1、高血壓,高血壓診治新進(jìn)展 白求恩國(guó)際和平醫(yī)院 丁 超,1,二類(lèi)精制,流行病學(xué) 血壓的準(zhǔn)確測(cè)定 診斷分類(lèi)的新信息和新概念 中國(guó)高血壓的診斷分類(lèi) 歐洲高血壓的診斷分類(lèi)特點(diǎn) 美國(guó)高血壓的診斷分類(lèi)特點(diǎn) 高血壓的危險(xiǎn)度分層 高血壓的治療 高血壓治療原則 非藥物治療技術(shù) 藥物治療,2,二類(lèi)精制,特殊人群高血壓的治療 青春期高血壓 青中年肥胖高血壓 老年單純性收縮期高血壓 絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女高血壓 妊娠高血壓 合并糖尿病 合并腎臟疾病 腦卒中的血壓調(diào)控 繼發(fā)性高血壓的診斷思路,3,二類(lèi)精制,流行病學(xué),高血壓的發(fā)病的危險(xiǎn)因素： 超體重 高鹽飲食，特別是國(guó)人缺鈣嚴(yán)重 中度以上飲酒 精神因素,4,二類(lèi)精制,流行病

2、學(xué),患病率： 西方發(fā)達(dá)國(guó)家，為20%； 中國(guó)為12%左右，3574歲的中國(guó)成年人高血壓患病率為27，中國(guó)高血壓病人約1億3千萬(wàn)人。 中國(guó)“一高三低”現(xiàn)象，即患病率高、知曉率低、治療率低、控制率更低。,5,二類(lèi)精制,6,二類(lèi)精制,中國(guó)高血壓知曉、治療、控制率,- 1991年 2002年 - 知曉率 26 30 治療率 12 25 控制率 3 6 - 中國(guó)高血壓人數(shù)逐年增加，但三率提高不多,7,二類(lèi)精制,概念更新高血壓 高血壓綜合癥,是代謝綜合征的一種特殊形式.高血壓與大動(dòng)脈順應(yīng)性/動(dòng)脈粥樣硬化/腎功能改變/凝血功能異常/內(nèi)皮功能紊亂/肥胖/左室肥厚/胰島素抵抗/糖代謝異常/神經(jīng)激素系統(tǒng)異常組成.

3、 目前把心率增快/睡眠呼吸暫停綜合征/高尿酸血癥也是組成部分. 病理生理基礎(chǔ)是胰島素抵抗,8,二類(lèi)精制,高血壓綜合癥,僅降低血壓本身,并不能使心血管疾病的危險(xiǎn)降至正常血壓人群的水平. 血管病變的發(fā)展(包括內(nèi)皮功能障礙/動(dòng)脈順應(yīng)性降低/阻力血管增生肥大)早于高血壓本身的發(fā)展. 此概念的提出反映人們對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)達(dá)到了更高層次,高血壓治療模式也由僅局限于控制血壓,轉(zhuǎn)為更注重干預(yù)可逆轉(zhuǎn)的心血管危險(xiǎn)因素,這樣才能減少心腦血管事件的發(fā)生.,9,二類(lèi)精制,血壓的準(zhǔn)確測(cè)定,有靠背的椅子上靜坐至少5分鐘，30分鐘內(nèi)禁煙酒咖啡，雙腳著地，排空膀胱,上臂平于心臟水平，手臂應(yīng)有支撐,至少測(cè)量2次,第一次就診時(shí)雙側(cè)血

