1、第二章 水、電解質(zhì)代謝紊亂 和酸堿失衡,余健華,體液,蛋白質(zhì)、葡萄糖、尿素、有機(jī)化合物、o2、co2等,概述,分布于機(jī)體細(xì)胞內(nèi)外的水、電解質(zhì)及其一些有機(jī)物等，統(tǒng)稱為體液。,體液中的水和電解質(zhì)對(duì)機(jī)體的生命活動(dòng)具有廣泛的意義，其代謝的紊亂可造成機(jī)體功能代謝的異常，甚至可導(dǎo)致死亡。,體液容量及其分布 (隨年齡增加占體重比例逐漸減少）,40%,5%,15%,血漿滲透壓,80%來(lái)自na+、cl-,主要取決于白蛋白,滲透壓,血清鈉的濃度（na+/h2o)對(duì)血漿滲透壓的影響很大(正常值130150mmol/l） 。,第一節(jié) 水、鈉代謝紊亂,水鈉平衡,正常人每天攝入和排出水、電解質(zhì)的量基本保持動(dòng)態(tài)的平衡 。,

2、攝入途徑： 飲水 食物中水 體內(nèi)生化代謝,排出途徑： 腎臟（尿） 皮膚蒸發(fā) 呼吸蒸發(fā)（肺） 消化道（糞便）,降低,增高,減少,低容量性低鈉血癥 (低滲性脫水),正常,增多,水、鈉代謝紊亂的分類,正常,等滲性體液容量減少 (等滲性脫水),低容量性高鈉血癥 (高滲性脫水),等容量性低鈉血癥 (腎性失鈉等),高容量性低鈉血癥 (稀釋性低鈉血癥 水中毒),正常,等容量性高鈉血癥 (原發(fā)性高鈉血癥等),等滲性體液容量增多 (高容量血癥、水腫),高容量性高鈉血癥 (高滲鹽水快速擴(kuò)容過(guò)量 鹽中毒),體液容量,血鈉濃度（滲透壓）,容量減少 脫水 高滲性 低滲性 等滲性 容量增加 水中毒 鹽中毒 水 腫,類按體

3、液容量分類的水鈉代謝紊亂,一、脫水,體液容量明顯減少（水鈉均減少）,高滲性脫水,低滲性脫水,等滲性脫水,一、脫水,按滲透壓不同分類（280310mmol/l）,高滲性脫水,即高滲性體液容量不足,特征：,機(jī)體缺水、缺鈉，而且失水失鈉,（一）高滲性脫水,1.原因,（2）失水過(guò)多,腎外丟失：發(fā)熱、過(guò)度換氣等經(jīng)呼吸道（純水）、皮膚丟失，嚴(yán)重嘔吐、腹瀉經(jīng)胃腸道丟失大量低滲體液。,見(jiàn)于：水源斷絕、進(jìn)食或飲水困難（昏迷、消化道腫瘤等）、渴感障礙等。,經(jīng)腎丟失：尿崩癥、滲透性利尿；,（一）高滲性脫水,（1）飲水不足,臨床上高滲性脫水的原因常是綜合性的，如嬰幼兒腹瀉。,2.對(duì)機(jī)體的影響,(1)細(xì)胞外液高滲,尿液

4、改變,體液變動(dòng)（可導(dǎo)致細(xì)胞脫水）,（一）高滲性脫水,渴感（刺激了口渴中樞）,（2）細(xì)胞脫水,（一）高滲性脫水,脫水熱,腦細(xì)胞脫水,3.防治原則,（一）高滲性脫水,及時(shí)補(bǔ)水(口服或靜脈給予5%-10%葡萄糖溶液）,適當(dāng)補(bǔ)鈉,積極防治原發(fā)病,低滲性脫水,即低滲性體液容量不足,特征：,機(jī)體失水、失鈉，而且失鈉失水,（二）低滲性脫水,1.原因,（1）喪失大量消化液（如嘔吐、腹瀉）,（3）腎性失鈉（長(zhǎng)期應(yīng)用排鈉利尿劑而又進(jìn)低鹽飲食者）,（二）低滲性脫水,（2）皮膚失水（大量出汗、大面積燒傷）,通常隨體液丟失而發(fā)生，如此時(shí)只補(bǔ)水沒(méi)補(bǔ)鈉則可發(fā)生。,低滲性缺水主要由醫(yī)源性的原因引起!,2.對(duì)機(jī)體的影響,（1）

