1、行業(yè)車(chē)險(xiǎn)信息集中平臺(tái) 理賠全流程&代位求償項(xiàng)目 需求介紹,中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì) 車(chē)險(xiǎn)集中平臺(tái) 2012年05月,目錄,項(xiàng)目背景 總體示意圖 名詞解釋 理賠全流程介紹 代位共享模塊介紹 代位互審模塊介紹 代位清算模塊介紹 重要規(guī)則及特別提示,2,目錄,項(xiàng)目背景 總體示意圖 名詞解釋 理賠全流程介紹 代位共享模塊介紹 代位互審模塊介紹 代位清算模塊介紹 重要規(guī)則及特別提示,3,項(xiàng)目背景,2011年3月30日保監(jiān)會(huì)發(fā)布2011年財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)監(jiān)管工作要點(diǎn)提出將推動(dòng)車(chē)險(xiǎn)平臺(tái)建設(shè)，推進(jìn)平臺(tái)全國(guó)互聯(lián)，建立數(shù)據(jù)質(zhì)量檢測(cè)機(jī)制，建立商業(yè)車(chē)險(xiǎn)投保事故告知機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)理賠全流程管控。 2011年4月中保協(xié)下發(fā)機(jī)動(dòng)車(chē)輛損失險(xiǎn)

2、代位求償索賠指引提出為進(jìn)一步提高保險(xiǎn)行業(yè)車(chē)險(xiǎn)理賠整體服務(wù)水平，方便被保險(xiǎn)人索賠，切實(shí)維護(hù)消費(fèi)者利益，被保險(xiǎn)人可依據(jù)保險(xiǎn)法第65條的規(guī)定選擇代位求償索賠方式。 行業(yè)平臺(tái)多次參加了在保監(jiān)會(huì)指導(dǎo)下，中保協(xié)組織的行業(yè)理賠工作組集中會(huì)議及調(diào)研，啟動(dòng)了理賠全流程及代位求償項(xiàng)目需求調(diào)研及需求討論，2011年8月-11月與保監(jiān)會(huì)、中保協(xié)理賠工作組專家的多次會(huì)議，就需求多次向理賠工作組征求意見(jiàn)，初步確定了理賠全流程&代位求償需求。2011年12月初在廈門(mén)召開(kāi)了實(shí)務(wù)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)；12月下旬在北京廣西大廈召開(kāi)了業(yè)務(wù)及技術(shù)培訓(xùn)。,4,目錄,項(xiàng)目背景 總體示意圖 名詞解釋 理賠全流程介紹 代位共享模塊介紹 代位互審模塊介

3、紹 代位清算模塊介紹 重要規(guī)則及特別提示,5,總體示意圖,6,目錄,項(xiàng)目背景 總體示意圖 名詞解釋 理賠全流程介紹 代位共享模塊介紹 代位互審模塊介紹 代位清算模塊介紹 重要規(guī)則及特別提示,7,名詞解釋,8,項(xiàng)目背景 總體示意圖 名詞解釋 理賠全流程介紹 代位共享模塊介紹 代位互審模塊介紹 代位清算模塊介紹 重要規(guī)則及特別提示,目錄,現(xiàn)在運(yùn)行的理賠系統(tǒng)：報(bào)案、立案、結(jié)案 新一代理賠系統(tǒng)提供14個(gè)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)理賠業(yè)務(wù)的全流程支持。 為實(shí)現(xiàn)代位求償提供支持，實(shí)現(xiàn)代位求償案件專有信息在理賠流程中的收集和共享,9,理賠全流程 總體概述,理賠全流程包括（14個(gè)服務(wù)）： 報(bào)案、立案、查勘、定核損、單證收集、

