1、以人為中心的健康照顧,祝墡珠 復旦大學全科醫(yī)學系 復旦大學附屬中山醫(yī)院,以人為中心的健康照顧是全科醫(yī)學的基本特征，全科醫(yī)生應當采用生物-心理-社會模式來開展全科的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務。全科醫(yī)師在診療工作中首先要確認和解決病人的現患問題，同時管理病人連續(xù)性的健康照顧問題，并為病人及其家庭提供健康及預防疾病方面的建議，從而改變病人的求醫(yī)遵醫(yī)行為,學 習 提 要,兩個中心,person-centered care,專科醫(yī)療,全科醫(yī)療,以人為本,以疾病為中心,案例一 患者，男性，52歲，工人。高血壓史十余年，服用2種降壓藥物，服藥不規(guī)律，血壓控制在150/90mmHg左右。吸煙20支/天。

2、近1年來出現過數次胸悶、心前區(qū)不適，心臟?？漆t(yī)生診斷為冠心病。近半年癥狀不能控制，專科醫(yī)師建議病人住院行冠狀動脈造影，必要時放置支架，并增加一種降壓藥物。但病人擔心費用問題而焦慮，全科醫(yī)師予病人心理疏導，讓其傾訴內心感受，給予支持、鼓勵，勸其戒煙，給予適當的抗焦慮藥；同時讓病人堅持規(guī)律服藥。數周后，病人睡眠改善，焦慮情緒緩解，血壓降至正常，胸痛發(fā)作次數明顯減少,全科醫(yī)療病人第一，疾病第二,病人是疾病的載體，但病人不僅僅是疾病的載體，病人除了有疾病的生物學特征外，還具有人的心理和社會學特征 “了解你的病人是什么樣的人，比了解他們患了什么病重要得多” 希波克拉底,西醫(yī)： 籍貫、經歷、體質狀況、生活

3、方式、 職業(yè)、經濟 中醫(yī)： 整體觀認為人體是一個多層次的整 體，人體各部分結構上不可分割， 功能上相互協(xié)同，病理上相互影響 陰陽五行等學說 注重人與周圍環(huán)境的統(tǒng)一,同樣的，醫(yī)師們用大量的臨床研究和科學實驗去探索疾病的微觀機制，使醫(yī)學的分支越分越細，醫(yī)師的關注中心也自然而然地從病人轉移到了疾病,科學的分化是在16世紀文藝復興以后，特別是工業(yè)革命以后逐步分化的，到今天已經越分越細，應當說這個分化推動了自然科學的發(fā)展。我們今天所享受的各種物質文明，都是近三百多年來自然科學和技術突飛猛進的結果,生物醫(yī)學模式（biomedical model）以疾病為中心,指醫(yī)學整體思維方式，即解釋和處理醫(yī)學問題的方式

4、,醫(yī)學模式的定義,把人作為生物體進行解剖分析，力圖尋求每一種疾病特定的生理、病理變化，研究相應的生物學治療方法。該模式以疾病為中心來解釋病人的健康問題，視疾病為獨立于社會行為的實體。將疾病從病人的社會文化環(huán)境中抽離出來，形成了該模式的重要缺陷,生物醫(yī)學模式,以疾病為中心,系統(tǒng) 器官 組織 細胞 分子生物學,以疾病為中心,優(yōu)越性,以生物科學為基礎，具有客觀性和科學性 理論和方法簡單、直觀、易于掌握 資料如實驗室檢查、活體或尸體檢查結果可以得到科學方法的確認 可使醫(yī)師治愈許多原來是致命的疾病，并控制許多尚不能治愈的疾患,缺點,忽視了病人的需求 醫(yī)師致力于搜索各種資料作為疾病證據，來解釋就診者的癥狀

5、和體征，作為評價病人健康狀況的標準。而對于病人心理和社會方面的問題，如生命質量，不予評價。醫(yī)師忽略了病人的主觀感受和需求，致使診療過程機械化和失人性化 醫(yī)患關系疏遠，病人依從性降低 病人被動接受醫(yī)師的檢查和處理，醫(yī)師的關注重點在于疾病的病理生理變化，對疾病的熱衷和對病人的冷漠，致使醫(yī)患關系疏遠，必然導致病人依從性的降低 醫(yī)師思維的局限和封閉 強調癥狀、體征和實驗室檢查的客觀意義，而忽略了與病人密切相關的人格、個人經歷、經濟情況、家庭和社會支持等因素，導致促進健康的措施收效甚微,生物-心理-社會醫(yī)學模式（bio-psychosocial model）,以人為中心,20世紀中期以前，主要疾病仍是各

