1、淺談術(shù)后早期炎性腸梗阻,概念,(Early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO)系在腹部手術(shù)后早期(一般指術(shù)后2周) ,由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出而形成的一種機(jī)械性與動力性同時(shí)存在的粘連性腸梗阻。腹部手術(shù)創(chuàng)傷指廣泛分離腸管粘連、長時(shí)間的腸管暴露以及其他由于手術(shù)操作所造成的腸管操作。腹腔內(nèi)炎癥指無菌性炎癥, 如腹腔內(nèi)積血、積液或其他能夠?qū)е赂骨粌?nèi)無菌性炎癥的殘留。這種腸梗阻既有機(jī)械性因素,又有腸動力障礙性因素, 但無絞窄的情況 。,特點(diǎn),發(fā)生在術(shù)后早期, 腸蠕動曾一度恢復(fù),部分病人已恢復(fù)飲食

2、，此病大部分出現(xiàn)在術(shù)后2 周左右；癥狀以腹脹為主, 腹痛相對較輕或無腹痛; 雖有腸梗阻癥狀, 體征典型,但很少發(fā)生絞窄; 與腹腔內(nèi)炎癥所致廣泛粘連密切相關(guān); X 線攝片發(fā)現(xiàn)多個液平面, 并有腸腔內(nèi)積液的現(xiàn)象, 腹部CT 掃描可見腸壁增厚, 腸袢成團(tuán)；非手術(shù)治療大多有效。,臨床表現(xiàn),臨床特點(diǎn)術(shù)后先恢復(fù)自主腸鳴和自動腸排氣,早期發(fā)病者少量進(jìn)食后即出現(xiàn)典型的腸梗阻表現(xiàn),較晚發(fā)病者已出院并恢復(fù)進(jìn)食數(shù)日,其中腹脹 、腹痛、肛門停止排氣排便。 查體:全腹膨隆,無腸形及蠕動波,觸診全腹柔韌或堅(jiān)韌,觸不到擴(kuò)張的腸袢或包塊,有廣泛的壓痛而反跳痛輕,扣診全腹呈實(shí)音,聽診腸鳴消失或減弱,偶有細(xì)小水泡音,無高調(diào)腸鳴音

3、。 腹部X線平片示:全腹散在數(shù)個液平面并腸腔積液,無局部腸管高度充氣;超聲提示腸腔積液積氣,盆腔少量積液;CT示:腸壁水腫,增厚粘連,腸袢成團(tuán),腸腔積氣積液。,診斷標(biāo)準(zhǔn),1）近期有明確的腹部手術(shù)創(chuàng)傷史，梗阻癥狀多出現(xiàn)于術(shù)后2周內(nèi) 2）術(shù)后多有一段腸功能恢復(fù)期，已有肛門排便、排氣，并開始進(jìn)食，但再次出現(xiàn)梗阻癥狀 3）癥狀多以腹脹為主，多呈對稱彌漫性，腹痛相對較輕，可伴有惡心嘔吐及肛門停止排便、排氣，腹壁軟或柔韌，腹部多有壓痛，無明顯反跳痛，部分可觸及壓痛性包塊，叩診實(shí)音，腸鳴音減弱或消失，大多聽不到金屬音或氣過水聲 4）腸梗阻癥狀很典型，病情一般較平穩(wěn)，不呈進(jìn)行性加重 5）腹部X 線透視或平片可

4、見多個液氣平面，并有腸腔內(nèi)積液的現(xiàn)象，但無孤立巨大的腸袢，CT 掃描可見腸壁廣泛增厚，無局部狹窄部位 6）經(jīng)過保守治療絕大多數(shù)能緩解治愈,分型,單純型 復(fù)雜型,治療-單純型,禁飲食或持續(xù)有效的胃腸減壓 糾正水、電解質(zhì)與酸堿失衡 全胃腸外營養(yǎng)，按84105 kJ/（kgd）給予靜脈滴入，其中葡萄糖 24 g/（kgd）、脂肪 11.5 g/（kgd）、氨基酸 0.61.5 g/（kgd）、氮量 0.10.25 g/（kgd），另補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素和微量元素，使胃腸道休息并糾正其營養(yǎng)不良狀態(tài),選擇恰當(dāng)時(shí)機(jī)做泛影葡胺造影檢查（水溶性高滲造影劑對小腸梗阻的治療，泛影葡胺100ml） 必要時(shí)應(yīng)用抑酸劑（