4、理算核賠、結(jié)案、賠款支付、案件注銷(xiāo)、重開(kāi)賠案 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警保單信息查詢：平臺(tái)根據(jù)保險(xiǎn)公司上傳的車(chē)輛信息（車(chē)三項(xiàng)）和出險(xiǎn)時(shí)間，返回滿足條件的交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)三者險(xiǎn)的保單信息。保險(xiǎn)公司可結(jié)合自身的理賠業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)自行調(diào)用。 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警案件信息查詢：平臺(tái)根據(jù)保險(xiǎn)公司上傳的車(chē)輛信息（車(chē)三項(xiàng)）和出險(xiǎn)時(shí)間，返回滿足條件的作為承保標(biāo)的車(chē)、三者車(chē)的交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)險(xiǎn)案件信息。保險(xiǎn)公司可結(jié)合自身的理賠業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)自行調(diào)用。 開(kāi)始追償確認(rèn)：追償方保險(xiǎn)公司結(jié)案且案件的累計(jì)支付金額必須大于等于案件的追償金額，此時(shí)可通過(guò)此服務(wù)對(duì)主動(dòng)鎖定的清算碼發(fā)起追償。 代位追回款確認(rèn)：追償方保險(xiǎn)公司通過(guò)此服務(wù)對(duì)案件下追回的賠款進(jìn)行追回款確認(rèn)登記。,10,

5、目錄,提供代位求償相關(guān)案件特有功能： 共享模塊：主要圍繞保險(xiǎn)公司間代位案件的鎖定關(guān)系提供相關(guān)服務(wù) 互審模塊：實(shí)現(xiàn)對(duì)代位金額5000元以上案件最終清付金額的確認(rèn)。 清算模塊：支持清算查詢、清算支付確認(rèn)功能。,項(xiàng)目背景 總體示意圖 名詞解釋 理賠全流程介紹 代位共享模塊介紹 代位互審模塊介紹 代位清算模塊介紹 重要規(guī)則及特別提示,11,代位共享模塊 總體概述,代位共享模塊包括（7個(gè)服務(wù)）：,12,代位互審模塊 總體概述,代位互審模塊包括（2個(gè)服務(wù)）： 互審查詢：追償方、責(zé)任對(duì)方保險(xiǎn)公司均可調(diào)用此服務(wù)，平臺(tái)根據(jù)查詢條件返回本司是追償方或者責(zé)任對(duì)方的互審信息（如：追償起始時(shí)間、清算碼等信息）。 互審確

6、認(rèn)：追償方、責(zé)任對(duì)方保險(xiǎn)公司均可調(diào)用此服務(wù)，支持清算碼下代位雙方對(duì)屬于待審核范圍的互審信息進(jìn)行審核。,13,代位清算模塊 總體概述,代位清算模塊包括（2個(gè)服務(wù)）： 清算查詢：追償方、責(zé)任對(duì)方保險(xiǎn)公司可通過(guò)上傳查詢條件，主動(dòng)到平臺(tái)查詢，平臺(tái)返回滿足條件的清算信息。 清算支付確認(rèn)：責(zé)任對(duì)方保險(xiǎn)公司對(duì)線下已完成支付帳單的進(jìn)行確認(rèn)操作。,14,理賠全流程 &共享&互審&清算 示意圖,15,模擬流程案情介紹,以一個(gè)具體的理賠案例，將理賠全流程各環(huán)節(jié)、共享模塊各環(huán)節(jié)、互審功能各環(huán)節(jié)關(guān)聯(lián)起來(lái)。,模擬案情： 甲車(chē)在A公司投保交強(qiáng)險(xiǎn)、商業(yè)車(chē)損險(xiǎn)、三者險(xiǎn)。 乙車(chē)在B公司投保交強(qiáng)險(xiǎn)、商業(yè)車(chē)損險(xiǎn)、三者險(xiǎn)。 甲乙兩車(chē)相

7、撞，甲無(wú)責(zé)乙全責(zé)。 1、甲向乙要求賠償，乙怠于賠付。 2、甲向A保險(xiǎn)公司提出代位要求。,16,模擬流程,A公司,平臺(tái),B公司,甲打電話到A公司報(bào)案，要求代位,接受報(bào)案，登記報(bào)案信息， 置代位標(biāo)志,上傳報(bào)案信息到平臺(tái),平臺(tái)返回成功標(biāo)識(shí)和理賠編碼,報(bào)案,A公司進(jìn)行查勘工作，主動(dòng)確認(rèn)B公司是否有相關(guān)的報(bào)案，若無(wú)對(duì)應(yīng)報(bào)案需完成代報(bào)案并聯(lián)系B公司查勘定損,假設(shè)：報(bào)即立,上傳立案信息到平臺(tái),平臺(tái)返回成功標(biāo)識(shí),立案,完成查勘登記（涉案車(chē)輛、人傷、財(cái)產(chǎn)），完成和被保險(xiǎn)人甲面簽代位索賠申請(qǐng)書(shū)，要求提供相關(guān)的事故證明,上傳查勘信息到平臺(tái),平臺(tái)返回成功標(biāo)識(shí),查勘,17,風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警,模擬流程,A公司,平臺(tái),B公司,A代