4、壓,以后測(cè)右側(cè)血壓.氣囊充氣達(dá)到動(dòng)脈搏動(dòng)消失后升高20-30mmHg 提倡自測(cè)血壓，減少白大衣效應(yīng)，了解服藥效果,10,二類(lèi)精制,動(dòng)態(tài)血壓：,白大衣高血壓的診斷 夜間高血壓的診斷 正常人在夜間血壓應(yīng)下降10-20%（勺型） ，夜間高血壓（非勺型）和過(guò)度勺型均提示預(yù)后不良，特別見(jiàn)于嚴(yán)重自主神經(jīng)功能障礙患者或糖尿病人，常先于蛋白尿（糖尿病腎?。┏霈F(xiàn) 監(jiān)測(cè)低血壓：特別老年人 頑固性高血壓：用于調(diào)整用藥劑量和時(shí)間 預(yù)測(cè)預(yù)后 從血壓水平/晝夜節(jié)律/血壓變異性三個(gè)方面 觀察療效 谷峰比值0.5,11,二類(lèi)精制,診斷分類(lèi)的新信息和新概念,中國(guó)高血壓的診斷分類(lèi) 源于1999年WHO/ISH的標(biāo)準(zhǔn),12,二類(lèi)精

5、制,WHO/ISH診斷標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999年）,血壓分級(jí) 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 理想血壓 120 80 正常血壓 130 85 正常高值 130139 8589 1級(jí)高血壓 140159 9099 亞組：臨界高血壓 140149 9094 2級(jí)高血壓 160179 100109 3級(jí)高血壓 180 110 單純收縮期高血壓 140 90 亞組：臨界高血壓 140149 90 注：收縮壓和舒張壓屬于不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)取較高的級(jí)別分類(lèi),13,二類(lèi)精制,歐洲高血壓的診斷分類(lèi)特點(diǎn),過(guò)去沿用WHO/ISH的標(biāo)準(zhǔn)，2003年ESC/ESH首次制訂歐洲指南，保留1999年WHO/

6、ISH標(biāo)準(zhǔn)的原貌，但將臨界高血壓刪掉了，使血壓分類(lèi)相對(duì)簡(jiǎn)單。,14,二類(lèi)精制,美國(guó)高血壓的診斷分類(lèi)特點(diǎn),JNC:高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)價(jià)和治療全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)(joint national committee on prevention,detection,evaluation,and treatment of high blood pressure) 1997年JNC6和1999年WHO/ISH基本相同，但2003年推出的JNC7分類(lèi)上更趨于簡(jiǎn)單，且有如下特點(diǎn)：,15,二類(lèi)精制,JNC7中高血壓的分類(lèi)和定義,血壓分級(jí) 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 正常血壓 120 80 高血壓前期 1

7、20139 8089 1級(jí)高血壓 140159 9099 2級(jí)高血壓 160 100,16,二類(lèi)精制,JNC7特點(diǎn)：,將理想血壓修正為正常血壓，對(duì)這些個(gè)體鼓勵(lì)改變生活方式 新標(biāo)準(zhǔn)并未修改以往高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即140/90 mmHg。但對(duì)健康血壓的規(guī)定更為嚴(yán)格，今后高壓在120140mmHg之間，或低壓在8090mmHg之間，將被視為“準(zhǔn)高血壓”即高血壓前期，將正常血壓與正常高值合并稱為高血壓前期，鑒于這一水平血壓時(shí)，不但未來(lái)發(fā)展為高血壓的危險(xiǎn)顯著增大，而且未來(lái)CVD事件的危險(xiǎn)增加。因此對(duì)這類(lèi)人群，應(yīng)認(rèn)真改變生活方式，一般不必使用抗高藥物。,17,二類(lèi)精制,JNC7特點(diǎn),2級(jí)和3級(jí)高血壓合并，

8、要求在認(rèn)真改變生活方式的同時(shí)，起始應(yīng)用2種藥物合用。 明確提出達(dá)標(biāo)： 一般在140/90mmHg以下；糖尿病和慢性腎臟疾病的高血壓應(yīng)降至130/80mmHg以下。 強(qiáng)調(diào)對(duì)收縮壓的控制，收縮壓比舒張壓更重要的CVD危險(xiǎn)因素。 強(qiáng)調(diào)利尿劑的應(yīng)用,18,二類(lèi)精制,JNC7特點(diǎn),體現(xiàn)原則： 干預(yù)措施前移 干預(yù)力度加強(qiáng),19,二類(lèi)精制,JNC7特點(diǎn),修訂的依據(jù)：貫徹循證醫(yī)學(xué)原則，特別最近ALLHAT、ANBP2、EPHESUS等試驗(yàn)的成就，發(fā)現(xiàn) 從前120/80mmHg被視為相當(dāng)健康的血壓水平,但研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)高壓超過(guò)115/75mmHg時(shí)，血液對(duì)血管的撞擊損害就開(kāi)始增加。4070歲的個(gè)體，從115/75

