1、CVC維護(hù),神經(jīng)外科,1,血管內(nèi)導(dǎo)管的分類,雙擊添加標(biāo)題文字,周圍靜脈導(dǎo)管,雙擊添加標(biāo)題文字,中心靜脈導(dǎo)管,雙擊添加標(biāo)題文字,動脈導(dǎo)管,2,深靜脈置管術(shù),是把一根導(dǎo)管從體表刺入深部血管內(nèi),保證藥液可以輸入,減少對靜脈和皮膚的刺激。成為進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測、安全輸液及靜脈營養(yǎng)支持的主要途徑。,3,適應(yīng)癥,嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克及急性循環(huán)機(jī)體衰竭等危重病人 。,1,需長期輸液或經(jīng)靜脈抗生素治療者 。,2,全胃腸外營養(yǎng)治療患者。,3,需要大量、快速輸血、輸液的病人，或測定中心靜脈壓。,4,進(jìn)行危險(xiǎn)性較大的手術(shù)患者。,5,外周穿刺困難者。,6,需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者。,7,4,禁忌癥,嚴(yán)重凝血功

2、能障礙易出血和感染的。,所選靜脈通路有梗塞和損傷的。,1,2,大面積燒傷合并感染并高熱時，避免引起敗血癥。,3,穿刺部位有炎癥，胸部有畸形的。,4,嚴(yán)重肺氣腫劇烈咳嗽者慎用鎖骨下靜脈穿刺。,5,不合作或躁動患者應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜和麻醉劑。,6,5,中心靜脈穿刺點(diǎn)的選擇及優(yōu)缺點(diǎn),并發(fā)癥少，易護(hù)理，便于觀察，可長期留置。但易被痰液、嘔吐物污染，氣管切開者不宜，因其可能形成血腫而壓迫氣管。,頸內(nèi)靜脈置管,鎖骨下靜脈置管,股靜脈置管,管腔粗大，位置固定，走行直，周圍無重要結(jié)構(gòu)，較易穿刺成功，安全系數(shù)大，容易掌握，并發(fā)癥少，因?yàn)橄轮o脈遠(yuǎn)離心房，為 正壓靜脈，穿刺時不會導(dǎo)致空氣誤入。但易為二便污染。,穿刺點(diǎn)

3、的選擇及優(yōu)缺點(diǎn),便于觀察，便于護(hù)理，頭頸活動不受限制。但穿刺要求高，有發(fā)生血、氣胸的危險(xiǎn)。,6,減少因中心靜脈導(dǎo)管留置所導(dǎo)致的并發(fā)癥 （主要為感染、管路堵塞、管路脫出），為臨床護(hù)士提供正確、有效、可行的操作標(biāo)準(zhǔn)。 依據(jù)： 2011年美國INS輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南、2009年中華護(hù)理學(xué)會輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則、衛(wèi)生部臨床護(hù)理實(shí)踐指南等制定此規(guī)范。,規(guī)范CVC維護(hù)的目的,2011 Infusion Nursing Standards of Practice(美國輸液護(hù)理學(xué)會）,7,CVC維護(hù)要求,必須由經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格的護(hù)士來完成，以保證操作過程的質(zhì)量，并要有維護(hù)記錄。,8,實(shí)施細(xì)則一、

4、置管前準(zhǔn)備：,9,實(shí)施細(xì)則二、置管中護(hù)理：,協(xié)助醫(yī)生,進(jìn)行深靜脈穿刺，嚴(yán)格執(zhí)行 無菌技術(shù)操作 。,觀察病情,嚴(yán)密觀察病情變化：術(shù)中盡量給予關(guān)心、體貼及耐心細(xì)致地解釋、指導(dǎo)。,對個別躁動不安的患者要約束四肢，必要時可適當(dāng)?shù)貞?yīng)用小劑量鎮(zhèn)靜劑。,對躁動不安 的患者,10,三、置管后護(hù)理： 1敷料： 置管后選擇透明膜（如3M10*12cm、康惠爾10*10cm、施樂輝10*10cm等），貼膜固定標(biāo)記置管時間。 出汗多、皮膚易過敏者可使用透氣性好的敷料：3L敷料（9*10以上）、無菌紗布敷料。 有滲血者可予無菌棉球加壓穿刺點(diǎn)，外敷透明膜敷料（按紗布敷料管理） 。 輸液器接頭處用治療巾包裹（24h更換），