5、無(wú)口渴,（二）低滲性脫水,體液低滲狀態(tài)而使口渴中樞的興奮性下降。,2.對(duì)機(jī)體的影響,（2）細(xì)胞外液明顯減少,（二）低滲性脫水,血容量減少（外周循環(huán)衰竭）：靜脈塌陷、血壓降低、脈搏細(xì)數(shù)、四肢厥冷、尿量減少、休克傾向等。,組織脫水（脫水征）,皮膚彈性減退、眼窩和嬰兒囟門內(nèi)陷等表現(xiàn).,（二）低滲性脫水,對(duì)病人的主要威脅 循環(huán)衰竭,2.對(duì)機(jī)體的影響,（3）細(xì)胞內(nèi)液的變化（細(xì)胞水腫）,（二）低滲性脫水,嚴(yán)重者可致細(xì)胞水腫，特別是腦水腫，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。,2.對(duì)機(jī)體的影響,（4）尿變化,（二）低滲性脫水,尿量（可減少）,尿鈉（可減少）,3.防治原則,（二）低滲性脫水,積極防治原發(fā)病,輕、中度補(bǔ)生

6、理鹽水 (機(jī)體排水量大于排na+量),重度補(bǔ)少量高滲鹽水 (減輕細(xì)胞水腫),等滲性脫水（臨床上最常見(jiàn)）,即等滲性體液容量不足,特征：,水與鈉按其在正常血漿中的濃度比例丟失.,（三）等滲性脫水,1.原因,（2）小腸液丟失（最常見(jiàn)）,劇烈的腹瀉等。,（1）大面積燒傷、創(chuàng)傷等丟失血漿,（3）大量胸水、腹水形成及抽放,（三）等滲性脫水,2.對(duì)機(jī)體的影響,（1）體液變動(dòng),（2）尿液改變,細(xì)胞外液容量（血漿容量及組織液減少的表現(xiàn)）而滲透壓正常，細(xì)胞內(nèi)液容量無(wú)明顯變化.,水、鈉重吸收、尿量、尿鈉,（三）等滲性脫水,3.對(duì)機(jī)體的影響,（三）等滲性脫水,等滲性缺水在臨床上較常見(jiàn)，但一般不會(huì)持久存在.,（三）等滲

7、性脫水,（3）不同處理后的轉(zhuǎn)化,不予處理,3.防治原則,（三）等滲性脫水,積極防治原發(fā)病,輸注滲透壓偏低的氯化鈉溶液,1.首先恢復(fù)正常血容量，并處理可能并發(fā)的酸堿或電解質(zhì)紊亂。 2.同時(shí)必須積極控制脫水的基本原因。,輕度脫水：增加鹽和水的攝入。,脫水明顯：靜脈補(bǔ)液。補(bǔ)液的量可從病史、出入量、體重記錄等方面估算。補(bǔ)液中水鹽的應(yīng)用因缺水類型不同而異。,脫水治療原則總結(jié),脫水的治療原則,高滲性脫水靜脈5%葡萄糖溶液或口服水；,低滲性脫水等滲或高滲溶液；,等滲性脫水等滲或偏低滲溶液。,脫水治療原則總結(jié),二、水中毒,水中毒,水過(guò)量（攝入過(guò)多、排出減少）、細(xì)胞外液容量擴(kuò)張，血鈉濃度因稀釋而降低，即低滲性血

8、容量過(guò)多，又稱 稀釋性低鈉血癥。,二、水中毒,主要表現(xiàn)為細(xì)胞水腫（如腦水腫）,急、慢性腎功能障礙,水潴留,對(duì)機(jī)體的影響,細(xì)胞內(nèi)外液量均，滲透壓均,水潴留的主要部位是細(xì)胞內(nèi),對(duì)機(jī)體危害最大的是腦水腫及顱內(nèi)高壓,對(duì)機(jī)體的影響,腦癥狀出現(xiàn)最早、最突出，頭痛、嘔吐、視乳頭水腫（三主癥）以及精神錯(cuò)亂、嗜睡等。,防治原則,預(yù)防,限水,排泄：利尿（甘露醇、呋塞米等）,轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水 (減輕細(xì)胞水腫),三、水腫,概念,過(guò)多的液體在組織間隙中積聚。,分類,按波及范圍：全身性和局部性水腫,按發(fā)生器官：皮下、腦、肺水腫等,概述,（一） 水腫的發(fā)病機(jī)制,體液分布,體液=細(xì)胞內(nèi)液+細(xì)胞外液（血漿+組織液）,組織液

9、的生成,組織液的量取決于兩個(gè)交換：體內(nèi)外液體交換（總體體液量對(duì)組織液有影響）及血管內(nèi)外液體交換（局部交換也影響組織液的量）。,體內(nèi)外液體交換（與腎功能有密切關(guān)系） 血管內(nèi)外液體交換（與局部組織液生成的影響因素有關(guān)）。,組織液的生成與回流,有效率過(guò)壓=（毛細(xì)血管流體靜壓-組織間流體靜壓）-（血漿膠體滲透壓-組織間膠體滲透壓）,影響組織液局部量的因素： 毛細(xì)血管流體靜壓（與血液含量密切相關(guān)） 血漿膠體滲透壓（與血漿蛋白密切相關(guān)） 淋巴回流 血管通透性,組織液生成增多（水腫）,（1）毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓增高（如淤血）,1、血管內(nèi)外液體交換的失平衡,（2）血漿膠體滲透壓降低（血漿白蛋白降低）,（4）毛細(xì)