6、種傳染病和營養(yǎng)不良。隨著生物醫(yī)學防治手段及公共衛(wèi)生的普及，慢性非傳染性疾病愈來愈流行。社會變化，心理和社會壓力便成為疾病和要求診治的主要原因，生活方式和行為疾病成為人類健康的突出問題,公害、交通事故、自殺、吸毒、酗酒、飲食過度、犯罪率升高和“家庭瓦解”，是許多心因性疾病的心理社會因素。必須把人作為包括自然環(huán)境和社會環(huán)境在內的生態(tài)系統(tǒng)的組成部分，從生物的、心理的、社會的水平來綜合考察人類的健康和疾病，并采取綜合的措施來防治疾病，增進人類健康,病人的宏觀世界與微觀世界,病人不僅僅是指患某種疾病的人，還包括有健康問題而需要醫(yī)務人員幫助的社會成員。病人首先是人，是在特定環(huán)境中從事物質生產活動和精神文化

7、活動并能表現自己獨特個性的存在物。人有自然性和社會性。人首先具有自然特性，是由自然物質，如蛋白質、脂肪、碳水化合物、礦物質等分子組成的細胞、組織、器官和系統(tǒng)等構成。最終人又分解成這些物質回歸自然。這些自然物質構成了人的微觀世界（microcosmic world），是生物醫(yī)學可以采用自然科學的方法加以研究、量化和精確測定的,其次，人有其社會性，具有特定的背景，包括個人背景、家庭背景、社區(qū)背景乃至社會背景等；每個人還有特定的社會關系，包括人與人、人與家庭、社區(qū)、社會、國家，人與生態(tài)環(huán)境等諸多關系。人的社會性受到法律、道德、文化、宗教、經濟等眾多因素的影響。人的特定的背景和各種關系構成了人的宏觀世

8、界（magnificent world），是屬于心理學、社會學、經濟學、倫理學、法學和人類學等許多社會科學的研究范疇，是一個復雜的、多元的、難以量化的世界,人存在于自然和社會所組成的生態(tài)系統(tǒng)中，處于宏觀世界和微觀世界的焦點。宏觀世界與微觀世界相互聯系、相互作用，任何世界中的變化都會對人的健康產生重大的影響。作為人類存在的人有共同的自然性和社會性規(guī)律，但作為個體存在的人又有其獨特的個性，這是人的宏觀世界和微觀世界共同作用所產生的，個性也是影響人健康的重要因素,醫(yī)學的目的：保護人類健康，提高生命質量,人 社 心 類 會 理 學 學 學,解 微 生 生 剖 生 理 物 學 物 學 學 學 學,病人背

9、景,生物醫(yī)學模式 (疾病為中心),生物心理社會醫(yī)學模式 (以人為中心),生 環(huán) 社 國 社 文 家 經 態(tài) 境 會 家 區(qū) 化 庭 歷,系 器 組 細 分 統(tǒng) 管 織 胞 子,疾病定位,生 環(huán) 社 國 社 文 家 經 態(tài) 境 會 家 區(qū) 化 庭 歷,生 環(huán) 社 國 社 文 家 經 態(tài) 境 會 家 區(qū) 化 庭 歷,個 人,進入病人的世界，了解人的個性 以人為中心的基本點,在生物醫(yī)學模式中，病人是待修理的機器，疾病是機器上損壞的零件，醫(yī)師是負責修理各種零部件的工程師,生物-心理-社會醫(yī)學模式是以人的整體健康為最終目標，疾病是病人的一部分而并非全部，病人的需求和期望與生理疾病同等重要,全科醫(yī)師在向病

10、人提供以人為中心的健康照顧時就需要進入病人的世界中去，了解病人的宏觀和微觀世界，同時了解病人的個性,理由一,病人是一個身心統(tǒng)一的整體，是具有生理功能和心理活動的生物體，精神和軀體是不可分割的，是生命活動中相互依賴、相互影響的兩個方面，共同作用于機體的健康 因此全科醫(yī)師不僅需要了解病人的病理生理過程，還需要了解病人的心理過程,理由二,具有獨特個性的病人有完整的社會背景，這些也將對人的健康產生影響 因此，不了解病人的個性、背景和關系就不可能完整地認識病人，也就無法全面了解和理解病人的健康問題,總之，全科醫(yī)師要了解病人所患的疾病，更要了解所患疾病的病人。在健康服務的過程中，全科醫(yī)師不是作為旁觀者和指

