，或查體發(fā)現紅腫的扁桃體有假膜覆蓋，則必須慎重考慮有無白喉的可能，應作必要的細菌學檢查，以明確診斷。,臨床思維操作時需考慮的問題,7、原發(fā)與繼發(fā),如 冠心病患者可有膽絞痛樣上腹痛。辨明病變的性質對正確處理原發(fā)病有重要意義。 對已經確診的疾病，如肺炎或胃潰瘍等，如經治療未見預期效果，應考慮有新的情況，進行必要的其他檢查，慎防有癌變的可能 。,臨床思維操作時需考慮

12、的問題,8、器質性與功能性,如 顱外傷病人可在受傷數天至數周之后才出現硬膜下出血癥狀。 在沒有充分根據可排除器質性疾病以前，不要輕易下神經官能癥的診斷，以免延誤診斷。,臨床思維操作時需考慮的問題,9、病原性與醫(yī)（藥）源性,這些藥物不僅能掩蓋或改變病情，還能引起藥物熱、皮炎、皮疹等過敏反應，引起感染加劇、二重感染、以及胃出血、造血系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經系統(tǒng)和感覺器官的各種反應和中毒癥狀。,臨床思維操作時需考慮的問題,10、一元論與多元論,臨床診斷疾病時，最好能用一個診斷來解釋全部臨床現象，此即診斷的一元論觀點。 如有兩種或幾種疾病同時存在，則不應受此限制，但須將所患疾病分清主次，先后排列，此即多元論。,理論思維 用理論幫助理解和指導認識復雜的臨床現象； 單純理論思維易犯教條錯誤 （強調典型化、特征化）。 經驗思維 指導思維方向，簡化思維過程； 強調經驗易形成經驗規(guī)范化， 強調經驗易忽略觀察思考， 強調經驗易產生片面和局限性。,臨床思維的經驗性與理論性,相互貫通,臨床思維運用的藝術,形象思維收集資料和歸納信息 反映疾病本質和內在聯(lián)系的基礎 避免了一定的主觀臆斷 只反映疾病某一階段的狀況，不能反映疾病的整個過程 抽象思維綜合、分析 更深刻、更全面而正確地反映客觀疾病本質,形象思維與抽象思維,相結合,臨床思維運用的藝術,如