1、.,正中神經(jīng)單神經(jīng)?。ㄍ蠊芫C合癥）,中 南 醫(yī) 院 任善玲,.,.,病歷摘要,一位 50 歲的婦女， 是位勤快的園丁 ， 有兩年右手麻木的病史。 起初 ， 癥狀只出現(xiàn)在早晨起床時(shí)。 在就診前 3 個(gè)月， 這個(gè)癥狀已經(jīng)能使她夜間醒來， 并且在駕車和用吹風(fēng)機(jī)吹干頭發(fā)時(shí)也能發(fā)生。 她抱怨右手所有的手指已經(jīng)受累 ， 有時(shí)在腕和前臂的感覺異常并伴有疼痛。 她沒有感到手的力量有問題。 最近，她的情況基本同前，只是左手也有輕一些的癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)她右手拇指外展無力 ， 沒有掌凸 面的肌容積改變 。 反射和感覺檢查是正常的，包括兩點(diǎn)辨別覺和單根細(xì)絲的分級(jí)觸覺。 她的癥狀在前臂受壓手法下被復(fù)制，如叩擊腕部

2、的正中神經(jīng)(tine l)征。,.,.,.,病因,1腕管腔隙變小 （1）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 ，70%合并cts （2）骨折或非骨折性腕部損傷 （3）腱鞘囊腫 （4）骨質(zhì)增生、痛風(fēng)、脂肪瘤和血管畸形 （5）先天性腕管狹窄 。,.,病因,2神經(jīng)對(duì)壓迫的易感性增加 （1）dm周圍神經(jīng)病或關(guān)節(jié)活動(dòng)受限所致 （2）壓迫易感性遺傳性周圍神經(jīng)病 （3）double-cruch綜合征：近端神經(jīng)受壓后使遠(yuǎn)端對(duì)壓迫較易感。如c6、c7神經(jīng)根病變合并cts等。,.,病 因,3易伴有cts的其它疾病 （1）妊娠：18%31%有主觀癥狀，7%10%有客觀體征和神經(jīng)電生理改變 （2）甲狀腺功能低下 （3）肢端肥大癥 （4）原

3、發(fā)淀粉樣變性 （5）多發(fā)性性骨髓瘤 （6）透析 發(fā)生率為5%64%，單側(cè)或雙側(cè)，但發(fā)生在動(dòng)靜脈瘺者并不多見。cts的發(fā)生與透析開始的年齡、持續(xù)時(shí)間等因素有關(guān)。在cts的病人中發(fā)現(xiàn)淀粉樣蛋白（2-巨球蛋白）水平升高，它可沉積在腱鞘引起cts。,.,病 因,4家族性cts （1）家族性淀粉樣變性 （2）遺傳性壓迫易感性周圍神經(jīng)病 （3）粘多糖沉積癥 （4）原發(fā)家族性cts，不伴其它系統(tǒng)性病,.,病 因,5與過勞和某些特定職業(yè)有關(guān)的cts 最常見的原因，占所有cts的47%。手腕部反復(fù)用力和反復(fù)創(chuàng)傷者（如：打磨工、使用氣鉆的工人、屠宰工、包裝工、編織工、縫紉工、理發(fā)師、打字員及計(jì)算機(jī)操作員等）。,.

4、,臨床表現(xiàn),好發(fā)年齡是4060歲，女:男為3:1 常常先累及優(yōu)勢手 首發(fā)癥狀手麻木和疼痛，夜間疼醒 疼痛經(jīng)常向肘部和肩部擴(kuò)展，甩手后疼痛減輕或消失，后者有鑒別診斷價(jià)值。,.,夜間患者由于拇指、食指和中指的針刺樣感覺和疼痛醒來 在駕駛時(shí)漸漸進(jìn)展的手指麻木,.,客觀檢查 （1）感覺障礙：正中n分布區(qū) （1）tinel征（+）：在腕部扣擊正中n （3）phalen征（+）：屈腕3060秒 （4）指壓試驗(yàn)（ +） （4）重癥或病程長，可見肌肉萎縮和無力,.,正中神經(jīng)感覺分布 手部肌肉的萎縮,.,.,體檢對(duì) 于嚴(yán)重的 cts 病例的診斷有幫助，因?yàn)樵谶@樣的病例中大魚際肌的萎縮是常見的。 手部功能受累主要