9、185/115 mmHg范圍內(nèi)，收縮壓升高20 mmHg或舒張壓升高10 mmHg，CVD危險(xiǎn)增高1倍。 55歲血壓正常者在以后的生命過(guò)程中90%將發(fā)生高血壓。 門(mén)診偶測(cè)血壓升高對(duì)重要臨床事件具有重要意義。,20,二類(lèi)精制,中國(guó)怎么辦？,鄧小平思想，三個(gè)代表，兩個(gè)務(wù)必 中國(guó)高血壓聯(lián)盟主席劉力生教授:中國(guó)人高血壓的標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有變，目前我國(guó)沒(méi)有明確“高血壓前期”的標(biāo)準(zhǔn)，仍將采用世界衛(wèi)生組織公布的14090毫米汞柱為高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是專家指出，借鑒歐美研究成果，應(yīng)提高對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)、提早預(yù)防、提早控制至關(guān)重要。,21,二類(lèi)精制,中國(guó)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2004年）,血壓分級(jí) 收縮壓（mmHg） 舒張壓

10、（mmHg） 正常血壓 120 80 正常高值 120139 8089 1級(jí)高血壓 140159 9099 2級(jí)高血壓 160179 100109 3級(jí)高血壓 180 110 單純收縮期高血壓 140 90 注：收縮壓和舒張壓屬于不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)取較高的級(jí)別分類(lèi),22,二類(lèi)精制,中國(guó)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2004年）,對(duì)老年人SBP 140mmHg有時(shí)甚為困難， 仍然強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制血壓。老年人SBP在150 mmHg以下即可。 80歲以上的老年降壓治療的效益，尚有待研究。 薈萃分析表明：80歲以上的老年患者接受降壓治療后總的心血管事件減少，而死亡率不降低。,23,二類(lèi)精制,高血壓的危險(xiǎn)度分層,中國(guó)高血

11、壓指南中的危險(xiǎn)度分層與WHO/ISH基本相同 歐洲高血壓的危險(xiǎn)度分層與WHO/ISH基本相同，危險(xiǎn)因素中增加了腹型肥胖和CRP等代謝綜合征的指標(biāo)，靶器官損害中增加了頸動(dòng)脈厚度0.9mm及微量蛋白尿。糖尿病單獨(dú)列出等危癥。 美國(guó)JNC7中高血壓指南將危險(xiǎn)度分層抹去，僅根據(jù)血壓水平去強(qiáng)化治療。,24,二類(lèi)精制,中國(guó)高血壓指南中的危險(xiǎn)度分層,血壓分級(jí) 危險(xiǎn)因素和病史 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) 無(wú)其他危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危 12個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 極高危 3個(gè)危險(xiǎn)因素 高危 高危 極高危 或靶器官損害 或糖尿病 并存臨床情況 極高危 極高危 極高危,25,二類(lèi)精制,危險(xiǎn)度分層,低危：未來(lái)10年中發(fā)生C

