1、3眾創(chuàng)空間申報(bào)書(shū) 北京市眾創(chuàng)空間后補(bǔ)貼支持資金申報(bào)書(shū)申報(bào)單位： （蓋章） 填報(bào)日期： 北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)（x年度）填報(bào)說(shuō)明1.申報(bào)材料一律使用A4紙張，同相關(guān)附件合并膠裝成冊(cè)，書(shū)脊標(biāo)注申報(bào)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)，根據(jù)要求簽字加蓋申報(bào)單位公章，并在申報(bào)加蓋的附件材料之間用隔開(kāi)，并在注明是哪一類(lèi)附件如企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照，后附企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照。2.申報(bào)材料一式五份，請(qǐng)各申報(bào)機(jī)構(gòu)自行備份，申報(bào)材料概不退回。3.申報(bào)時(shí)遞交申報(bào)書(shū)WORD版。4.申報(bào)材料必須真實(shí)有效，如發(fā)現(xiàn)有虛假偽造行為，市科委將取消該機(jī)構(gòu)當(dāng)年申報(bào)資格。申報(bào)單位情況基本信息申報(bào)單位工商注冊(cè)名稱(chēng)投資建設(shè)主體1.國(guó)有企業(yè) 2.民營(yíng)企業(yè) 3.大學(xué) 4.研究院所 5.

2、政府 6.投資機(jī)構(gòu) 7.自然人 服務(wù)技術(shù)領(lǐng)域資質(zhì)（萬(wàn)元）稅務(wù)登記號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼電子郵箱代表電話二、運(yùn)營(yíng)模式（1.申報(bào)單位整體概況，以及運(yùn)行模式及特點(diǎn)。2.申報(bào)單位能夠?yàn)閯?chuàng)業(yè)者提供的服務(wù)，請(qǐng)逐項(xiàng)列出不超過(guò)10）單位企業(yè)和團(tuán)隊(duì)辦公面積集中辦公區(qū)辦公區(qū)面積：創(chuàng)業(yè)及和團(tuán)隊(duì)成立時(shí)間不超過(guò)）創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)非在孵企業(yè)）創(chuàng)業(yè)企業(yè)提供辦公服務(wù)，則填。服務(wù)面積：指申報(bào)單位向企業(yè)提供服務(wù)，如：路演、培訓(xùn)、技術(shù)平臺(tái)等的面積3.場(chǎng)地平均租金：機(jī)構(gòu)目前每天每平米場(chǎng)地租金，不含物業(yè)費(fèi)。4.集中辦公區(qū)：指申報(bào)機(jī)構(gòu)提供的工位式辦公區(qū)域，并且經(jīng)相關(guān)部門(mén)審批，工商登記。四、經(jīng)營(yíng)狀況x年度經(jīng)營(yíng)情況：盈利 保本 虧損收入創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)創(chuàng)業(yè)指自成立

3、，注冊(cè)時(shí)間不超過(guò)的企業(yè)）創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)數(shù)創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)數(shù)x年7月-x年6月服務(wù)創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)信息表序號(hào)團(tuán)隊(duì)創(chuàng)始人簡(jiǎn)介團(tuán)隊(duì)主要成員簡(jiǎn)介（包括姓名、學(xué)歷、畢業(yè)院校、工作經(jīng)歷等）技術(shù)領(lǐng)域是否在申報(bào)單位辦公使用場(chǎng)地（平方米）或工位數(shù)（個(gè)）申報(bào)單位提供服務(wù)內(nèi)容*注：使用場(chǎng)地（平方米）或工位數(shù)（個(gè)）：如所服務(wù)創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)在申報(bào)單位注冊(cè)或辦公，則填寫(xiě)此欄；如沒(méi)有，填寫(xiě)無(wú)。附：創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)服務(wù)開(kāi)展情況（注：“一、創(chuàng)業(yè)活動(dòng)；二、投融資服務(wù)；三、專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)；四、創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)；五、申報(bào)單位特色服務(wù)開(kāi)展情況”，五項(xiàng)內(nèi)容中，申報(bào)單位選擇開(kāi)展工作及成效較好的三項(xiàng)內(nèi)容填報(bào)即可。）一、創(chuàng)業(yè)活動(dòng)（如：創(chuàng)業(yè)講座、行業(yè)交流、市場(chǎng)拓展、產(chǎn)品推介、項(xiàng)目展示等