11、揮者，而是作為與病人處于平等地位的醫(yī)患互動公式的一部分而發(fā)揮作用，是維護人的整體健康和提高人的生命質量的藝術家,全科醫(yī)師的“病人”范疇,醫(yī)學術語，指可以判明的人體生物學上的異常情況，可以從體格檢查、化驗或其他特殊檢查加以確定,疾病,有病的感覺，指一個人的自我感覺和判斷，認為自己有病，可能確實有病，也可僅僅是一種心理或社會方面的失調,病患,指一種社會地位，即他人（社會）知道此人現處于不健康狀態(tài),患病,三種情況可以單獨、同時或交替存在,以人為本，以病人為中心 醫(yī)師進入病人世界，用病人的眼光面對疾病，三種情況同等對待 以疾病為中心 疾病拿到醫(yī)師的世界中，病理學解釋疾病，忽視了病患和患病兩種情況,兩個

12、不同中心,進入病人的世界，了解人的個性 以人為中心的基本點,?？漆t(yī)院 疑難雜癥 無法解釋種種身心不適，生物學與行為學的相關性 全科醫(yī)療 需特定的照顧方式以及立體的、全方位的思維方式，解決病患，即有病的感覺問題,生物醫(yī)學,生物醫(yī)學模式強調疾病的地位，以“病人為中心”的生物-心理-社會醫(yī)學模式則強調對三種情況同等對待?？傊漆t(yī)師應當具有三種眼光 用顯微鏡檢查病人身體器官上可能的病灶 用肉眼審視目前的病人，了解其患病的體驗 用望遠鏡觀察病人的身后，了解其社會背景情況,Disease (疾病：生物學異常) Illness (病患：有病的感覺) Sickness (患?。荷鐣姓J) (三者可單獨、同

13、時、交替存在),病人,醫(yī)師,顯微鏡：細胞.Disease 肉 眼：人Illness 望遠鏡：社會背景.Sickness,就醫(yī) 目的 期望 情感,科學與藝術的結合,病人的需求與醫(yī)師的眼光,全科醫(yī)師的任務,無疾病時（易感期） 預防保健、健康咨詢、生活方式指導，關系協(xié)調等整體性照顧，防止疾病的發(fā)生（一級預防） 疾病尚未分化（臨床早期） 盡早識別問題，早查早治，提供適當干預措施，逆轉健康向疾病發(fā)展的進程（二級預防） 疾病確診時(臨床期) 減少并發(fā)癥和后遺癥，避免殘障，提供康復和善終服務。特別對于一些不可治愈的慢性病，建立互動協(xié)作式的醫(yī)患關系，提高病人的依從性 （三級預防）,專科醫(yī)師接受處理的多為疑難危

14、重病人；基層的全科醫(yī)生面對的多是常見病、慢性病、輕癥病人以及健康人群 各自服務的對象不同，決定了全科醫(yī)師的責任不僅是對病種或知識、技術負責，更必須對人負責,全科醫(yī)師所處理的不限于健康問題的類型，甚至不局限于嚴格定義上的健康問題，而且全科醫(yī)生不會因為疾病的治愈，療程的結束或疾病的不可治性而中止服務 因此，全科醫(yī)師必須與服務對象建立起互動式的醫(yī)患關系，提供人格化的服務或稱人格化的照顧（personalized care）,全科醫(yī)師的責任還在于維護其服務人群的健康，這就要求全科醫(yī)師有群體觀念，熟悉服務人群的生活習慣，環(huán)境因素和人文地理等，這樣有助于全科醫(yī)師有的放矢地工作，提高其服務人群的生命質量,生

15、物醫(yī)學模式采用客觀和實證主義方法，而生物-心理-社會醫(yī)學模式要求全科醫(yī)師不但要重視這種客觀現象，更要重視服務對象的主觀感受，重視病人的生命質量,全科醫(yī)師是 “守門人”，也是衛(wèi)生資源的管理者。要求全科醫(yī)師具有預防觀念和衛(wèi)生經濟學觀念，通過預防疾病和杜絕浪費，使有限的衛(wèi)生資源得到合理的使用,全科醫(yī)師的服務對象包括病人、亞健康和健康的人群。不同的人群有著不同的醫(yī)療保健需要，全科醫(yī)師必須根據服務對象的不同需要提供預防、保健、醫(yī)療、康復等服務,以人為中心的病人照顧 全科醫(yī)師應診的任務,案例二 一位48歲的男性病人，近1月來反復感頭暈、疲勞，測血壓160/105mmHg，他有高血壓史已半年多，平時不規(guī)則服