8、甲向B公司報(bào)案，B公司須接受報(bào)案，同時(shí)登記甲車(chē)為三者車(chē)，完成報(bào)案、立案、查勘,接受報(bào)案，登記報(bào)案信息,平臺(tái)返回成功標(biāo)識(shí)和理賠編碼,上傳報(bào)案信息到平臺(tái),報(bào)案,完成查勘登記（涉案車(chē)輛、人傷、財(cái)產(chǎn)）,查勘,假設(shè)：報(bào)即立,上傳立案信息到平臺(tái),立案,上傳查勘信息到平臺(tái),A公司調(diào)用鎖定查詢,，A公司調(diào)用鎖定確認(rèn)，確認(rèn)本方報(bào)案號(hào)和B公司報(bào)案號(hào)的鎖定關(guān)系,根據(jù)出險(xiǎn)時(shí)間、 三者車(chē)信息等 調(diào)用鎖定查詢,上傳鎖定查詢條件,平臺(tái)返回符合條件的保單、案件信息（交強(qiáng)+商業(yè)）,調(diào)用鎖定確認(rèn) 人工確認(rèn)：本方報(bào)案號(hào)、對(duì)方報(bào)案號(hào),上傳本方報(bào)案號(hào)和B公司報(bào)案號(hào),平臺(tái)判斷責(zé)任對(duì)方報(bào)案號(hào)有效（未結(jié)案）并且互為三者，返回清算碼,鎖定查詢

9、,鎖定確認(rèn),平臺(tái)返回成功標(biāo)識(shí),平臺(tái)返回成功標(biāo)識(shí),18,A公司,平臺(tái),B公司,A公司進(jìn)行定損核損登記,登記定核損信息（車(chē)輛損失、財(cái)產(chǎn)損失、人傷傷亡）,上傳定核損信息到平臺(tái),平臺(tái)返回成功標(biāo)識(shí) 根據(jù)清算碼返回對(duì)方案件狀態(tài),定核損,A公司完成單證收集,完成單證收集，上傳單證,上傳單證信息到平臺(tái),平臺(tái)返回成功標(biāo)識(shí),單證收集,，B公司進(jìn)行被代位查詢,被代位查詢,平臺(tái)返回A公司名稱、A保單號(hào)、A報(bào)案號(hào)、清算碼等,上傳被代位查詢條件,被代位查詢,B公司根據(jù)查詢到的被代位信息（含清算碼），進(jìn)行后續(xù)案件處理,，B公司根據(jù)被代位查詢結(jié)果進(jìn)一步處理,，B公司進(jìn)行定核損,登記定核損信息（車(chē)輛損失、財(cái)產(chǎn)損失、人傷傷亡）,

10、上傳定核損信息到平臺(tái),定核損,平臺(tái)返回成功標(biāo)識(shí) 根據(jù)清算碼返回對(duì)方案件狀態(tài),19,模擬流程,代位共享信息查詢,模擬流程,A公司,平臺(tái),B公司,A公司進(jìn)行理算核賠,登記理算核賠信息（損失賠償信息、 追償清付信息）,上傳理算核賠信息到平臺(tái),平臺(tái)返回成功標(biāo)識(shí) 根據(jù)清算碼返回對(duì)方案件狀態(tài),理算核賠,A公司完成結(jié)案登記,，B公司進(jìn)行單證收集,完成單證收集，上傳單證,平臺(tái)返回成功標(biāo)識(shí),上傳單證信息到平臺(tái),單證收集,完成結(jié)案（損失賠償信息、 追償清付信息,結(jié)案登記,平臺(tái)返回成功標(biāo)識(shí) 根據(jù)清算碼返回對(duì)方案件狀態(tài),上傳結(jié)案信息到平臺(tái),20,模擬流程,A公司,平臺(tái),B公司,A公司進(jìn)行賠款支付并發(fā)起追償確認(rèn)，,賠款

