1、高血壓急癥的處理,主要內(nèi)容,2,定 義,流行病學(xué),發(fā)病機制,臨床表現(xiàn),治 療,臨床評估,總 結(jié),特殊人群高血壓處理,重點,重點,一、定義,高血壓急癥 短時期內(nèi)血壓嚴(yán)重升高（BP180/120mmHg） 伴進行性靶器官損害的表現(xiàn) 高血壓亞急癥 -血壓顯著升高但不伴靶器官損害 高血壓急癥+亞急癥 高血壓危象（Hypertension crisis, HC）,3,說明： 靶器官損害是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的關(guān)鍵 血壓的高低并不完全代表患者的危重程度 在判斷是否屬于高血壓急癥時，血壓升高的幅度比其絕對值更為重要,2017年基層高血壓指南中180/110mmHg,二、流行病學(xué),多發(fā)病 我國高血壓人數(shù)已達

2、2.7 億 約1%2%的高血壓患者會發(fā)生高血壓急癥 高血壓急癥的發(fā)病率約為12/百萬患者年 危害大 發(fā)病急，預(yù)后差 嚴(yán)重的高血壓急癥患者12個月內(nèi)死亡率達50% 是疾病致殘的首位疾病 臨床表現(xiàn)多種類型 累及心、腦、腎、眼、血管,4,三、發(fā)病機制,心、腦、腎臟缺血和高血壓急癥,四、臨床表現(xiàn),血壓水平 特點：短時間內(nèi)急劇升高 或 收縮壓 210-240mmHg？ 舒張壓 120-130mmHg 伴隨癥狀 頭痛 眩暈 煩躁 惡心嘔吐 心悸 氣急 視力模糊,6,腎,心血管,眼,腦,靶器官損害的臨床表現(xiàn),腦卒中 顱內(nèi)高壓癥候群 腦膜刺激征 定位癥狀/體征 高血壓腦病 劇烈頭痛、惡心及嘔吐 有些患者出現(xiàn)神

3、經(jīng)精神癥狀 先兆子癇和子癇 妊高征基礎(chǔ) 頭痛、頭暈、視物模糊 眼底改變 眼底檢查出現(xiàn)視乳頭水腫 視網(wǎng)膜出血和滲出,7,充血性心力衰竭 發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音、心臟擴大等 急性冠脈綜合癥 急性起病的胸痛、胸悶 ECG有典型的缺血表現(xiàn) 心肌損害標(biāo)志物陽性 急性主動脈夾層 無心電圖改變的撕裂樣胸痛 伴有周圍脈搏的消失 進行性腎功能不全 少尿、無尿、蛋白尿、管型 血肌酐和尿素氮升高,非靶器官損害的臨床表現(xiàn),自主神經(jīng)功能紊亂 面色蒼白、煩躁不安、多汗、心悸、手足震顫和尿頻。心率增快，可110次/min 其他 部分癥狀如鼻衄以及單純頭昏、頭痛等可能僅是血壓升高而并不伴有一過性或永久性臟器的急性受損,8,

4、說明： 收縮壓220mmHg和/或舒張壓140mmHg，應(yīng)視為高血壓急癥 并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥 血壓升高不明顯的高血壓急癥：妊娠期婦女、急性腎小球腎炎患者,五、臨床評估,確定血壓水平及危險因素 判斷高血壓的原因 尋找靶器官損害以及相關(guān)的臨床情況,9,目的：明確下一步的處理策略,1、 病史,既往： 高血壓藥物治療 血壓控制情況 心腦血管危險因素 現(xiàn)在：評估有無靶器官損傷 胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主動脈夾層） 胸背部撕裂樣疼痛（主動脈夾層） 呼吸困難（肺水腫或充血性心衰） 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如癲癇發(fā)作或意識改變（高血壓性腦?。?

5、10,血壓異常升高常見原因,追問可能原因： 停止降壓治療（較大劑量中樞降壓藥） 急性尿潴留 急慢性疼痛 嗜鉻細胞瘤 腎功能不全 服用擬交感毒性藥品（可卡因，麥角酸二乙酰胺，安非他命） 驚恐發(fā)作 服用限制降壓治療效果的藥物（非甾體類抗炎藥，激素類藥物）,11,2、體格檢查,12,準(zhǔn)確測量血壓 仔細檢查心、血管、眼底和神經(jīng)系統(tǒng)，了解靶器官損害程度 測量雙側(cè)上臂血壓警惕主動脈夾層 眼底鏡檢查對于鑒別高血壓急癥及高血壓亞急癥 心血管方面檢查應(yīng)側(cè)重于有無心力衰竭的存在，如頸靜脈怒張、雙肺底濕啰音、第二心音亢進或舒張期奔馬律等 神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)評估意識狀態(tài)、有無腦膜刺激征、視野改變及局部病理體征等 評估有無

