1、1,中國甲狀腺疾病診治指南中華醫(yī)學會內分泌學分會,2,甲狀腺結節(jié)(thyroid nodule),中國甲狀腺疾病指南,內容,概 述 分 類 診 斷 治 療 特殊問題,定 義,甲狀腺結節(jié)是指各種原因導致甲狀腺內出現(xiàn)一個或多個組織結構異常的團塊。,不同檢查方法,甲狀腺結節(jié)表現(xiàn)不同 觸診：結節(jié)為甲狀腺區(qū)域內捫及的腫塊 超聲：結節(jié)為甲狀腺內局灶性回聲異常的區(qū)域 不同檢查方法之間，結節(jié)發(fā)現(xiàn)情況不一致 查體觸到的甲狀腺結節(jié)，超聲檢查未提示 查體未觸到結節(jié)，但超聲檢查發(fā)現(xiàn)結節(jié) 查體觸到單個結節(jié)，但超聲檢查提示有多個結節(jié),流行病學,一般人群中甲狀腺結節(jié)的患病率：觸診3%-7%，超聲20%-70% 。 絕大多數(shù)

2、甲狀腺結節(jié)為良性，惡性只占5%。,病因及分類,依病因分為： 增生性結節(jié)性甲狀腺腫 腫瘤性結節(jié)：良性腫瘤、惡性腫瘤 囊腫 炎癥性結節(jié),診斷,核心：鑒別結節(jié)的良、惡性。 詳細病史采集和全面體格檢查是正確診斷基礎。,臨床表現(xiàn),查體或超聲檢查發(fā)現(xiàn)； 多數(shù)無癥狀； 極少數(shù)有局部壓迫表現(xiàn)； 少數(shù)有甲狀腺功能異常，甲亢或甲減表現(xiàn)。,病史,重點關注： 年齡 性別 頭頸部放射線檢查治療史 結節(jié)大小、增長速度 局部癥狀 甲狀腺功能異常相關癥狀 家族史：甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型、家族性多發(fā)性息肉病、Cowden 病和Gardners綜合征。,體格檢查,應重點關注： 結節(jié)的數(shù)目、大小、質地、活動度、壓痛、

3、局部淋巴結腫大等。,提示惡性病變可能的臨床證據(jù),有頸部放射線檢查治療史 有甲狀腺髓樣癌或MEN2家族史 年齡小于20歲或大于70歲 男性 結節(jié)短期內明顯增大 出現(xiàn)局部壓迫癥狀，包括持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難 結節(jié)質地硬、形狀不規(guī)則、固定 伴頸部淋巴結腫大,實驗室檢查,甲狀腺功能檢查 所有甲狀腺結節(jié)患者都應行血清TSH和甲狀腺激素水平測定。 絕大多數(shù)惡性結節(jié)患者甲功正常。 如果血清TSH低于正常且核素顯像提示高功能結節(jié)時，該結節(jié)幾乎都是良性。,血清TPOAb和TgAb檢查 是橋本甲狀腺炎的臨床診斷指標。 但確診橋本甲狀腺炎仍不能完全除外惡性腫瘤存在的可能，少數(shù)橋本甲狀腺炎可合并

4、甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤。,甲狀腺球蛋白（Tg）水平測定 多種甲狀腺疾病可導致血清Tg水平升高，測定Tg對鑒別結節(jié)的良、惡性沒有幫助。 血清降鈣素水平的測定 對髓樣癌有診斷意義。有甲狀腺髓樣癌家族史或MEN2家族史者，應檢測基礎或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平。,輔助檢查,高清晰甲狀腺超聲檢查 甲狀腺核素顯像 甲狀腺MRI和CT檢查 甲狀腺細針吸取細胞學活檢（FNAC）,高清晰甲狀腺超聲檢查,是評價甲狀腺結節(jié)最敏感的檢查方法。 不僅可用于判別結節(jié)性質，也可在超聲引導下對甲狀腺結節(jié)進行定位、穿刺、治療和隨診。 所有懷疑有甲狀腺結節(jié)或已有甲狀腺結節(jié)患者都需行此項檢查。 報告內容應包括：結節(jié)的位置、形