16、藥，發(fā)現血壓高就服用12片開搏通。該病人經商已有十年，最近一段時間生意不好；他是寧波人，喜歡咸菜、咸魚等食物；煙癮也很大，每天吸煙近2包。母親有高血壓史,一、確認和處理現患問題 是應診的核心任務,病人陳述其健康問題 醫(yī)師了解兩類同等重要的事項 醫(yī)師的事項 病人的事項 病史 期望 查體 情感 實驗室檢查 恐懼、擔憂 鑒別診斷 了解病患體驗 整體評價與干預計劃 與病人協(xié)商 現患問題的性質，問題對病人的影響、看法、顧慮、需求,現存問題 就診原因,生物層面 心理層面 社會層面,問題的特性 產生問題的可能心理背景 問題對病人的影響 產生問題的可能社會背景 病人的看法、顧慮、期望,以生物-心理-社會醫(yī)學模

17、式確認現患問題,制定處理計劃,向病人解釋病情， 并表示同情、理解 向病人說明處理方案 了解病人的看法 病人滿意 改善遵醫(yī)行為 與病人達成共識， 協(xié)商、調整處理方案 增進病人健康 爭取病人的自主性， 鼓勵其承擔自我管理的責任,二、連續(xù)性問題的管理,慢性病干擾病人正常生活，需要醫(yī)療保護 慢性病影響病人形象、地位、他人觀感 因此，全科醫(yī)師除了在應診時處理病人的現患問題外，還應對連續(xù)性問題如慢性病等進行長期管理。與病人一起制定慢性病長期管理目標，針對該目標指導病人改變生活方式，協(xié)助病人和家屬對付長期的困境。這種持續(xù)性的醫(yī)療照顧應涵蓋人生的各個時期、疾病的各個階段及各種新或舊、急性或慢性的健康問題,醫(yī)師

18、要考慮現患問題對慢性病的影響,長期用藥 非藥物方法：低鹽 情緒 隨訪血壓,三、根據時機，提供預防性照顧,以醫(yī)療為切入點，在病人尚未意識到不健康的生活方式對健康的影響時，要給予解說與科學指導， 醫(yī)師在處理現患問題的同時適時提供個體化、適當的預防照顧 一級預防：病因預防，切斷危險因素和病因 二級預防：臨床前期預防，篩查、早發(fā)現、早診斷、早治療 三級預防：臨床期預防，防止并發(fā)癥或后遺癥、康復治療 例：健康教育：戒煙、低鹽飲食、控制體重 50歲以上的婦女作乳房X線鉬靶檢查 絕經期婦女進行骨質疏松的評定,家庭醫(yī)師對因不同原因來求診的病人，應主動地評估危害健康的各種因素并加以處置，即將預防措施視作日常診療

19、中應執(zhí)行的工作 加拿大家庭醫(yī)學專家Mcwhinney,四、改善病人就醫(yī)遵醫(yī)行為,教育病人：如何有效地利用醫(yī)療服務,兩個誤區(qū)： 1. 就醫(yī)過多:病人敏感緊張或依賴的心理浪費資源 2. 就醫(yī)過少:健康意識不夠或為經濟條件所限延誤診治,醫(yī)療服務,自我服務 2/3問題能解決 親友幫助 全科醫(yī)師處理 ?？漆t(yī)師處理,教育內容,什么情況下就醫(yī) 什么情況下不該就醫(yī) 什么情況下尋求哪一個層次及類型的醫(yī)師和醫(yī)療機構 如何加強自我管理,確認現患 問題,管理連續(xù)性 問題,預防性照顧,改善就醫(yī)行 為,應 診,問診方式,社區(qū)的長期綜合性健康管理與慢性病控制的關鍵指標和管理環(huán)節(jié) 用BATHE方法評估病人的心理狀態(tài)，作出相應

20、的處理 Background：引出病人的背景“Whats you story?” Affect：情緒狀態(tài)“你心情如何？”，病人現時的情緒狀態(tài) Trouble：煩惱“Whats your trouble?”，了解問題對病人的影響程度 Handling：處理“你是如何處理那件事的？”，了解病人的自我管理能力 Empathy：移情，對病人傾訴表示理解和同情關切，使他感受到醫(yī)生對他的支持?！澳憧墒遣蝗菀装?！”,1986年推出的BATHE法結合生物醫(yī)學與心理學,例：75歲女性高血壓病人，血壓控制不好，服藥不規(guī)則 B：醫(yī)師：最近你生活中發(fā)生了什么事，才導致你這樣？ 病人：我丈夫兩個月前去世，心里難過極了。