12、VD事件的危險(xiǎn)性：30%,26,二類(lèi)精制,區(qū)別：,有無(wú)危險(xiǎn)度分層是美國(guó)JNC7（2003年）與美國(guó)JNC6（1997年）、歐洲高血壓指南（2003年）、中國(guó)高血壓指南、1999年WHO/ISH指南的最大區(qū)別。這種分歧反映了不同國(guó)度之間對(duì)高血壓防治策略的不同看法， 美國(guó)：根據(jù)血壓水平啟動(dòng)治療，過(guò)多強(qiáng)調(diào)了控制血壓的意義，140/90(或130/80)mmHg,就需降壓治療。藥物治療前移，治療更主動(dòng)積極； 歐洲：根據(jù)危險(xiǎn)分層啟動(dòng)治療，更多考慮到危險(xiǎn)分層及疾病對(duì)心血管終點(diǎn)事件的影響。對(duì)130/85mmHg的正常高值,也提出了可能的抗高治療.,27,二類(lèi)精制,中國(guó)怎么辦？,鄧小平思想三個(gè)代表兩個(gè)務(wù)必 中

13、國(guó)綜合國(guó)情，有1億3千萬(wàn)人高血壓，有危險(xiǎn)分層更合理，將有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源、經(jīng)費(fèi)用在刀刃上。低危和中危：改善生活方式；高危和極高危：較強(qiáng)的合理治療。 首先提高治療率，其次是控制率,28,二類(lèi)精制,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮藥物的價(jià)效比 患者受益首先來(lái)自降壓本身，而不在于藥物類(lèi)別的不同，但不同類(lèi)別的降壓藥價(jià)格差別很大， 決定依從性的三個(gè)因素 藥物療效 不良反應(yīng) 藥物價(jià)效比,29,二類(lèi)精制,中國(guó)高血壓指南（2004年）,強(qiáng)調(diào)價(jià)效比，防止一頓飯吃了1月的伙食費(fèi)，剩下的29天不吃飯。 強(qiáng)調(diào)生活方式的改變。,30,二類(lèi)精制,診斷高血壓后患者評(píng)估,評(píng)定生活方式，確定可能影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素及合并癥并指導(dǎo)治療

14、明確高血壓的原因，排除繼發(fā)性高血壓 評(píng)價(jià)是否存在靶器官損害和CVD,31,二類(lèi)精制,高血壓的治療,治療對(duì)象：總的趨勢(shì)是起始治療的血壓閾值逐漸降低，人群數(shù)量增加。,32,二類(lèi)精制,高血壓的治療,治療目標(biāo)：心血管病危險(xiǎn)與血壓之間的相關(guān)呈連續(xù)性，在正常血壓范圍并無(wú)最低閾，應(yīng)將血壓降到最大能耐受的程度。因此抗高血壓治療的目標(biāo)是將血壓恢復(fù)至“正?！被颉袄硐搿彼?。至少降壓至正常高值（140/90 mmHg )。青年、中年人或有糖尿病或腎病的高危患者， 130/85mmHg，老年人SBP在150 mmHg以下即可。強(qiáng)調(diào)降壓與靶器官保護(hù)并舉。,33,二類(lèi)精制,高血壓的治療,過(guò)去曾有J形曲線假說(shuō)，HOT實(shí)驗(yàn)表

15、明J形曲線假說(shuō)是不成立的，血壓下降越多，所得益處越大。應(yīng)將血壓降到最大能耐受程度。,34,二類(lèi)精制,高血壓治療原則非藥物治療,醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變由強(qiáng)迫用藥治療改為患者主動(dòng)配合. 1合理膳食 2控制體重 3體育鍛煉 4戒煙 5心理平衡,35,二類(lèi)精制,高血壓治療原則藥物治療,廢除階梯治療，任何一種藥物均可作為初始藥物。 小劑量開(kāi)始, 逐步遞增劑量以獲得,采用最小的有效劑量以獲得可能有的最佳療效而使不良反應(yīng)減至最小。 合理聯(lián)合. 為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)， 避免頻繁換藥 一般4-6周 24小時(shí)平穩(wěn)降壓。為了有效地防止靶器官損害，要求24小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定降壓，并能防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而導(dǎo)