5、污染后隨時更換。,實(shí)施細(xì)則：,11,2更換敷料： 評估是否需要更換敷料： 任何敷料在置管后24h均需第一次更換，有污染、松脫、破損、出汗、滲血滲液多時隨時更換。 常規(guī)膜類敷料每周更換1-2次，透氣性好的紗布類敷料48h更換。,實(shí)施細(xì)則：,12,（1）評估病人，選擇敷料。 準(zhǔn)備用物：治療車，手消，尺子（軟尺），CVC換藥包（半鋪半蓋無菌治療盤、2個彎盤、2把鑷子），無菌棉球（至少9個，3個酒精6個碘伏），無菌手套，75%酒精，0.5%碘伏（指南推薦碘伏類1%)，一名助手。 （特殊說明：如果病人只能用康惠爾透明膜時，不能用0.5%碘伏消毒，否則膜粘不住，只能選擇安爾碘消毒。）,步驟：,13,0.5

6、%碘伏棉球不要太濕否則待干時間會很長。,14,(2)至患者床旁后，擺好體位（利于操作，操作范圍內(nèi)無障礙物）。 洗手，檢查CVC導(dǎo)管插入深度及外露長度，穿刺點(diǎn)是否有紅、腫、熱、痛、滲血、滲液、分泌物等。,15,（3）洗手，自遠(yuǎn)端揭除貼膜，避免導(dǎo)管脫出,并觀察穿刺部位情況。 (手不要觸及膜下皮膚及導(dǎo)管，如無縫線固定確需按壓固定時應(yīng)用無菌紗布或棉簽）,16,75%酒精棉球由內(nèi)向外環(huán)形消毒三遍皮膚（避開穿刺處直徑1cm），按順-逆-順時針方向，每遍1個棉球，充分自然待干。 (消毒時注意一手略提起管路保持位置，避免管路脫出，另一手持無菌鑷子夾取棉球?qū)⑾痉秶鷥?nèi)所有部位依次消干凈，重點(diǎn)管路下皮膚。),（4

7、）洗手，戴無菌手套，消毒。消毒范圍敷料面積（直徑15cm）,17,75%酒精,起清潔、消毒、脫脂的作用，消毒時應(yīng)把血跡、分泌物等清潔干凈，順-逆-順方向可把汗毛下污物清理掉，污物較多時可多消幾遍直至清潔干凈無肉眼可見分泌物。,18,換鑷子，0.5%碘伏棉球由穿刺點(diǎn)向外消毒管路至Y形分叉處三遍（膜下覆蓋的管路及固定裝置都要消干凈，上下2面都要消），待干。 再順-逆-順由穿刺點(diǎn)向外環(huán)形消毒皮膚三遍（小于酒精面積），充分自然待干(保留碘劑能長時間起到殺菌的作用) 。,注意左手已經(jīng)污染， 保持右手無菌狀態(tài)。,19,助手協(xié)助打開貼膜包裝，操作者用無菌手取出貼膜。助手展平皮膚，充分暴露皮膚褶皺處。 操作者

8、揭開貼膜（只可用無菌手接觸貼合面邊緣），自中心靠近近端開始向四周遠(yuǎn)端無張力按壓貼合（穿刺點(diǎn)位于中央），使之與皮膚充分粘貼避免有氣泡縫隙。 按壓管路部位塑形，使貼膜與管路充分粘合，避免污染物沿隧道潛行。,(5)貼膜,20,注意管路外露較長時，應(yīng)塑形：U或S型等（利于貼膜、肢體活動并減少脫出）。,21,21/1置 24/1換,（6）摘手套，洗手，標(biāo)記置管時間、 換膜時間。,22,（7）檢查，再次測量外露長度（只量 外露導(dǎo)管部分）,23,（8）正確填寫CVC維護(hù)記錄。,24,（1）配藥、給藥時無菌操作。持續(xù)液體輸入時按藥液性質(zhì)、醫(yī)囑要求安排好輸液順序及速度（可選用輸液調(diào)節(jié)器、泵等），液體配置后最長2