11、支付給甲后， 進(jìn)行賠款支付操作,上傳賠款支付信息到平臺(tái),平臺(tái)返回成功標(biāo)識(shí) 根據(jù)清算碼返回對(duì)方案件狀態(tài),賠款支付,上傳開(kāi)始追償確認(rèn)信息到平臺(tái),B公司進(jìn)行理算核賠,平臺(tái)返回成功標(biāo)識(shí)，開(kāi)始追償時(shí)間等,開(kāi)始追償確認(rèn),結(jié)案并支付（累計(jì)追償金額小于等于累計(jì)支付金額），可對(duì)清算碼發(fā)起開(kāi)始追償確認(rèn)。,平臺(tái)返回成功標(biāo)識(shí) 根據(jù)清算碼返回對(duì)方案件狀態(tài),登記理算核賠信息（損失賠償信息、追償清付信息）,上傳理算核賠信息到平臺(tái),理算核賠,21,模擬流程,A公司,平臺(tái),B公司,，A公司進(jìn)行互審確認(rèn)并對(duì)清付金額提出爭(zhēng)議,上傳互審確認(rèn)信息到平臺(tái),追償方對(duì)清付金額進(jìn)行確認(rèn)，存在爭(zhēng)議的提交爭(zhēng)議小組在系統(tǒng)外處理。,平臺(tái)返回成功標(biāo)識(shí)

12、根據(jù)清算碼返回對(duì)方案件狀態(tài),互審確認(rèn),平臺(tái)返回成功標(biāo)識(shí) 根據(jù)清算碼返回對(duì)方案件狀態(tài),完成結(jié)案（損失賠償信息、 追償清付信息,上傳結(jié)案登記到平臺(tái),結(jié)案登記,平臺(tái)返回成功標(biāo)識(shí) 根據(jù)清算碼返回對(duì)方案件狀態(tài),上傳互審查詢信息,上傳互審查詢信息到平臺(tái),互審查詢,B公司進(jìn)行結(jié)案登記,22,模擬流程,A公司,平臺(tái),B公司,B公司通過(guò)重開(kāi)賠案上傳新的理算核賠,按爭(zhēng)議后金額登記理算核賠信息（損失賠償信息、追償清付信息）,平臺(tái)返回成功標(biāo)識(shí),理算核賠,上傳理算核賠信息到平臺(tái),，并做結(jié)案登記,上傳重開(kāi)賠案信息到平臺(tái),平臺(tái)返回成功標(biāo)識(shí) 根據(jù)清算碼返回對(duì)方案件狀態(tài),重開(kāi)賠案,重開(kāi)賠案對(duì)爭(zhēng)議結(jié)果進(jìn)行處理,平臺(tái)返回成功標(biāo)識(shí)

13、根據(jù)清算碼返回對(duì)方案件狀態(tài),完成結(jié)案（損失賠償信息、 追償清付信息,上傳結(jié)案登記到平臺(tái),結(jié)案登記,23,模擬流程,A公司,平臺(tái),B公司,A公司收到B公司賠款后，進(jìn)行代位追回款登記,上傳代位追回款信息到平臺(tái),代位追回款確認(rèn),平臺(tái)返回成功標(biāo)識(shí),A公司再次進(jìn)行互審確認(rèn)，互審?fù)ㄟ^(guò)后A公司進(jìn)行代位追回款登記,上傳互審確認(rèn)信息到平臺(tái),審核清付金額，對(duì)于無(wú)疑義的，置為“通過(guò)”。,平臺(tái)返回成功標(biāo)識(shí) 根據(jù)清算碼返回對(duì)方案件狀態(tài),互審確認(rèn),24,其他功能：案件注銷(xiāo)、 鎖定取消,目錄,項(xiàng)目背景 總體示意圖 名詞解釋 理賠全流程介紹 代位共享模塊介紹 代位互審模塊介紹 代位清算模塊介紹 重要規(guī)則及特別提示,25,重要

