1、胃食管返流?。℅ERD）,廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院保健科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 宮莉莉,一、胃食管反流病定義,蒙特利爾定義：指胃內(nèi)容物反流引起一系列不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種狀態(tài)。 胃內(nèi)容物：胃酸:胃內(nèi)容物中的主要損傷成分 胃蛋白酶:激活和活性的維持依賴(lài)于胃酸 膽汁:十二指腸-胃-食管反流 反流：指胃內(nèi)容物在無(wú)惡心和不用力的情況下涌入咽部或口腔的感覺(jué)，含酸味或僅為酸水時(shí)稱(chēng)返酸。 燒心：指胸骨后或劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上延伸。,GERD是以癥狀為基礎(chǔ)診斷的疾病,GERD定義決定其特點(diǎn),1.Vakil N, et al. Am J Gastroenterol, 2006; 101: 1900-1920.,GE

2、RD是由于胃 內(nèi)容物反流引 起不適癥狀和 （或）并發(fā)癥 的一種疾病,癥狀：燒心、反流、上腹痛、非心源性胸痛、睡眠障礙、 反流性哮喘、反流性咳嗽、聲音嘶啞/反流性喉炎、 吞咽困難,并發(fā)癥：食管炎、Barretts食管、狹窄、腺癌,二、胃食管反流病分類(lèi),1.非糜爛性反流?。∟ERD）（典型的反流綜合征，有反流/燒心的癥狀，而內(nèi)鏡檢查陰性） 2. 返流性食管炎（RE）（無(wú)需證實(shí)是否存在反流，通過(guò)內(nèi)鏡表現(xiàn)即可診斷并分級(jí)） 3.Barrtt食管（鱗狀上皮被柱狀上皮取代，存在腸化生）,胃食管反流病的組成比,三、GERD的臨床表現(xiàn),食管綜合征,食管外綜合征,癥狀綜合征,食管損傷綜合征,可能相關(guān),明確相關(guān),典

3、型：反流癥狀 非典型：反流相關(guān) 性胸痛,反流性食管炎 反流性狹窄 Barrett食管 食管腺癌,反流性咳嗽 反流性喉炎 反流性哮喘 反流性牙侵蝕,咽炎 鼻竇炎 特發(fā)性肺纖維化 復(fù)發(fā)性中耳炎,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;190020,GERD易誤診的非典型臨床表現(xiàn),1.非心性胸痛(NCCP)：是指胃酸反流進(jìn)入食管引起的胸痛, 類(lèi)似心絞痛的癥狀。有報(bào)告認(rèn)為, NCCP中約20%為反流性食管炎(RE)。胃食管反流導(dǎo)致胸痛的機(jī)制：胃酸刺激食管部化學(xué)感受器和胃酸反流引起食管痙攣等異常收縮對(duì)機(jī)械性感受器的刺激。由于缺血性心臟病所使用的亞硝酸制劑和

4、鈣離子拮抗劑對(duì)食管括約肌(LES)壓有減低作用, 它不但對(duì)GERD引起的胸痛無(wú)效, 且有可能使癥狀?lèi)夯又毓薯氉⒁?。臨床上，有心絞痛并發(fā)GERD或GERD胸痛誘發(fā)心絞痛而不易鑒別的情況。因此, 對(duì)于排除冠狀動(dòng)脈的器質(zhì)性改變,且經(jīng) 亞硝酸制劑和鈣離子拮抗劑治療無(wú)效的胸痛患者, 可嘗試用PPI試驗(yàn)治療。,GERD的非典型臨床表現(xiàn),2.呼吸道癥狀：GERD可能引起支氣管哮喘、慢性咳嗽、慢性支氣管炎、吸入性肺炎、肺間質(zhì)纖維化、慢性咽炎、慢性聲帶炎甚等呼吸系統(tǒng)疾病。約半數(shù)GERD患者可伴有某種呼吸道癥狀。 GERD呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制包括反流物直接刺激、氣道微吸入、迷走神經(jīng)反射等。,四、GERD的診

5、斷,1.典型的反流癥狀 2.胃鏡下發(fā)現(xiàn)返流性食管炎 3.食管過(guò)度酸反流的客觀證據(jù)（24小時(shí)食管PH監(jiān)測(cè)） 4.質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗(yàn)性治療,1.反流癥狀典型的患者的初步擬診,胃食管返流病問(wèn)卷（GerdQ）： 診斷及評(píng)估GERD簡(jiǎn)單、有效的工具，也可以對(duì)GERD 患者治療后進(jìn)行評(píng)估。,GerdQ是臨床診斷及評(píng)估GERD的有效工具,Jones R,et al, Aliment Pharmacol Ther. 2009 Nov 15;30(10):1030-8. Epub 2009 Sep 8.,2.胃鏡,胃鏡是GERD 診斷和鑒別診斷的重要檢測(cè)手段，是診斷返流性食管炎最準(zhǔn)確的方法。其發(fā)現(xiàn)食管黏