6、繼發(fā)性高血壓及其他情況 繼發(fā)性高血壓存在的可能 測量患者平臥及站立血壓評估有無容量不足,3、實驗室檢查,13,常規(guī)檢查 血常規(guī) 尿常規(guī) 心電圖和血生化（電解質(zhì)、肝腎功能） 依病情選擇 胸片 心肌損傷標(biāo)記物 腦鈉肽（BNP或NT-proBNP） 血氣分析 必要時 超聲心動圖 CT、MRI,4、 危險程度評估,基礎(chǔ)血壓值：臟器的耐受性取決于自動調(diào)節(jié)的能力，自動調(diào)節(jié)的能力比基礎(chǔ)血壓升高程度意義更大 急性血壓升高的速度和持續(xù)時間：血壓緩慢升高、持續(xù)時間短的，嚴(yán)重性較??；反之則較為嚴(yán)重 影響短期預(yù)后的臟器受損的表現(xiàn)：肺水腫、胸痛、視覺敏感度下降、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等,14,風(fēng)險評估流程圖-福爾摩斯探

7、案,15,六、高血壓急癥的治療,目的： 迅速恰當(dāng)?shù)貙⒒颊哐獕嚎刂圃谀繕?biāo)范圍內(nèi) 防止或減輕心、腦、腎等重要臟器的損害 早期進行評估 做出風(fēng)險方向的判斷 制訂個體化的血壓控制目標(biāo)和用藥方案,16,1、基本原則,2、 治療策略（三個降壓原則）,“迅速”降壓 選擇適宜有效的降壓藥物 靜脈給藥（注射泵或靜脈滴注） 無創(chuàng)/有創(chuàng)性血壓監(jiān)測 及早開始口服降壓藥治療 “控制性”降壓 降壓過程中如發(fā)現(xiàn)有重要器官的缺血表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整降壓幅度 “合理”降壓 起效迅速 短時間內(nèi)達到最大作用 作用持續(xù)時間短 停藥后作用消失較快 不良反應(yīng) 心率、心輸出量和腦血流量影響小,17,3、 降壓目標(biāo),降壓治療第一目標(biāo)：3060m

8、in降至安全水平 依據(jù)：基礎(chǔ)血壓水平、合并的靶器官損害程度 目標(biāo)：1-2小時內(nèi)平均動脈壓下降不超過25%（近期血壓升高值的2/3） 重視血壓自身調(diào)節(jié)的重要性，防止組織灌注不足和/或梗死 特殊情況（缺血性腦卒中、主動脈夾層）例外 降壓治療第二目標(biāo) 在達到第一目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度 加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度 在后續(xù)的26h內(nèi)將血壓降至約160/100110mmHg 降壓治療第三目標(biāo) 若第二目標(biāo)的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定 在以后24-48小時逐步降低血壓達到正常水平,18,合并靶器官損害的高血壓急癥的降壓目標(biāo),19,4、 注意事項,迅速而適當(dāng)?shù)慕档脱獕海コ鸺卑Y的誘因 靜脈外給

9、藥起效慢且不易于調(diào)整，通常需靜脈給藥 避免舌下含服硝苯地平 加強一般治療 臥床休息 吸氧 監(jiān)測生命體征 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡 防治并發(fā)癥等,20,5、 藥物選擇,常用降壓藥物的評價及應(yīng)用選擇,高血壓急癥的理想藥物,不影響腎小球濾過率以及腎血流量 很少或沒有藥物相互作用，尤其是血管活性劑合用時 很少或無惡化并發(fā)癥的潛在作用 極少需要持續(xù)BP監(jiān)測以及頻繁的滴定 無急性耐藥性 方便易用 安全無毒性代謝產(chǎn)物 低成本（包括藥物和監(jiān)護的總成本） 可以多次重復(fù)配制用于短期及長期治療的藥劑 極小的交感神經(jīng)激活作用,簡單、實用、實惠、無毒,高血壓亞急癥的常用治療藥物,藥名 常用劑量 起效時間 維持時間 卡托

10、普利 25-50mg 15min 4-6h 可樂定 0.075-0.15mg 0.5-2.0h 6-8h 硝苯地平 5-10mg 5-15min 3-5h 拉貝洛爾 100-200mg 0.5-2.0h 8-12h 普奈洛爾 20-40mg 15-30min 3-6h 呋噻米 20-40mg 0.5-1.0h 6-8h,高血壓急癥的注射用降壓藥,、硝普鈉(nitroprusside sodium),對動、靜脈有直接擴張作用 其特點是起效快、作用強、持續(xù)時間短 擴張血管作用明顯，能降低前后負(fù)荷和改善左心功能 適用于高血壓腦病、主動脈夾層動脈瘤和惡性高血壓，高血壓危象合并左心衰竭尤為適宜,常見輸液

