1、.,熱烈歡迎各位老師和同學(xué)！,.,指導(dǎo)老師： 參加人員： 資料收集ppt制作及匯報： 護(hù)理查體： 感染內(nèi)科,護(hù)理教學(xué)查房 酒精性肝硬化失代償期,.,company logo,查房程序,疾病 知識簡介,病人基本資料,提問環(huán)節(jié),護(hù)理診斷 護(hù)理措施,系統(tǒng)評估,.,感情深、一口悶，感情淺，舔一舔！ 喝！感情鐵，喝出血！寧傷身體，不傷感情；寧把腸胃喝個洞，不讓情感裂個縫！ 喝酒不喝白（醉），感情上不來！,.,長期過度飲酒,使肝細(xì)胞反復(fù)發(fā)生脂肪變性,壞死和再生,最終導(dǎo)致肝纖維化和肝硬化.酒精性肝病在病理上 表現(xiàn)為三部曲：,酒精性肝?。?酒精性脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝硬化，且三者常有重疊存在。,.,肝損害:

2、早期常無癥狀，以后可出現(xiàn)乏力、納差、疲倦、惡心、腹脹等。 酒精肝炎:除上述癥狀加重外，有嘔吐、消瘦、發(fā)熱。 酒精性肝硬化：貧血、蜘蛛痣、肝掌、面部毛細(xì)血管擴(kuò)張、酒糟鼻、手指震顫，肌萎縮，睪丸萎縮等較肝炎肝硬化多見。,.,1.飲酒量及時間：短期內(nèi)大量飲酒可發(fā)生酒精性肝炎，而平均每天攝入乙醇80g達(dá)10年可發(fā)展為肝硬化。酒精量換算公式：酒精量（g）=飲酒量（ml）x酒精含量（%）x0.8 2.遺傳易感因素 3.性別：同樣乙醇攝入量女性比男性易患酒精性肝病，與女性體內(nèi)adh含量較低有關(guān)。 4.其他肝?。喝缫腋位虮?。 5.繼發(fā)性營養(yǎng)不良,.,1.戒酒：是治療酒精性肝硬化的關(guān)鍵 2.支持治療：靜脈輸入

3、高滲葡萄糖液以補(bǔ)充熱量，輸液中可加入維生素c、胰島素、氯化鉀等。注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。病情較重者可輸入白蛋白、新鮮血漿。 3.肝炎活動期：可給予保肝、降酶、退黃等治療。限制鈉和水的攝入，腹水、雙下肢水腫者予利尿劑等。 4.肝移植,.,只要感情好，能喝多少喝多少 只要情感有，茶水也當(dāng)酒 只要感情到位，不喝也會沉醉,.,company logo,姓 名： * * * 床 號：63138 年 齡： 58歲 住 院 號：* 入院日期：2016-02-23 主 訴：因乏力伴皮膚眼白發(fā)黃、腹脹半年，加重1月 診 斷：酒精性肝病,.,company logo,患者半年前無明顯誘因下出現(xiàn)乏力納差，伴皮

4、膚眼白發(fā)黃、腹脹，雙下肢浮腫，遂至我院就診，診斷“酒精性肝硬化”,對癥支持治療后，上述癥狀好轉(zhuǎn)。1月前患者上述癥狀加重，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，用藥后癥狀未見好轉(zhuǎn)。2016.02.23為求進(jìn)一步治療，來我院就診，擬“酒精性肝硬化”收住入院。,.,入院時，患者神志清，精神軟，呼吸平穩(wěn)，肝病面容。對答切題，計算力、定向力均正常，性格行為無異常。 查體：皮膚、鞏膜可見黃染，腹部膨隆，測腹圍94cm，體重76kg，未見肝掌，可見蜘蛛痣，雙下肢浮腫明顯，無撲翼樣震顫。 t：37.4 p：100次/分 r：20次/分 bp：130/70mmhg,托馬斯跌倒風(fēng)險評估4分 braden壓瘡評分20分 adl評定95分

5、， nrs疼痛評分0分 營養(yǎng)受損狀況評分0分（bmi=26.3）,.,1、健康認(rèn)知健康管理型態(tài)：患者，男性，58歲，小學(xué)文化，既往飲酒史30余年，已戒半年。住院期間能配合治療，對自己的病情和治療部分了解。,2、營養(yǎng)代謝型態(tài)：胃納一般，每餐只吃完食堂送的飲食的 1/2，每日3餐。體重76kg ，有固定假牙,3、排泄形態(tài)：每日排便12次，為黃色軟便，量一般。平日小便量減少，尿色深黃，質(zhì)清。,4、活動運動型態(tài)：患者以臥床休息為主，偶爾下床活動,5、睡眠休息型態(tài)：夜眠安,.,7、自我感知自我概念型態(tài)：患者對自己的病情一知半解，對病愈稍有擔(dān)憂,8、角色關(guān)系型態(tài)：患者能適應(yīng)病人角色，家人對其關(guān)心，每日陪伴

