1、腰交感神經(jīng)介入治療,毛 鵬,腰交感神經(jīng)鏈,腹腔交感神經(jīng)叢,腰交感毀損的適應證,下肢幻肢痛 反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良 皮膚灼痛 多種末梢神經(jīng)功能障礙等頑固性疼痛 下肢血管功能不全引起的疼痛，例如繼發(fā)于凍瘡、動脈粥樣硬化、Buerger病、由血管膠原病引起的動脈炎及下肢缺血治療后再灌注引起的疼痛,Buergers（血栓閉塞性脈管炎）,血管長期痙攣，血管壁因相對缺血而受損，加上痙攣造成管腔更趨閉塞，促進了各種病因?qū)ρ艿膿p傷作用，致使管壁肥厚、炎性細胞浸潤和血栓形成。 疼痛屬神經(jīng)病理性疼痛，早期以局部缺血和血管痙攣為主，晚期可因血管閉塞而產(chǎn)生缺血性疼痛，表現(xiàn)為間歇性跛行、靜息痛、皮溫下降，嚴重者可發(fā)生

2、潰瘍及壞疽。 藥物治療往往效果不佳，阻滯腰2交感神經(jīng)節(jié)可通過阻斷血管運動纖維和傷害感受性纖維，使下肢側(cè)支循環(huán)建立，增加有效灌注量而緩解疼痛。,雷諾病,系小動脈攣性疾病，導致手足供血不足。 雖然很少導致指趾的壞死，但由于低溫可引起發(fā)作，使得這些病人寒冷的環(huán)境中四肢不能接觸低溫物體，也限制了人的出行。 各種非手術(shù)治療效果均不滿意。,復雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）,因局部損傷引起的伴隨病理性疼痛、運動功能低下、皮膚血運影響及組織營養(yǎng)不良等一系列改變。 最常累及下肢，突出特征是下肢劇烈疼痛，伴肢體異常感覺，嚴重影響患者生存質(zhì)量。 腰交感神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)可以調(diào)節(jié)交感神經(jīng)功能，改善下肢血液循環(huán)，有利于損

3、傷神經(jīng)的恢復。,腰椎管狹窄,臨床上因腰椎管狹窄引起的神經(jīng)源性下肢間歇性跛行可能是由于神經(jīng)根及下肢血液供應障礙引起。 來自于腰椎的交感神經(jīng)交感纖維通行于腰骶叢神經(jīng)分支中，支配下肢的大血管，或者是持續(xù)行于神經(jīng)干內(nèi)，支配小動脈或者微動脈，可使下肢肌肉或皮膚的血管收縮。 射頻熱凝交感神經(jīng)后，損毀了部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維的神經(jīng)傳導功能，使交感神經(jīng)興奮性降低，不僅增加了供應馬尾神經(jīng)的動脈與靜脈血管血流量，而且其支配的下肢血管擴張，側(cè)支循環(huán)建立，血流增加從而引起下肢皮溫升高，利于加速蓄積的代謝產(chǎn)物和疼痛炎性介質(zhì)被轉(zhuǎn)運并排出體外，提高了機體維護自身內(nèi)環(huán)境平衡的能力。,頑固性下肢灼痛,頑固性下肢灼痛的病理生理機制

4、目前尚不十分清楚 癥狀為單或雙下肢灼痛，有交感神經(jīng)異常的癥狀和體征 應用局麻藥阻滯腰交感神經(jīng)可取得短暫的治療效果。 文獻報道，應用影像介導下化學毀損腰交感神經(jīng)節(jié)使患側(cè)下肢感覺神經(jīng)纖維消失而達到鎮(zhèn)痛的作用。,為何阻滯L2節(jié)段,L1-L4交感神經(jīng)節(jié)都支配下肢的交感神經(jīng)，但L2神經(jīng)節(jié)起重要作用，完全阻滯L2節(jié)就可取得較好治療效果。 如將穿刺針尖較準確地置入L2節(jié)，只需小量的神經(jīng)破壞劑即可達到阻滯交感神經(jīng)的目的。 L1交感神經(jīng)節(jié)阻滯可引起射精功能障礙,所以藥物的擴散范圍上界不能超過L2上緣 藥物的擴散范圍應在椎體的前側(cè)方,如果偏離此位置向外側(cè)或沿著椎體向后側(cè)椎間孔方向擴散可導致腰叢的生殖股神經(jīng)、股神經(jīng)

5、或腰脊神經(jīng)根損傷。 通過造影劑的擴散范圍可觀察和估計藥物毀損性的擴散范圍,防止神經(jīng)損傷。,針尖目標位置,如應用一針穿刺法，穿刺針尖觸及L2-3椎體的3區(qū)和5區(qū)。即第二腰椎的下1/3和第三腰椎的上1/3，離椎體前側(cè)緣2-3mm位置.是針尖接近L2交感神經(jīng)節(jié)的最佳位置。,毀損,不管是物理性的射頻熱凝還是化學性的無水酒精，其目的都是一致的，都是要將腰2交感神經(jīng)節(jié)進行毀損。但是不同的技術(shù)形式有其各自特色。 在破壞之前主張應用局麻藥行腰交感神經(jīng)節(jié)試驗性阻滯,尤其對于非血管阻塞性疼痛或癌性疼痛病人,試驗性阻滯陽性者方能行毀損治療術(shù)。,射頻毀損,射頻鎮(zhèn)痛技術(shù)是安全有效的物理性、破壞性神經(jīng)阻滯治療方法之一。

6、1991 年 Dominkus 等報道了進針法，2002 年盧振和等報道了退針法腰交感神經(jīng)節(jié)射頻熱凝。上述 2 種治療方法均采用尖端裸露長度 5mm 的射頻電極套管穿刺針，熱凝范圍在10mm，第1次熱凝后，為了擴大熱凝范圍，將針進或退 5 mm 再進行熱凝。 不管是進針法還是退針法，此時針尖所在部位的組織己被局麻藥浸潤或毀損，熱凝前行感覺和運動神經(jīng)測試己失去敏感性。如測試不準確可能造成不必要運動或感覺神經(jīng)損傷。,無水酒精毀損,應用無水酒精注射到腰2交感神經(jīng)節(jié)周圍，運用液體的擴散作用會使神經(jīng)節(jié)毀損效果更徹底。 液體的擴散具有不確定性，如穿刺位置不準確、注射無水酒精量過大，藥物流動容易造成注入其中的藥物波及生殖股神經(jīng)、腰大肌或輸尿管,造成永久性損傷。 術(shù)中局麻藥實驗性阻滯實驗、造影劑實驗、皮溫升高測試至關重要。,CT引導下腰交感阻滯,射線引導下腰交感阻滯,操作步驟 1.確定操作節(jié)段（L2