5、態(tài)、大小、數(shù)目、結節(jié)邊緣狀態(tài)、內部結構、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結情況。,高清晰甲狀腺超聲檢查提示結節(jié)惡性變的特征,微小鈣化； 結節(jié)邊緣不規(guī)則； 結節(jié)內血流信號紊亂,評價： 三個特征特異性高，均達到80%，但敏感性較低，29%-77.5%。 單獨一項特征不足以診斷惡性病變。 但如果同時存在2種以上特征或低回聲結節(jié)中出現(xiàn)其中一個特征時，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%。,低回聲結節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中； 低回聲結節(jié)伴頸部淋巴結腫大，同時超聲檢查顯示淋巴結門結構消失、或呈囊性變，或淋巴結內出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號紊亂。,高清晰甲狀腺超聲檢查提示結節(jié)惡性變的特征,甲狀腺

6、核素顯像,惟一一種能評價結節(jié)功能狀態(tài)的影像學檢查方法。 依結節(jié)對放射性核素攝取能力可將結節(jié)分為 “熱結節(jié)”、“溫結節(jié)”和“冷結節(jié)”。 “熱結節(jié)”占10%，“冷結節(jié)”占80%。,“熱結節(jié)”中99% 為良性，惡性極為罕見； “冷結節(jié)”中惡性率58。因此，用“冷結節(jié)”來判斷甲狀腺結節(jié)的良、惡性幫助不大。,本法適用于甲狀腺結節(jié)合并甲亢或亞臨床甲亢者，以明確結節(jié)是否為“熱結節(jié)”。 值得注意：當結節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫者甲狀腺核素顯像也表現(xiàn)為“冷結節(jié)”。應結合甲狀腺超聲結果一起分析。,甲狀腺MRI和CT檢查,在甲狀腺結節(jié)發(fā)現(xiàn)和結節(jié)性質的判斷方面， MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感，而且價格昂貴。故不推薦常規(guī)使

7、用。 在評估甲狀腺結節(jié)與周圍組織的關系，特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價值。,甲狀腺細針吸取細胞學活檢（FNAC）,是鑒別結節(jié)良、惡性最可靠、最有價值的診斷方法 文獻報道敏感性83%，特異性92，準確性95% 懷疑惡性變者均應進行FNAC FNAC可用于術前明確癌腫的細胞學類型，有助于確定手術方案 值得注意是FNAC不能區(qū)分濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤,值得注意的幾點,結節(jié)的良、惡性與結節(jié)的大小無關，直徑小于1.0cm的結節(jié)中，惡性并不少見； 結節(jié)的良、惡性與結節(jié)是否可觸及無關； 結節(jié)的良、惡性與結節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關； 結節(jié)的良、惡性與結節(jié)是否合并囊性變無關。,治療,依據(jù) 治療方法的選擇應依

8、甲狀腺超聲檢查的特征和FNAC的結果而定。,治療,甲狀腺惡性結節(jié)的處理 良性結節(jié)的處理 可疑惡性和診斷不明甲狀腺結節(jié)的處理 兒童甲狀腺結節(jié)的處理 妊娠期間甲狀腺結節(jié)的處理,甲狀腺惡性結節(jié)的處理,絕大多數(shù)甲狀腺惡性腫瘤需首選手術。 甲狀腺未分化癌由于惡性度極高，診斷時幾乎都有遠處轉移，單純手術難于達到治療目的，故應選用綜合治療的方法。 甲狀腺淋巴瘤對化療和放療敏感，一旦確診，應采用化療或放療。,良性結節(jié)的處理,絕大多數(shù)甲狀腺良性結節(jié)患者，不需要特殊治療。 需要隨診，每6月-12月隨診一次。 甲狀腺超聲檢查，必要時重復FNAC。 只有少數(shù)患者需要手術、藥物和PEI等治療。,良性結節(jié)的幾種治療方法,