16、致猝死、腦卒中和心臟病發(fā)作。最好使用一天一次給藥且有24小時(shí)持續(xù)降壓作用的藥物。其標(biāo)志之一是降壓谷峰比值50. 個(gè)體化治療 考慮到并存疾病,36,二類(lèi)精制,降壓六大類(lèi)藥物,均為一線藥物,37,二類(lèi)精制,一利尿劑,作用溫和、療效確切、價(jià)格低廉、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，尤其適用于老年高血壓或并發(fā)心力衰竭時(shí)。具有較好的降壓谷峰比值.可用于頑固性高血壓/容量負(fù)荷過(guò)重/鈉敏感型/肥胖. 注意：小劑量應(yīng)用，大劑量無(wú)益且副作用增加。痛風(fēng)患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用。 雙氫克尿塞：推薦為最基本用藥。維持18小時(shí)，腎衰時(shí)作用降低。速尿僅用于并發(fā)腎功能衰竭時(shí)。 壽比山：對(duì)血脂影響小，易引起低血鉀，半衰期16小時(shí)，用藥4

17、周達(dá)最大降壓效果。 國(guó)外為首選，中國(guó)多用于聯(lián)合應(yīng)用中，為最佳配角。價(jià)格低廉適于中國(guó)國(guó)情,首先提高治療率其次是控制率.,38,二類(lèi)精制,二 受體阻斷劑,尤其在靜息時(shí)心率較快(80次/分)的中青年患者或合并心絞痛時(shí)。心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周?chē)懿』颊呓茫葝u素依賴性糖尿病患者慎用。 倍他洛克和比索洛爾 卡維地洛,39,二類(lèi)精制,三 ACEI,唯一擁有全部6個(gè)強(qiáng)適應(yīng)癥的抗高藥物：心衰、心梗后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性腎病、預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)）,強(qiáng)力推薦 洛汀新（貝那普利）組織ACE親和力最高，阻斷更充分。,40,二類(lèi)精制,四 ARB,主要用于ACEI治療后發(fā)生干咳的患者。,41,二類(lèi)

18、精制,五 CCB,心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。 不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗塞時(shí)禁用速效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。 優(yōu)先選擇使用長(zhǎng)效制劑.,42,二類(lèi)精制,六 受體阻斷劑,哌唑嗪，與1受體親和力強(qiáng)，半衰期短，2-3小時(shí)，易發(fā)生體位性低血壓。 特拉唑嗪、多沙唑嗪，半衰期長(zhǎng)，與1受體親和力弱，一般無(wú)首劑效應(yīng)。 適于合并前列腺肥大。,43,二類(lèi)精制,聯(lián)合用藥優(yōu)點(diǎn)：,作用協(xié)同或互補(bǔ)，加強(qiáng)降壓效果，（高血壓病理生理涉及多種機(jī)制） 減少單一大劑量的不良作用 鈍化反調(diào)節(jié)，限制另一藥物誘導(dǎo)觸發(fā)的不良代償 兼顧患者并存的多種危險(xiǎn)因素和疾病 改善依從性和生活質(zhì)量 提高費(fèi)用效益比,44,二類(lèi)精制,聯(lián)

19、合用藥,利尿劑+ACEI或ARB 電解質(zhì)維持平衡 利尿劑促進(jìn)排鈉、激活RAS,45,二類(lèi)精制,聯(lián)合用藥,利尿劑+受體阻斷劑 利尿劑促進(jìn)交感神經(jīng)興奮、激活RAS STOP實(shí)驗(yàn)（1992年）證實(shí)合用降低死亡率,46,二類(lèi)精制,聯(lián)合用藥,利尿劑+CCB 二氫吡啶類(lèi)與利尿劑降壓均與擴(kuò)血管和鈉利尿有關(guān)，理論上無(wú)疊加降壓作用。 非二氫吡啶類(lèi)與利尿劑聯(lián)用效果好。,47,二類(lèi)精制,聯(lián)合用藥,受體阻斷劑+二氫吡啶類(lèi)CCB 心率的影響,48,二類(lèi)精制,聯(lián)合用藥,CCB+ ACEI或ARB CCB激活RAS，,49,二類(lèi)精制,聯(lián)合用藥,受體阻斷劑+ ACEI或ARB 理論上都作用于RAS，聯(lián)用收益不大， ACEI對(duì)