4、，但投融資對(duì)接活動(dòng)和創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)人員范圍及人數(shù)內(nèi)容效果二、投融資服務(wù)（一）創(chuàng)業(yè)企業(yè)投資企業(yè)須在申報(bào)提供的企業(yè)為申報(bào)單位服務(wù)的投資后注冊(cè)公司的團(tuán)隊(duì)，）（二）合作投融資機(jī)構(gòu)情況（含投資公司、銀行、擔(dān)保機(jī)構(gòu)等）序號(hào)合作機(jī)構(gòu)名稱(chēng)合作時(shí)間機(jī)構(gòu)主營(yíng)業(yè)務(wù)內(nèi)容合作情況機(jī)構(gòu)聯(lián)系人聯(lián)系方式（三）x申報(bào)時(shí)間內(nèi)容投融資機(jī)構(gòu)項(xiàng)目*注：“展示企業(yè)及項(xiàng)目名稱(chēng)”僅投融資對(duì)接活動(dòng)填寫(xiě)，如：項(xiàng)目路演等活動(dòng)， 其他特色金融服務(wù)（包括申報(bào)機(jī)構(gòu)為入駐企業(yè)融資提供的其他服務(wù)，：以及服務(wù)取得的成效（一）總體情況（二）x年7月-x年6月專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)服務(wù)企業(yè)情況。平臺(tái)名稱(chēng)四、創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)（一）導(dǎo)師信息導(dǎo)師姓名單位聘任時(shí)間方式創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師服務(wù)模式與激勵(lì)

5、方式（二）培訓(xùn)開(kāi)展情況設(shè)置情況含課程名稱(chēng)、授課內(nèi)容、周期安排）2.情況講師姓名單位簡(jiǎn)介3.培訓(xùn)開(kāi)展包括但不限于多少期，課時(shí)，培訓(xùn)企業(yè)數(shù)量）（三）企業(yè)或情況參加培訓(xùn)人員名稱(chēng)簡(jiǎn)介名稱(chēng)企業(yè)中擔(dān)任職務(wù) *注：1.所在企業(yè)名稱(chēng)：如參加培訓(xùn)人員尚未成立公司，則該欄填寫(xiě)參加培訓(xùn)人員目前狀況，如：擬近期成立公司、已組建創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)。 2.企業(yè)簡(jiǎn)介：包括企業(yè)注冊(cè)時(shí)間、注冊(cè)資本、主要經(jīng)營(yíng)方向；如參加培訓(xùn)人員尚未成立公司，但已組建創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)，則本欄填寫(xiě)創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)情況，包括：團(tuán)隊(duì)人員組成，正在開(kāi)發(fā)項(xiàng)目情況等。（四）明星企業(yè)團(tuán)隊(duì)案例五、其他特色服務(wù) (除本申報(bào)書(shū)中一至四中所創(chuàng)業(yè)活動(dòng)、服務(wù)、創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)等服務(wù)之外的，一）特色服務(wù)開(kāi)展情況服務(wù)成效申報(bào)單位承諾本單位承諾申報(bào)材料中所有信息真實(shí)可靠，若有失實(shí)和造假行為，本單位愿承擔(dān)一切責(zé)任。法定代表人（簽字）： 申報(bào)單位（公章） 年 月 日 申報(bào)書(shū)附件清單一、加蓋申報(bào)單位公章公章不可復(fù)?。┒?、財(cái)務(wù)章不可復(fù)?。粡?fù)印加蓋申報(bào)單位公章，公章不可復(fù)印）三、服務(wù)創(chuàng)業(yè)企業(yè)公章（公章不可復(fù)?。﹩挝粓F(tuán)隊(duì)舉辦投融資活動(dòng)的證明；企業(yè)、聘請(qǐng)創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師的合同或聘書(shū)復(fù)