5、表現(xiàn)為拇指外展和對(duì)指力弱。 體檢時(shí)讓患者前臂旋后使于掌放平，然后讓拇指垂直于手掌，檢查其抵抗回力的程度。 其他由正中神經(jīng)支配的前臂肌肉，特別是掏長屈肌?？刹皇芾?。,.,對(duì)于可疑的 cts ，誘發(fā)試驗(yàn)提供了支持的佐證而非確定診斷的根據(jù) 。 陽性的蒂 內(nèi)爾征包括叩擊腕部時(shí)產(chǎn)生放射到特定手指的電擊樣感覺 。 蒂 內(nèi)爾和哈倫手法(用力屈腕以產(chǎn)生感覺異常)應(yīng)該按標(biāo)準(zhǔn)的方法進(jìn)行以提高其反應(yīng)的可靠性。 在判定為陰性結(jié)果前，哈倫手法應(yīng)該保持至少 1 分鐘。在常用的三種誘發(fā)試驗(yàn)中 ，壓力試驗(yàn)是最可靠的 。作用與腕管(近端于掌而非腕部)的壓力應(yīng)維持 20-30 秒， 以 產(chǎn)生正中神經(jīng)分布區(qū)的感覺異常。,.,emg

6、,拇短展肌神經(jīng)源性損害，伴有或不伴有自發(fā)電位 小指展肌正常。,.,ncv,正中scv、波幅；ml和波幅 尺n和橈n的scv和ml正常 輕者ml正常，只表現(xiàn)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常（約占75%）。cts的嚴(yán)重程度與正中神經(jīng)scv和ml改變的程度有關(guān)，后者是手術(shù)的指征。手術(shù)后隨診情況。,.,.,電生理檢查有一些明顯的局限性，肢體溫度過低，不能識(shí)別正常的解剖變異或技術(shù)誤差可造成假陽性結(jié)果。 對(duì)于正常值邊緣的結(jié)果不能過度解釋。 在理想情況下， 2 個(gè)相關(guān)參數(shù)的異?？勺鳛榻Y(jié)論性診斷。假 陰性結(jié)果也可能出現(xiàn)，有 1 0% 的具有強(qiáng)烈 提示 cts 病史的患者電診斷評(píng)估結(jié)果是正 常的。,.,診斷,1臨床癥狀 2

7、明確的體征 3電生理的檢測,.,鑒別診斷,1、最常見的鑒別診斷是頸7-8 的神經(jīng)根病變， 它可 產(chǎn)生類似 cts 的麻木分布(如第 1-3指) 。 神經(jīng)根病變的患者通常有頸部痛或放射痛。,.,神經(jīng)傳導(dǎo)檢查和針電極肌電圖可以鑒別這些疾病。 cts的病人在正中神經(jīng)的傳到上有陽性的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，而尺神經(jīng)的檢測是正常的。 針電極檢測在大魚際肌上有失神經(jīng)損害的自發(fā)點(diǎn)位和而尺神經(jīng)支配的小魚際肌或第一骨間肌卻沒有陽性的發(fā)現(xiàn)。,.,腕管綜合征早期實(shí)際上從不表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)癥狀。 如果拇指外展無力，并有其他運(yùn)動(dòng)功能受累的證據(jù)，應(yīng)該尋找其他的病變，排除累及更廣泛的神經(jīng)病。 2 、限于前臂內(nèi)側(cè)肌肉的萎縮和乏力提示正中神經(jīng)病變

8、，特別是在肘部的表現(xiàn)(旋前肌綜合征)。 3、如果證實(shí)有更廣泛的無力，沒有感覺癥狀和體征，在診斷中須考慮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病和多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病。,.,4 、因?yàn)?cts通常是雙側(cè)的，而且患者經(jīng)常認(rèn)為所有5 個(gè)手指均受累。 這種情況特別容易出現(xiàn)在糖尿病患者中， 他們并沒有注意到足部的感覺缺失(與手相 比) 。 臨床檢查和肌電圖可以澄清這個(gè)問題。,.,治療,須避免可使病情加重的活動(dòng)或體位。 cts 患者通常在夜間帶腕部薄夾板， 以提供保護(hù)性治療， 機(jī)制為使腕管直徑最大化，使神經(jīng)受壓程度最輕。 對(duì)于重復(fù)使用手部的職業(yè)可采用工作場所的環(huán)境改造方法。 如果先前有 cts 的患者急性加重， 可局部注射皮質(zhì)類固醇以緩解疼痛，但很少能永久解決問題。 重復(fù)注射會(huì)增加屈肌肌腱破裂的風(fēng)險(xiǎn)。,.,.,對(duì)于不斷增加的感覺癥狀的患者，特別 是那些具有持久感覺癥狀和掌部萎縮的明 顯軸索受累的患者，應(yīng)進(jìn)行外科誠壓術(shù) 。,.,.,有時(shí)終末期的 cts 的老年患者表現(xiàn)為神經(jīng)傳導(dǎo)檢查上運(yùn)動(dòng)和感覺反應(yīng)消失。 對(duì)這些患者的外科干預(yù)真正的目的只是解除疼痛(如果存在的話) 。 在神經(jīng)病變晚期不可能出現(xiàn)明顯的感覺或手掌肌力的恢復(fù)。 內(nèi)鏡技術(shù)已用于腕管減壓術(shù)中，但與傳統(tǒng)外科減壓術(shù)相比沒有證實(shí)更大的益處。,.,預(yù)后,預(yù)后主要依