9、L-T4抑制治療 手術治療 超聲引導下經皮酒精注射（PEI） 放射性131碘治療,L-T4抑制治療,目的：使已有結節(jié)縮小，防止新結節(jié)的產生。 總體效果不理想 不良反應明確 不推薦廣泛使用，只是適用少數(shù)甲狀腺良性結節(jié)。,L-T4抑制治療,適用于 生活在缺碘地區(qū)； 結節(jié)體積小，且年紀輕； 結節(jié)功能非自主；,不適于： 血清TSH水平1mU/L且年齡大于60歲的男性患者 絕經后婦女 合并心血管疾病 合并骨質疏松 合并全身性疾病,L-T4抑制治療,如果L-T4治療36個月后甲狀腺結節(jié)不縮小，或結節(jié)反而增大者，需要重新進行FNAC。,手術治療適應癥,甲狀腺結節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀 伴有甲狀腺功能亢進 結節(jié)

10、進行性增大 FNAC提示可疑性癌變,超聲引導下經皮酒精注射（PEI）,是一種微創(chuàng)性治療甲狀腺結節(jié)的方法。 主要用于治療甲狀腺囊腫或結節(jié)合并囊性變。 本法復發(fā)率較高。大的或多發(fā)囊腫可能需要多次治療方能取得較好的效果。 實性良性結節(jié)不推薦使用本法。,注意：PEI治療前，一定要先做FNAC檢查，一定要在除外了惡性變之后，才能實施PEI！,PEI前應詳細了解結節(jié)的位置、大小、形態(tài)、邊緣和血流狀態(tài)。 操作過程中應始終監(jiān)測穿刺針尖的位置，確保針尖位于結節(jié)內部。應注意患者的反應，患者一旦出現(xiàn)嚴重疼痛、咳嗽或發(fā)音變化等表現(xiàn)，應立即停止操作。 應由有經驗的醫(yī)師實施。,放射性131碘治療,目的是除去功能自主性結節(jié)

11、，恢復正常的甲狀腺功能狀態(tài)。 有效性高達80%-90%。 適用于 自主性高功能腺瘤； 毒性結節(jié)性甲狀腺腫且甲狀腺體積小于100ml； 不適宜手術治療或手術治療復發(fā)毒性結節(jié)性甲狀腺腫者。,不適于結節(jié)巨大者 禁用于妊娠和哺乳期婦女！,放射性131碘治療,可疑惡性和診斷不明甲狀腺結節(jié)的處理,甲狀腺囊性或實性結節(jié)，經FNAC檢查不能明確診斷者，應重復FNAC檢查。 重復FNAC檢查仍不能確診，尤其是結節(jié)較大、固定者，需手術治療。,兒童甲狀腺結節(jié)的處理,兒童甲狀腺結節(jié)相對少見， 惡性率高于成年人，癌腫占15。 對兒童甲狀腺結節(jié)患者同樣應行FNAC檢查。 當細胞學檢查提示結節(jié)為惡性病變或可疑惡性病變時，應

12、采取手術治療。,妊娠期間甲狀腺結節(jié)的處理,妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結節(jié)與非妊娠期間甲狀腺結節(jié)的處理相同。 妊娠期間禁止甲狀腺核素顯像檢查和放射性131碘治療。 FNAC可在妊娠期間進行，也可推遲在產后進行。 惡性結節(jié)手術時間：在妊娠的36個月做手術較為安全。否則，手術則應在選擇在產后進行。 如不懷疑惡性或有明顯壓迫表現(xiàn)時，如需要手術，應盡量安排在產后進行。,參考文獻,連小蘭.甲狀腺結節(jié). 見白耀 主編. 甲狀腺病學基礎與臨床.北京.科學技術文獻出版社.2003.332-338. Gharib H, Papini E. Thyroid nodules: clinical importance, as

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