9、4h內(nèi)輸完，單瓶脂肪乳類制劑不超過12h。 （2）掌握藥物配伍禁忌，避免藥物沉淀粘附。 （3）輸入脂肪乳、白蛋白、血制品等大分子液體后應(yīng)用20ml生理鹽水脈沖正壓沖洗管路。 （4）加強(qiáng)巡視，避免輸液走空、回血、堵管。,3輸液維護(hù),25,雙腔深靜脈使用原則,26,側(cè)腔,主腔,27,（1）輸液器及輸液輔助裝置（三通、肝素帽等）、微量泵注射器及泵前管路等24h更換，污染時隨時更換。（三通、肝素帽等取下后就不能再使用，換新的） （2）輸血裝置及過濾器每4h更換一次（指南推薦）。 （3）CVP等測壓裝置禁止輸注糖、脂肪乳、營養(yǎng)類液體等，保持無菌情況下72h更換。 （4）更換輸液器等裝置時，斷開后中心靜脈

10、接頭處用安爾碘消毒橫截面至整個接頭2遍（接頭處不能有污漬），接新輸液器。（指南推薦斷開前用75%酒精紗布環(huán)形機(jī)械摩擦接口處，5次15秒。）,4管路維護(hù),28,（5）輸液過程中減少管路斷開機(jī)會，保持管路密閉性。 （6）連續(xù)輸注時，每日8AM更換輸液器前，先抽回血，再用20ml生理鹽水脈沖正壓沖管。 肝素鹽水配置：250mlNS+肝素6250U（半支），濃度25u/ml。（國內(nèi)成人10-100u/ml，兒童使用1-10U/ml，美國指南0-10u/ml封管，推注量為管腔容積2倍）。注意患者凝血象變化。,4管路維護(hù),29,4管路維護(hù),（7）間歇使用的CVC，按S-A-S-H順序： 使用前先抽回血確定

11、管路通暢，用20ml生理鹽水脈沖正壓沖洗管路S 再給藥A 給完藥后先用20ml生理鹽水脈沖正壓沖管S 再用5ml肝素鹽水脈沖正壓封管H,30,正壓封管,所謂脈沖正壓封管指將封管液推一下停一下，在管路內(nèi)形成渦流利于將所用管壁沖凈，剩0.5ml時邊推邊夾閉導(dǎo)管（無針）確保管路內(nèi)無回血。 鋼針方法：將針尖留在肝素帽內(nèi)少許，脈沖式推注封管液剩0.5-1ml時，一邊推封管液，一邊拔針頭（推液速度大于拔針?biāo)俣龋_保留置導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液，使導(dǎo)管內(nèi)無藥液或血液。,31,減少管路斷開機(jī)會，沖封管應(yīng)在每日8AM換輸液器前、液體輸完撤輸液器時完成。如果輸液過程中使用了三通，不要在最后位置沖管（三通內(nèi)回血不易沖凈，

12、增加感染機(jī)會）。,32,（8）回抽不暢時，不可向?qū)Ч軆?nèi)強(qiáng)行正壓推注，應(yīng)先檢查導(dǎo)管插入深度、液體外滲等情況，如有脫出不可回送，報(bào)告醫(yī)生。若導(dǎo)管尖端開口不在血管內(nèi)或?qū)Ч懿煌〞r應(yīng)夾閉（雙腔深靜脈側(cè)腔易脫出、不暢）或拔除導(dǎo)管。 （有文獻(xiàn)認(rèn)為，滴速60滴/分為欠通暢、20-30滴/分為不通暢。懷疑 管路不暢時及時處理。）,4管路維護(hù),33,總結(jié)：減少CVC導(dǎo)管留置并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié),1）預(yù)防感染： 手衛(wèi)生 置管時最大化的無菌屏障（增加縫合包洞巾面積） 氯已定制劑用于消毒（不能用于2月以下嬰兒） 目前用酒精加碘伏替代 無菌操作（置管及維護(hù)） 避免股靜脈插管（首選鎖骨下） 拔除不必要的CVC,34,病情允許不再需要使用時應(yīng)立即拔除。 不需要常規(guī)更換。 在不能保證無菌操作情況下（急診），應(yīng)盡早拔除，不超過48h。 有感染證據(jù)時（血培養(yǎng)），拔除。 中心靜脈導(dǎo)管插管處化膿應(yīng)立即拔除。 不完全脫出時，報(bào)告醫(yī)生，檢查插入深度、回血、滲出情況，確定導(dǎo)管前端開口不在血管內(nèi)，夾閉或拔管。 參照廠家產(chǎn)品說明（CVC一般