20、ATII阻斷不全，受體阻斷劑可減少這一途徑的底物。 適用于年輕高腎素、高交感活性、心肌梗死或心肌肥厚者,50,二類(lèi)精制,頑固性高血壓,定義：使用包括一種利尿劑在內(nèi)的3種藥物治療仍未達(dá)到目標(biāo)血壓。 原因： 不正確的血壓測(cè)量 容量負(fù)荷過(guò)重和假性耐藥 鈉攝入過(guò)多 腎病所致的液體潴留 不充分的利尿劑治療 繼發(fā)性高血壓 肥胖 飲酒過(guò)多,51,二類(lèi)精制,頑固性高血壓,與藥物相關(guān)的原因 未堅(jiān)持服藥 藥物劑量不足 不合理的聯(lián)合用藥 非甾體抗炎藥 擬交感神經(jīng)藥 口服避孕要藥 腎上腺類(lèi)固醇類(lèi) 免疫抑制劑 紅細(xì)胞生成素 中藥或食物補(bǔ)充劑：如麻黃、苦桔 干草,52,二類(lèi)精制,特殊人群高血壓的治療,青春期高血壓,53,

21、二類(lèi)精制,青春期高血壓,當(dāng)人進(jìn)入青春發(fā)育期，也就是十三、四歲時(shí)，其血壓已開(kāi)始接近成年人，如處于安靜狀態(tài)時(shí)，血壓高于140/90毫米汞柱，就認(rèn)為青春期高血壓。青春期高血壓一般是青少年發(fā)育過(guò)程中的暫時(shí)現(xiàn)象。平對(duì)無(wú)明顯的癥狀表現(xiàn)，只有在運(yùn)動(dòng)量過(guò)大或過(guò)度疲勞時(shí)才表現(xiàn)有輕微的頭暈乏力等癥狀。血壓主要以收縮壓明顯增高，可達(dá)l40-150毫米汞柱，而舒張壓多在正常范圍內(nèi)。,54,二類(lèi)精制,引起青春期高血壓的主要原因,由于青春發(fā)育期對(duì)，身體各器官系統(tǒng)迅速發(fā)育，心臟也隨著發(fā)育，心收縮力大大提高，但此時(shí)血管發(fā)育卻往往落后于心臟，導(dǎo)致血壓增高。 青春發(fā)育時(shí)期內(nèi)分泌腺發(fā)育增強(qiáng)，激素分泌增多，神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，植物神

22、經(jīng)調(diào)節(jié)功能不平衡，也會(huì)產(chǎn)生血壓增高現(xiàn)象。 青少年在迎考復(fù)習(xí)等特定環(huán)境下，由于精神高度緊張，大腦皮層功能紊亂，皮層下血管舒縮中樞失去正常調(diào)節(jié)，引起小動(dòng)脈緊張性增強(qiáng)，外周循環(huán)阻力增加亦使血壓增高。,55,二類(lèi)精制,青春期高血壓的治療,青春期輕度高血壓雖然在相當(dāng)長(zhǎng)對(duì)間內(nèi)無(wú)任何自覺(jué)癥狀，但它能在機(jī)體內(nèi)慢慢地破壞血管、心臟、腎臟和大腦，不少人因此會(huì)在沒(méi)有任何不適的情況下出現(xiàn)血管破裂、堵塞或心臟病突發(fā)而猝死。 由于青春期高血壓的發(fā)生是暫時(shí)性的，過(guò)了青春期，心血管系統(tǒng)發(fā)育迅速趨于平衡，血壓就會(huì)恢復(fù)正常。因此一般不主張過(guò)早應(yīng)用降壓藥物，但必須通過(guò)建立良好健康的生活方式來(lái)達(dá)到使血壓恢復(fù)正常的目的。,56,二類(lèi)精