21、 A：醫(yī)師：真不幸，難怪呢。 病人：我天天夢見他，我沒小孩，我們一直相依為命 T：醫(yī)師：這件事給你帶來了什么煩惱？ 病人：從今以后天各一方，太孤獨。 H：醫(yī)師：你是如何應付？ 病人：只好參加社區(qū)老年活動來分散我的思念之情。 E：醫(yī)師：生離死別是最難過的，我體會到你現在的心情 一定非常痛苦，我以后一定會更關心你的健康， 現在來量血壓，聽聽心臟好嗎？ 病人：好，謝謝你。,慢性病管理及COOP/WONCA功能狀態(tài)量表,慢性病管理概念框架,全科醫(yī)師能系統(tǒng)、有效地對社區(qū)慢性病進行管理與評價,樹立最佳健康目標，有好的生活質量,不單是疾病臨床狀態(tài)，而是全方位 強調咨詢、干預，醫(yī)患互動 發(fā)揮慢性病人的自我管理

22、 多方面評價管理結果,COOP/WONCA功能狀態(tài)量表,1987年，世界家庭醫(yī)師學會推薦的對病人的生理狀況、情感狀況、日常工作與生活能力、社會活動、疼痛狀況變化、整體健康狀況、生活滿意度、社會支持等反映生活質量和功能狀態(tài)的評價工具,COOP/WONCA功能狀態(tài)量表,1 體能：在過去兩周內，下列何種運動你可以做到2分鐘以上？ 非常劇烈如：快跑 劇烈如：慢跑 中度如：快步行走 輕度如：中速行走 非常輕度如：慢走或不能 行走 2 感受：在過去2周內，你有沒有受到情緒困擾，如：焦慮急躁、情緒低落？ 完全沒有 輕微 中度 相當嚴重 非常嚴重 3 日?；顒樱涸谶^去2周內，你的身體或情緒健康有沒有導致你日常

23、的室內 室外活動或工作出現困難？ 全無困難 輕微 有點困難 很困難 根本不能做 4 社交活動：在過去2周內，你的身體或情緒健康有沒有限制你和親人、朋 友、鄰居或團體間的交往活動？ 全無限制 有一點限制 稍有限制 有很大的限制 有非常大的限制 5 健康變化：和2周前相比，你現在的健康狀況是： 好得多 好一點 大致一樣 稍差一點 差得多 6 整體健康：在過去2周內，你的整體健康狀況是： 非常好 很好 還好 不太好 很差 7 疼痛：在過去4周內，你常感到身體上有多大程度的疼痛？ 完全不痛 很輕微疼痛 輕度疼痛 中度疼痛 劇烈疼痛,健康信念與醫(yī)患交流,健康的定義（WHO） 良好的體格 平衡的精神狀況

24、良好的社會適應能力 不僅僅是沒有疾病和衰弱的狀態(tài),軀體健康：一般指人體生理的健康 心理健康：人格完整，自我感覺良好；情緒穩(wěn)定，有較好的自控能力；能保持正常的人際關系；對未來有明確的生活目標，能切合實際地、不斷地進取 社會適應良好：指一個人的心理活動和行為，能適應當時復雜的環(huán)境變化，為他人所理解，為大家所接受 道德健康：最主要的是不以損害他人利益來滿足自己的需要，有辯別真?zhèn)?、善惡、榮辱、美丑等是非觀念，能按社會道德規(guī)范的準則約束、支配自己的行為，能為他人的幸福作貢獻,健康信念模式對就醫(yī)/遵醫(yī)行為的作用,對健康不同的理解：無病即健康 對健康的理解不同，行為就不同 生病時，才關注健康，才就醫(yī),健康信念模型,Rosenstock和Becker設計（上世紀五十年代） 被用來規(guī)劃健康促進計劃和解釋人們能否養(yǎng)成新的健康習慣的原因 該模型提出影響病人采取相應措施的因素 對該疾病的嚴重程度的認識 針對疾病采取相應措施的利弊得失，采取行動所存在的障礙 病人采取行動的可能性 將思想轉化為實際行動的觸發(fā)因素,體現以病人為中心的醫(yī)患交流,一、在交流時應注意,1.傾聽 2.