6、與照顧，有農(nóng)保，可以承擔(dān)住院費用。,9、性生殖型態(tài)：患者23歲結(jié)婚，育有1子1女，均體健，婚姻家庭關(guān)系和睦,10、應(yīng)對應(yīng)激型態(tài)：認(rèn)為最重要的事是腹水消失，早日出院，能尋求親人、同類患者、醫(yī)生的幫助，以增加信心。,11、價值信仰型態(tài)：信仰佛教,6、認(rèn)知感知型態(tài)：患者神志清，對答切題，偶有腹脹不適，對醫(yī)務(wù)人員交代的事情能理解。,.,company logo,*同學(xué) 查體,.,入院當(dāng)天（2.23）：醫(yī)囑予內(nèi)護(hù)二級，普食,記24h尿量，預(yù)天晴甘美針?biāo)济捞┽槂?yōu)思弗片保肝退黃，安體舒通，麗泉針利尿凱時針改善微循環(huán)，乳果糖通便等對癥治療,2.24：測白蛋白21.3g/l，血清鉀3.19mmol/l，分別予白

7、蛋白針 、氯化鉀緩釋片對癥治療, 測pta24%,予輸血漿支持治療。,3.1：測血清鉀4.38mmol/l予停氯化鉀緩釋片,3.4：患者尿量波動于2400-3700ml，無腹脹不適，醫(yī)囑予停托拉塞米針。,.,company logo,出凝血：正常值：正常值：,.,company logo,肝功能：alt、谷氨?；D(zhuǎn)移酶屬于正常范圍,.,company logo,血afp：正常,血氨：稍增高 正常值：9-30umol/l,乙肝兩對半：正常,.,血常規(guī),.,尿量：2.23-3.4 波動于2400ml-3700ml 3.4停托拉塞米 3.5-3.13波動于1700ml-2600ml,.,特檢結(jié)果,c

8、t：右下肺纖維灶 右肺鈣化灶,b超：肝硬化 脾腫大 腹水 右腎結(jié)石,心電圖：竇性心律 左心室高電壓、 mri:肝硬化、脾大、腹水 慢性膽囊炎，膽囊小息肉可能,.,p1.體液過多：與肝功能減退低蛋白血癥、醛固酮、抗利尿激素增高有關(guān) p2.舒適的改變：與腹脹、腹水有關(guān) p3.自我形象紊亂：與皮膚鞏膜黃染有關(guān) p4.活動無耐力：與肝功能受損、能量代謝障礙有關(guān) p5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與攝入減少不能滿足機(jī)體需要量,消化和吸收功能障礙有關(guān) p6.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、皮膚鞏膜黃染引起形象改變有關(guān) p7.知識缺乏：與自我健康意識、教育水平缺乏有關(guān) p8.潛在并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、電解質(zhì)紊

9、亂、繼發(fā)感染,02.23（入院當(dāng)天）,.,company logo,預(yù)期目標(biāo) :患者無腹水，雙下肢無水腫,護(hù)理措施: 體位：盡量取平臥位，以增加肝腎血流灌注，并抬高下肢，大量腹水可取半臥位，使膈肌下降，增加肺活量，減輕呼吸困難。 限制鈉水的攝入：一般食鹽每日不超過2g為宜，少食含鈉量高的食物如咸肉、醬油等。每日進(jìn)水量限制在1000ml左右。 皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，用溫水擦拭身體，忌用刺激性的洗劑。 按醫(yī)囑正確使用利尿劑。,護(hù)理評價:3.5雙下肢水腫較前稍消退 3.14 右腳踝處稍有水腫,.,預(yù)期目標(biāo)：患者無腹水，無訴腹脹不適。,護(hù)理措施： a 評估 患者腹脹癥狀程度及飲食、排便情況 t

10、e措施 、宣教 1.飲食護(hù)理 給予清淡、易消化低脂軟食，并少量多餐。避免辛辣、刺激產(chǎn)氣食物 2.排便護(hù)理：保持大便通暢，以減輕腹脹，減少腸道氨的吸收。 3.遵醫(yī)囑予乳果糖通便治療，并觀察用藥效果和腹脹改善情況,護(hù)理評價:3.4 患者無訴腹脹不適,.,company logo,預(yù)期目標(biāo)：自我感覺好，皮膚鞏膜無黃染,護(hù)理措施: a評估 評估患者皮膚鞏膜黃染的程度、患者對黃疸形象的介意程度。 t措施 遵醫(yī)囑給予天晴甘美針、思美泰針、優(yōu)思弗膠囊等保肝退黃治療。 觀察藥物的作用（黃疸消退）及副作用。 予每日皮膚清潔，穿棉質(zhì)寬松的衣服。 e 宣教 ：告知疾病導(dǎo)致皮膚黃疸的原因，給予心理支持 。,護(hù)理評價：