14、規(guī)則1,報(bào)案環(huán)節(jié)上傳平臺(tái)獲取理賠編碼后，報(bào)案后各環(huán)節(jié)上傳平臺(tái)時(shí)均必須有理賠編碼、投保確認(rèn)碼且必須和報(bào)案時(shí)傳送平臺(tái)的一致。 涉案三者車(chē)輛信息以查勘環(huán)節(jié)上傳的為準(zhǔn)，若無(wú)查勘以報(bào)案環(huán)節(jié)的上傳平臺(tái)為準(zhǔn)，具體如下： 報(bào)案：三者車(chē)輛信息 查勘：車(chē)輛查勘信息中車(chē)輛屬性=“三者車(chē)” 所有上傳信息（除代位信息外）涉及到車(chē)三項(xiàng)的，傳送時(shí)車(chē)三項(xiàng)至少有號(hào)牌號(hào)碼&號(hào)牌種類(lèi) 或者 17位VIN碼其一。代位信息中車(chē)輛信息不是必傳，但是若傳送了車(chē)輛信息則至少有號(hào)牌號(hào)碼&號(hào)牌種類(lèi) 或者 17位VIN碼其一。 車(chē)輛鎖定匹配規(guī)則（同風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警車(chē)輛匹配規(guī)則）： 5項(xiàng)規(guī)則：17位VIN碼、號(hào)牌號(hào)碼+號(hào)牌種類(lèi)、號(hào)牌號(hào)碼+發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)后六位、號(hào)

15、牌號(hào)碼+VIN碼后六位，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)后六位+VIN碼后六位 滿足以上5項(xiàng)規(guī)則中的至少一項(xiàng)的車(chē)輛，即為匹配返回的數(shù)據(jù)。 適用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警保單信息查詢、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警理賠信息查詢、鎖定查詢、鎖定確認(rèn)。 理賠各接口中涉及車(chē)輛VIN碼的，平臺(tái)系統(tǒng)不強(qiáng)制要求錄滿17位。,26,重要規(guī)則2,報(bào)案登記、立案登記、查勘登記、定核損登記、單證收集各環(huán)節(jié)上傳的車(chē)輛信息或代位信息中的車(chē)輛若存在號(hào)牌號(hào)碼、號(hào)牌種類(lèi)，必須同時(shí)上傳。 代位信息和代位標(biāo)志以報(bào)案、立案、查勘、定核損、單證收集的上傳平臺(tái)的晚者為準(zhǔn)。 互碰自賠標(biāo)志以報(bào)案、立案、查勘、定核損、單證收集、理算核賠的上傳平臺(tái)的晚者為準(zhǔn)。 平臺(tái)同一理賠編碼的案件，若代位標(biāo)志從“是”調(diào)

16、整為“否”的：平臺(tái)自動(dòng)取消案件下主動(dòng)鎖定的“待互審”狀態(tài)的有效清算碼（規(guī)則同取消鎖定），若有效清算碼狀態(tài)不是“待互審”，則平臺(tái)返回錯(cuò)誤。 。【注：保險(xiǎn)公司在代位標(biāo)志調(diào)整前必須主動(dòng)查詢案件下清算碼狀態(tài)】。 案件狀態(tài)為“已結(jié)案”的，不允許上傳報(bào)案、立案、查勘、定核損、理算核賠、結(jié)案。 案件狀態(tài)為“報(bào)案注銷(xiāo)”的，不允許上傳報(bào)案、立案、查勘、定核損、單證收集、理算核賠、結(jié)案、賠款支付、重開(kāi)賠案、開(kāi)始追償確認(rèn)、代位追回款確認(rèn)。 案件狀態(tài)為“立案注銷(xiāo)”的規(guī)則同“已報(bào)案”狀態(tài) 。 非代位案件，“代位求償案件索賠申請(qǐng)書(shū)標(biāo)志”不能為“是”。,27,重要規(guī)則3,保留軌跡規(guī)則： 每次結(jié)案時(shí)（包括首次結(jié)案和重開(kāi)賠案后