11、方式,輸液泵,輸液器,微量泵,用法用量 將本藥2550mg溶于510葡萄糖250500ml內(nèi)靜脈滴注，配成每10ml液體中有1mg(1000ug)藥物，即1ml液體代表100g 起始10ug/min(起始劑量0.25g/(kgmin)，即每分鐘走0.1ml（1ml等于20滴，每分鐘2滴），可逐漸增至200-300ug/min 立即起效，停藥后持續(xù)12分鐘 用前配置，避光使用,6小時更換，持續(xù)應(yīng)用時間不超過72小時 只能用5%GS配置 靜脈滴注時密切監(jiān)測血壓，防止血壓下降幅度過大，血壓一般控制在150160/90100mmHg為宜 連續(xù)使用24-48應(yīng)做血氰化物測定，正常值10mg/100ml。

12、在無條件監(jiān)測硝普鈉的代謝產(chǎn)物硫酸氰鹽的血濃度時，應(yīng)用硝普鈉不宜超過一周（一般不推薦持續(xù)應(yīng)用2天以上） 一般在血壓穩(wěn)定后應(yīng)改口服降壓藥,副作用 硫氰酸鹽可引起神經(jīng)系統(tǒng)中毒反應(yīng)，如惡心嘔吐、精神不安、肌肉痙攣、頭痛、心悸 主要是低血壓；可引起冠脈竊血，急性心梗禁用 腎功能衰竭者有蓄積性 孕婦和甲狀腺功能減退慎用或禁用,、硝酸甘油(nitroglycerin),特點 靜脈滴注發(fā)揮作用快，停止靜脈滴注作用亦消失 小劑量時以降低心臟前負(fù)荷為主，當(dāng)劑量增大同時降低后負(fù)荷 該藥有冠心病心絞痛擴張冠狀動脈作用，故對高血壓合并急性冠脈綜合征或心功能不全時尤為適宜,用法用量 一般劑量為5-10mg加入5%-10%

13、葡萄糖250-500ml溶液中，起始5-10ug/min，每5-10分鐘增加5-10ug/min，常用劑量20-50ug/min靜脈滴注 5分鐘起效，停藥后作用持續(xù)30分鐘 副作用少 主要為部分患者感頭部脹痛，為硝酸甘油擴張腦血管所致，能增加腦血流量，故禁用于顱內(nèi)壓增高者 青光眼禁用 連續(xù)使用可產(chǎn)生耐受性,、亞寧定(urapidil,鹽酸烏拉地爾),特點 該藥具有外周和中樞雙重的作用機制。 在外周的舒張血管作用主要為阻斷突觸后1受體，使外周阻力顯著下降，擴張血管。同時也有中等的受體阻斷作用，阻斷兒茶酚胺收縮血管的作用 中樞作用主要通過激活5-羥色胺-1A受體，降低延髓內(nèi)血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)而

14、起降壓作用，起效迅速，使用方便，可維持心、腦、腎血供，作為血管擴張劑改善心功能，治療充血性心衰 可應(yīng)用于高血壓危象、高血壓腦病以及高血壓性急性左心衰竭，適用于糖尿病、腎功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血壓病人,用法用量 1、亞寧定25mg50mg加入10%250-500ml溶液中靜滴, 亦可10-50mg加入10%葡萄糖20-40ml溶液中緩慢靜脈推注。后以0.4-2mg/min靜滴維持，維持降壓作用。待病情穩(wěn)定后改口服亞寧定膠囊，60mg，bid 2、15分鐘起效，停藥后作用持續(xù)2-8小時 副作用少 應(yīng)監(jiān)測血壓，避免血壓過度降低,、尼卡地平(nicardipine),特點： 二氫吡啶類鈣拮抗劑。

15、有擴張外周血管、冠狀動脈、腎小動脈及腦動脈作用。擴張外周血管作用與硝苯地平相近，對冠脈的擴張比外周血管更強（1.24:1） 適用于缺血性腦病，對急性血壓升高伴基底動脈供血不足的高血壓危象患者，連續(xù)靜滴14天 心臟抑制作用是硝苯地平的1/10，對心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)無抑制作用。對急性心功能不全者尤其二尖瓣關(guān)閉不全及末梢阻力和肺動脈鍥壓中度升高的低心輸出量病人尤其適用，靜注后使心輸出量增加，肺血管阻力、肺動脈鍥壓和末梢血管阻力下降 主要用于高血壓危象或急性腦血管病時的高血壓急癥,用法用量 1、起始劑量0.5ug/（kg.min）（5.0mg/h），監(jiān)測血壓，逐漸增加劑量至血壓穩(wěn)定于預(yù)期水平，可用至6ug/（kg/min）（可用劑量5-15mg/h ） 2、口服20-40mg，tid 3、靜滴510分鐘起效，停藥后維持14小時 副作用： 對急性心肌炎、心梗、左室流出道狹窄、右心功能不全并狹窄者禁用 極嚴(yán)重心功能低下者慎用 當(dāng)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓或腦水腫時慎用，顱內(nèi)出血禁用,2017國家基層高血壓防治管理指南,6、 后續(xù)降壓管理,血壓已達目標(biāo)值 靶器官功能平穩(wěn) 過渡到口服用藥 重疊使用 保持靜脈通道