11、 患者膽紅素呈下降趨勢，復(fù)查總膽紅素 117mol/l，皮膚鞏膜黃染程度減輕，自信心增強(qiáng)。,.,company logo,預(yù)期目標(biāo)：日?；顒硬挥X乏力,護(hù)理措施： a 評估 日常生活耐受程度、肝功能損害程度 t 措施 1.臥床休息，必要時協(xié)助病人完成日常生活 2.遵醫(yī)囑予針和天興針保肝降酶治療，觀察藥物的療效（肝功能、乏力）及副作用。 e 健康宣教 1.臥床休息、床上大小便的意義。 2.飲食原則,護(hù)理評價：3.1患者日常活動仍覺乏力。frs評分：4分,.,company logo,預(yù)期目標(biāo)：胃納好，每餐進(jìn)食2-4兩米飯，體重在正常范圍,護(hù)理措施： a 評估：觀察病人的食欲、惡心嘔吐、腹脹等消化道

12、癥狀，每餐進(jìn)食量及營養(yǎng)攝入情況，每周測量體重、定期監(jiān)測白蛋白、電解質(zhì)、hb等營養(yǎng)指標(biāo) t 措施: 1、給予患者少量多餐，進(jìn)清淡易消化、富含維生素軟食，限制優(yōu)質(zhì)蛋白。但要避免進(jìn)食過飽及進(jìn)辛辣、刺激性、油炸、腌制、含防腐劑的食物。 2、 囑臥床休息，減少消耗。 e宣教:合理飲食的重要性，飲食注意要點,護(hù)理評價：3.2患者胃納改善，少食多餐，每餐進(jìn)食2兩米飯左右。3.5白蛋白 33.7g/l，3.11 白蛋白37.9g/l,.,company logo,預(yù)期目標(biāo) : 無焦慮情緒，能積極配合治療,護(hù)理措施: a :評估 患者焦慮程度及原因 t e :措施、宣教 經(jīng)常與患者溝通，關(guān)心安慰患者，了解其真實

13、的思想動態(tài)，并鼓勵其面對現(xiàn)實，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。 通過疾病相關(guān)知識教育使其正確認(rèn)識對待慢性乙型病毒性肝炎，了解目前病情及治療方案（采用經(jīng)濟(jì)有效的藥物），以消除患者的疑慮。 鼓勵家屬多予患者家庭心理支持。,護(hù)理評價: 02.23患者對自己的疾病預(yù)后仍比較擔(dān)心。 03.05病人情緒穩(wěn)定，能積極配合治療。,.,company logo,護(hù)理措施： a評估 患者對疾病發(fā)生發(fā)展、治療方案的認(rèn)知程度 t措施 宣教 根據(jù)患者的文化程度講解與疾病相關(guān)的知識（休息、營養(yǎng)、治療、預(yù)防等）。 告知患者及家屬相關(guān)治療的目的及注意事項。 強(qiáng)調(diào)病重不能亂投醫(yī)，不要聽信廣告自行用藥或亂用偏方、補(bǔ)藥，避免加重肝臟負(fù)擔(dān)

14、造成肝臟損害。,護(hù)理評價：03.07患者對自身疾病知識有所了解，能積極配合治療。,預(yù)期目標(biāo)：對疾病有一定的了解。,.,company logo,預(yù)期目標(biāo)：未發(fā)生上述并發(fā)癥,護(hù)理措施： a 評估 觀察患者的神志、生命體征、性格行為、情緒、大便顏色、尿量等變化，監(jiān)測血氨、出凝血、hb、血象、腎功能、電解質(zhì)等變化 t 措施 1.嚴(yán)密觀察病情變化，積極祛除并發(fā)癥誘因，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。 2.若發(fā)生并發(fā)癥，及時通知醫(yī)生，配合搶救。 e 宣教 1. 指導(dǎo)患者避免肝性腦病的誘因 2. 指導(dǎo)患者預(yù)防出血的措施 3. 指導(dǎo)患者預(yù)防感染的措施 4. 指導(dǎo)患者多進(jìn)食橘子、香蕉等富含鉀的食物,護(hù)理評價：2.24病人血鉀

15、3.19mmol/l 3.1復(fù)查血鉀4.38mmol/l 3.14 未發(fā)生上述并發(fā)癥,.,p9.潛在并發(fā)癥：輸血反應(yīng),02.24,p10.電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥 與利尿劑的使用有關(guān),.,company logo,預(yù)期目標(biāo)：未發(fā)生輸血反應(yīng),a 評估 觀察患者有無發(fā)熱、皮疹、呼吸困難等輸血漿反應(yīng)。 t 措施 1、輸血漿前評測量患者生命體征，輸血漿時，嚴(yán)格執(zhí)行三查八對，雙人核對的查對制度，并加強(qiáng)巡視，監(jiān)測生命體征變化，觀察有無發(fā)熱、皮疹、呼吸困難等輸血漿反應(yīng)。 2、一旦發(fā)生輸血反應(yīng)，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)密觀察病情變化，隨時參與搶救。 e 宣教 做好輸血漿相關(guān)注意事項宣教。,護(hù)理評價：03.10病人輸血漿期間無輸血反應(yīng),.,company logo,預(yù)期目標(biāo)：患者血鉀恢復(fù)正常。,護(hù)理措施： a評估：