23、制,青中年肥胖高血壓,收縮壓和舒張壓均升高 表現(xiàn)為代謝紊亂綜合征：糖尿病、高血脂、高尿酸、高血壓、心率增快。Kaplan提出致命四重奏：糖耐量異常、高血脂、肥胖、高血壓，胰島素抵抗是始動(dòng)環(huán)節(jié)。 30歲左右（男性居多），可出現(xiàn)腦卒中。 機(jī)理：肥胖和胰島素抵抗刺激交感神經(jīng)。 治療：減肥+合理膳食+藥物，推薦受體阻斷劑+ CCB,57,二類(lèi)精制,老年單純性收縮期高血壓,是環(huán)境因素長(zhǎng)期作用下的病理現(xiàn)象，并非正常的衰老過(guò)程。證據(jù)： 白大衣高血壓多見(jiàn)，老年占42%（一般20%），可動(dòng)態(tài)血壓鑒別。 STOP2和 ALLHAT表明，各種藥物無(wú)明顯差異 多需2種以上藥物，推薦首選利尿劑+長(zhǎng)效CCB 起始劑量宜小

24、，遞增劑量宜小。急劇過(guò)度降壓常引起腦血栓、心梗 易血壓波動(dòng)和體位性低血壓，特別注意應(yīng)用受體阻斷劑時(shí)。與壓力感受器調(diào)節(jié)血壓的敏感性減退有關(guān)。,58,二類(lèi)精制,老年單純性收縮期高血壓,對(duì)老年人SBP 140mmHg有時(shí)甚為困難， 仍然強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制血壓。對(duì)ISH老年人SBP在150 mmHg以下即可。 SHEP研究分析：對(duì)ISH的高?；颊?，舒張壓降低至70mmHg，特別是60mmHg者的預(yù)后更差,59,二類(lèi)精制,絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女高血壓,婦女60歲-70歲發(fā)病率突然猛增 可能與雌激素、避孕藥有關(guān) 治療上加用調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)功能藥物 婦女應(yīng)用利尿劑易發(fā)生低血鉀 婦女應(yīng)用ACEI咳嗽發(fā)生率較男性高2倍。,6

25、0,二類(lèi)精制,妊娠高血壓,妊娠20周后發(fā)生的高血壓，或超過(guò)孕前30/15 mmHg。 嚴(yán)重高血壓應(yīng)接受藥物治療，并能獲益。輕中度高血壓接受治療是否有益尚有爭(zhēng)議。 藥物選擇原則：對(duì)母親有效，對(duì)胎兒安全 降壓的指征：170/110 mmHg，,61,二類(lèi)精制,妊娠合并高血壓,考慮胎兒的安全，選用甲基多巴、BB、血管擴(kuò)張劑（心痛定、受體阻斷劑）；禁用ACEI或ARB，硝普鈉、利血平、合心爽、異博定。利尿劑可減少血容量，使胎兒缺氧，應(yīng)慎用。 SBP180mmHg或DBP110mmHg必須立即急診住院；靜脈：拉貝洛爾，口服：甲基多巴，硝苯地平,62,二類(lèi)精制,合并糖尿病,目標(biāo) 130/80 mmHg 強(qiáng)調(diào)應(yīng)用ACEI或ARB為基礎(chǔ)的治療，可延緩糖尿病腎病或減少蛋白尿。 如果出現(xiàn)蛋白尿，無(wú)論血壓正常與否，均為抗高治療的指征，選用ACEI或ARB。,63,二類(lèi)精制,合并腎臟疾病,目標(biāo)1g/d 時(shí) 125/75 mmHg， 強(qiáng)調(diào)應(yīng)用ACEI或ARB,雙重阻滯對(duì)于降壓和蛋白尿更有利 血肌酐大于3mg/dl停用ACEI 晚期腎衰，需應(yīng)用速尿。,64,二類(lèi)精制,腦卒中的血壓調(diào)控,Bayliss效應(yīng) 血壓升高使腦小動(dòng)脈管腔內(nèi)壓力增加，產(chǎn)生小動(dòng)脈收