10、血管通透性增大（如炎癥）,（3）淋巴回流受阻（如絲蟲(chóng)?。?（一） 水腫的發(fā)病機(jī)制,腎小球?yàn)V過(guò)率下降（腎小球腎炎等）,（二）體內(nèi)外液體交換的失平衡鈉、水潴留,（一） 水腫的發(fā)病機(jī)制,心性水腫（從低垂部位開(kāi)始）,腎性水腫（從眼瞼顏面部的疏松結(jié)締組織）,肝性水腫（從腹水開(kāi)始）,（二） 水腫的特點(diǎn),不利：,有利：,炎性水腫可稀釋毒素、運(yùn)送抗體等,細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙,組織器官功能障礙,影響的大小取決于水腫的部位、程度、發(fā)生速度及持續(xù)時(shí)間。,（三）水腫對(duì)機(jī)體的影響,如腦水腫、喉頭水腫嚴(yán)重,第三節(jié) 鉀代謝紊亂,鉀的生理功能,1.維持骨骼肌的興奮性,2.維持心肌的正常節(jié)律,3.調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓和酸堿平衡,鉀代謝

11、紊亂,鉀代謝紊亂,鉀代謝紊亂是指細(xì)胞外液中k濃度的異常變化，尤其是血鉀濃度的變化。通常以血鉀濃度的高低分為低鉀血癥和高鉀血癥.,血清鉀濃度：3.55.5mmol/l。,鉀代謝紊亂,（一）原因和機(jī)制,飲食中攝入的鉀減少.,鉀排出過(guò)多：消化道和腎臟丟失。,鉀分布異常：胰島素大量應(yīng)用、堿中毒等。,一、低鉀血癥,低鉀血癥是指血清鉀低于3.5mmol/l。,（二）對(duì)機(jī)體的影響,1.對(duì)神經(jīng)肌肉的影響,2.對(duì)心肌的影響,對(duì)酸堿平衡的影響：堿中毒,骨骼肌:抑制（收縮無(wú)力或麻痹）,胃腸道:抑制（興奮性降低）,心肌興奮性增高,心律失常,一、低鉀血癥,下肢肌肉最為明顯；嚴(yán)重者的呼吸肌麻痹可致死。,胃腸運(yùn)動(dòng)減弱，出現(xiàn)

12、腹脹、腸鳴音消失、甚至腸梗阻等。,（三）治療原則,防治原發(fā)疾病,補(bǔ)鉀,糾正水和其他電解質(zhì)代謝紊亂,原則,見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，最宜口服，不能口服或情況緊急可考慮靜脈滴注，但應(yīng)低濃度、慢滴速、在心電圖監(jiān)護(hù)下進(jìn)行（不能操之過(guò)急?。?。,一、低鉀血癥,高鉀血癥是指血清鉀高于5.5mmol/l。,1.病因和發(fā)病機(jī)制,鉀攝入過(guò)多：靜脈輸入過(guò)多過(guò)快；,鉀排出減少：急性腎衰；,鉀的跨細(xì)胞分布異常：酸中毒。,二、高鉀血癥,（二）對(duì)機(jī)體的影響,骨骼肌：興奮-抑制,心?。盒募∈湛s性減弱；心律失常等。,對(duì)酸堿平衡的影響：酸中毒,二、高鉀血癥,肢體感覺(jué)異常、刺痛、震顫等；嚴(yán)重者亦可出現(xiàn)肌肉無(wú)力甚至麻痹。,重度高鉀常可致命，心肌抑制，心律失常（如心室纖顫）。,（三）防治原則,防治原發(fā)疾病,重癥高鉀血癥應(yīng)緊急降低血鉀以保護(hù)心臟,糾正其他電解質(zhì)代謝紊亂,對(duì)抗鉀的心肌毒性作用：鈣劑,降低血鉀：靜脈給以葡萄糖加胰島素,輕度高鉀血癥去除原因，并限制高鉀飲食，多能自行緩解。,二、高鉀血癥,see you!,h2o,細(xì) 胞,低滲,h2o,低滲,高滲,高滲,h2o,h2o,滲透壓改變時(shí)細(xì)胞內(nèi)外液體的移動(dòng),內(nèi),外,蛋白質(zhì)合成障礙（如肝硬化等）,蛋白質(zhì)分解增加（結(jié)核、惡性腫瘤等）,蛋白質(zhì)喪失過(guò)多（如腎病綜合征）,血漿蛋白降低