1、腹膜透析知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要進行腹腔透析治療。腹膜透析是利用腹膜為半透膜，將腹透液灌入腹腔，保存一定時間再放出，以此清除溶質(zhì)和水。對于慢性腎衰竭患者，腹膜透析可以部分替代腎臟功能，延長生命；擬行腎移植患者，腹膜透析可為其創(chuàng)造條件；對于急性腎衰竭患者，腹膜透析可以為其治療創(chuàng)造條件，為腎功能恢復(fù)或部分恢復(fù)創(chuàng)造時機。治療潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下腹膜透析治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我的治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理

2、解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。2.我理解此治療手段可能發(fā)生的風(fēng)險：1) 繼發(fā)感染，包括腹透管出口、隧道及腹膜炎；2) 電解質(zhì)紊亂、血糖變化；3) 腰背疼痛、腹脹；4) 血壓波動、心律失常；5) 透析液滲漏，胸腔積液，腹壁疝；6) 透析管移位，透析液引流障礙，需矯正導(dǎo)管位置或重新手術(shù)置管；7) 超濾衰竭，必要時可能需改行血液透析；8) 患者存在_疾病，是腹膜透析的相對禁忌癥，使透析風(fēng)險增加。 3.我理解住院接受腹腔置管后，我本人和/或家屬有責(zé)任服從醫(yī)護人員的培訓(xùn)安排，之后則出院改為家庭自我透析，如我不適合自我透析，則我的家屬有責(zé)任負責(zé)

3、我的透析治療。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝功能不全等疾病及腹部手術(shù)史時，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在治療中或治療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解治療中如果我的配合不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療方式及治療過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它處理方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。l 我同意在治療過程中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方案做出調(diào)整。l 我理解我的該項治療有時需要家屬幫助下進行。l 我并未得到治療百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可