6、膜破損的特異性極高，并可以根據(jù)鏡下病變情況對(duì)糜爛性食管炎進(jìn)行臨床分級(jí)，制訂治療方案及療程，且有助于確定糜爛性食管炎有無(wú)并發(fā)癥和合并癥，如食管裂孔疝、食管炎性狹窄、黏膜隆起病變、消化性潰瘍、食管癌及胃癌等。對(duì)于有典型反流癥狀的中老年患者和( 或) 合并警報(bào)癥狀應(yīng)為首選。 報(bào)警癥狀： 如體重減輕、吞咽困難、吞咽痛、嘔血、黑便、呼吸困難等。,3.24小時(shí)食管PH監(jiān)測(cè),診斷GERD的重要方法， 可以提供動(dòng)態(tài)的食管pH 數(shù)據(jù)，為食管異常酸反流及癥狀相關(guān)性提供客觀證據(jù)。但由于該檢查為侵入性檢查，臨床應(yīng)用受限。,4.PPI試驗(yàn)性治療,當(dāng)患者有可疑反流相關(guān)癥狀，擬診GERD時(shí)，可以PPI 經(jīng)驗(yàn)性治療1 2 周

7、，如癥狀有所緩解，則可考慮診斷GERD。一項(xiàng)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)有典型GERD 癥狀而無(wú)報(bào)警癥狀的患者行PPI 診斷性治療，癥狀緩解率( 86 4%) 與基于內(nèi)鏡結(jié)果行PPI 治療的緩解率( 87 5%) 無(wú)明顯差異。國(guó)外的一項(xiàng)多中心研究顯示，PPI 診斷試驗(yàn)對(duì)非心源性胸痛的診斷靈敏度為80%，特異度為74%，并指出該診斷方法在GERD 患者中可作為非心源性胸痛篩選的首選。 PPI 試驗(yàn)簡(jiǎn)單、易行，對(duì)無(wú)報(bào)警癥狀而有典型GERD 癥狀的年輕患者可，首先推薦采用。 但仍不能替代消化道內(nèi)鏡檢查的地位。,五、GERD的治療,治療目的：控制癥狀、治愈食管炎、減少?gòu)?fù)發(fā)、防治并發(fā)癥。 治療方法：1.藥物治療

8、（PPI試驗(yàn)性治療、初始治療、維持治療） 2.手術(shù)治療、內(nèi)鏡治療 3.并發(fā)癥治療 4.生活方式治療,1-1.PPI試驗(yàn)性治療,PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量 bid7-14天。,1-2.初始治療,1.抑酸藥是GERD的主要治療措施。 優(yōu)選PPI，2013美國(guó)GERD診治指南推薦用法：從每日1次開(kāi)始，早餐前30-60min服用，對(duì)有夜間癥狀、不同作息時(shí)間和/或睡眠障礙者，可調(diào)整服藥時(shí)間和/或每日2次給藥，4-8周,不同PPI的療效無(wú)顯著差異。 PPI無(wú)反應(yīng)者應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估；對(duì)PPI治療有部分反應(yīng)患者，劑量增加至每日2次或換用不同種類(lèi)的PPI。 H2RA：適用于輕中癥者，用法按照消化性潰瘍常規(guī)用量，分次服用，療程8-12周。 2.,1-2初始治療,2.促胃腸動(dòng)力藥：如多潘立酮、莫沙必利等，療效有限且不確定，僅適用于輕癥患者，或作為與抑酸藥合用的輔助治療。 3.抗酸藥：如鋁碳酸鎂片、磷酸鋁凝膠等，僅用于癥狀輕、間歇發(fā)作，臨時(shí)緩解癥狀用。,1-3.維持治療,維持治療藥物同初始治療，因患者而異，可分為原劑量或減量長(zhǎng)程維持治療、間歇治療、按需治療三種，其原則為調(diào)整至患者無(wú)癥狀的最低劑量為宜。,2.手術(shù)治療：部分患者因反復(fù)發(fā)作或并發(fā)癥等，需手術(shù)治療。 3.內(nèi)鏡治療：射頻治療、內(nèi)鏡下縫合、內(nèi)鏡下注射。 4.并發(fā)癥治療：食管狹窄：內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)、