17、結(jié)案），保存結(jié)案時(shí)點(diǎn)各環(huán)節(jié)（報(bào)案、立案、查勘、定核損、理算核賠、結(jié)案）對(duì)應(yīng)的最新全量信息。 單證收集保存首次結(jié)案時(shí)對(duì)應(yīng)的最新全量信息；案件狀態(tài)為“已結(jié)案”或重開(kāi)賠案后再次上傳單證的不保留軌跡。 賠款支付首次上傳的全量最新信息和當(dāng)前最新的全量信息。 代位追回款確認(rèn)保存首次上傳的全量最新信息和當(dāng)前最新的全量信息。,28,特別提示1,29,風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的車(chē)輛匹配準(zhǔn)確性與平臺(tái)理賠案件中車(chē)輛數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性有關(guān)，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警返回的信息僅供參考。 平臺(tái)只負(fù)責(zé)對(duì)追償方 “開(kāi)始追償確認(rèn)”時(shí)的追償金額進(jìn)行追償，對(duì)于增加的追償金額，保險(xiǎn)公司應(yīng)通過(guò)“追償/清付序號(hào)”記錄并進(jìn)行線下追償。 對(duì)于已完成清算的，如責(zé)任方保險(xiǎn)公司，對(duì)于追

18、償方的線下追加追償，應(yīng)該通過(guò)重開(kāi)賠案，對(duì)應(yīng)“追償/清付序號(hào)”上傳理算和結(jié)案信息，線下完成清付。 即：平臺(tái)只對(duì)清算碼下的追償金額、清付金額進(jìn)行追償/清付；平臺(tái)不對(duì)通過(guò)“追償/清付序號(hào)”線下處理的追償金額、清付金額進(jìn)行追償/清付。 本次系統(tǒng)改造要求保險(xiǎn)公司在報(bào)案、結(jié)案、重開(kāi)賠案環(huán)節(jié)必須實(shí)時(shí)上傳信息；公司內(nèi)控制理算前本司理賠系統(tǒng)中存在平臺(tái)下發(fā)的案件理賠編碼，否則不能進(jìn)行理算。 追償方置代位標(biāo)志的最后一個(gè)理賠業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)為單證收集。 非代位案件正常結(jié)案后如需將案件轉(zhuǎn)變?yōu)榇话讣?，需通過(guò)賠案重開(kāi)將案件退回到理算之前某環(huán)節(jié)，選擇代位標(biāo)志上傳并鎖定責(zé)任方案件，取得清算碼后進(jìn)行對(duì)應(yīng)繕制，結(jié)案且支付后即可發(fā)起追償確認(rèn),30,建議責(zé)任方在發(fā)現(xiàn)案件被鎖定后，謹(jǐn)慎結(jié)案，避免應(yīng)賠償金額的差異導(dǎo)致重開(kāi)賠案對(duì)賠款金額進(jìn)行修正的重復(fù)工作。 建議保險(xiǎn)公司雙方事故或多方事故案件結(jié)案時(shí)先調(diào)用被代位查詢接口，確定未被鎖定時(shí)再做結(jié)案處理，不然有可能會(huì)導(dǎo)致賠付雙份，如果發(fā)現(xiàn)被鎖定應(yīng)退回到理算環(huán)節(jié)對(duì)應(yīng)清算碼進(jìn)行理算后，再進(jìn)行核賠結(jié)案。 平臺(tái)實(shí)現(xiàn)理賠全流程案件記錄后，將負(fù)責(zé)定期為監(jiān)管部門(mén)報(bào)送理賠時(shí)效，代位清算不及時(shí)等相關(guān)報(bào)表的工作，所有上傳異常的數(shù)據(jù)均會(huì)影響到報(bào)表數(shù)字，比如所有理賠環(huán)節(jié)上傳失敗的均記入在理賠時(shí)效，結(jié)案時(shí)間不以公司報(bào)送結(jié)案時(shí)間為準(zhǔn)，而以平臺(tái)記錄的結(jié)案