5、長期應(yīng)用PPI可引起維生素B12吸收障礙、艱難梭菌相關(guān)性腹瀉、社區(qū)獲得性肺炎、髖骨骨折等，還可能改變某些藥物的生物利用度 ） 中藥保留灌腸,電針足三里穴位，每日 2 次，每次 30 min 腸功能開始恢復(fù)后加用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，先從小劑量開始,或者先給予糖鹽水鼻飼,如果出現(xiàn)明顯腹脹等癥狀,應(yīng)及時(shí)停止。一般提供126146 kJ/（kgd）非蛋白熱卡，其中 15%40% 的非蛋白熱量可由脂肪乳劑提供，熱氮比一般為 100150，維持患者的基本營養(yǎng) 腹部理療,復(fù)雜型,再給予地塞米松10mg 靜脈滴入，每日1次，持續(xù)1周或地塞米松5mg 靜脈注射，每8小時(shí)一次，應(yīng)用一周左右后逐漸停藥 用生長抑素代替抑酸

6、劑，持續(xù)1周或更長 應(yīng)用抗生素,治愈標(biāo)準(zhǔn),腹脹、腹痛消失，肛門恢復(fù)排氣排便，腹部柔軟，堅(jiān)韌感消失，腸鳴音正常 恢復(fù)飲食后梗阻癥狀不再出現(xiàn)24 h 鼻胃管引流液少于 400mL，不含膽汁 停用生長抑素后癥狀沒有反彈,預(yù)防,腹腔內(nèi)任何異物（包括自體血液和組織碎屑等）都能刺激腹膜單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，產(chǎn)生大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，造成無菌性炎癥和腸管粘連，從而導(dǎo)致EPII的發(fā)生，所以在手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用大量生理鹽水沖洗腹腔，不但可以預(yù)防EPII，也能預(yù)防粘連性腸梗阻。在目前所知的各種預(yù)防腸粘連方法中，最為有效的方法是減少腸管損傷和大量鹽水(60-300ml/Kg) 沖洗腹腔，在手術(shù)操作中避免鈍性剝離，采用銳性

7、剝離，盡量消滅腸管粗糙面，使之漿膜化；用濕鹽水紗墊覆蓋腸管，減少腸管在空氣中的暴露時(shí)間和暴露面積，有助于腸管漿膜面的保護(hù)和減少不顯性失水； 腸排列有外排列和內(nèi)排列之分，目前外排列漸趨淘汰，但內(nèi)排列對腸功能的恢復(fù)也有影響，不宜濫用；延長禁食時(shí)間，避免過早進(jìn)食加重EPII，同時(shí)應(yīng)積極改善病人的營養(yǎng)狀況，使病人盡早康復(fù)。,討論,炎性腸梗阻與機(jī)械性梗阻不同，無法通過手術(shù)解除，如果盲目手術(shù)進(jìn)行粘連剝離，可能造成腸壁損傷、滲血，甚至腸瘺，因此除非合并絞窄、穿孔、出血、腹腔膿腫和腫瘤復(fù)發(fā)等情況，一般均采取保守治療,術(shù)后早期炎性腸梗阻術(shù)后早期腸梗阻,術(shù)后早期腸梗阻既可以是腸麻痹、腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄、腸壁血腫等機(jī)械因素造成，也可以是手術(shù)操作范圍廣，創(chuàng)傷重或已有炎癥，特別是曾進(jìn)行手