1、急性腦梗塞溶栓治療護理教學查房設計,1,查房目標,1,2,3,查房內容處理,查房策略設計,4,查房方法運用,2,5,教學效果評價,2,但缺乏運用護理程序來護理臨床病人。,1,查房背景,學情分析,本次查房針對的是大四護理系實習生，已經學習了相關理論知識，也在臨床實習2月。,3,2,查房目標,4,2,查房目標,知識技能,1.熟悉腦梗死的發(fā)病機制和分類 2.掌握腦梗死的臨床表現(xiàn)、治療和護理、健康宣教。 3.掌握溶栓藥物的使用方法、適應癥、禁忌癥、溶栓過程中的護理，溶栓后并發(fā)癥的觀察與護理 4.了解腦梗死防治和護理新進展。,5,2,查房目標,情感態(tài)度,通過臨床真實病例的討論培養(yǎng)學生獨立思考、合作交流等

2、良好習慣,讓學生陳述個人的觀點，培養(yǎng)創(chuàng)新精神,查房目標,臨床思考,通過腦梗塞知識的回顧，掌握腦梗塞的臨床表現(xiàn),6,2,查房目標,問題解決,掌握腦梗塞溶栓過程中的護理，溶栓后并發(fā)癥的觀察與護理,7,3,查房重點分析內容,1、腦梗死機制及護理要點 2、該患者目前存在的護理問題及護理要點 3、溶栓藥物的使用方法及護理，溶栓后并發(fā)癥的觀察與護理,8,5,第三部分 查房過程,15,20,5,5,9,第一環(huán)節(jié)：查房準備,選擇案例：腦梗塞，早期溶栓治療的病人，入院后第2-3天左右 學生準備：介紹查房過程，熟悉病史，布 置復習相關內容，查找文獻材料 病人準備：解釋查房相關事宜，取得病人合作 物品準備：準備相關

3、護理評估用物,10,學生匯報病史,第二環(huán)節(jié)：導入病例，開始查房,病史：患者，男性，59歲，2016年9月25日下午4時30分在家與人聊天時突發(fā)不能言語，右側肢體無力，無伴頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無大小便失禁、不省人事，無肢體抽搐，即送我院急診診治。 體查：意識清醒，右側肢體肌力0級，肌張力正常，完全運動性失語 輔助檢查：頭顱CT：未見異常；實驗室：生化、凝血功能、血 常規(guī)正常 診斷：急性腦梗死 住院：1、家屬簽字同意靜脈溶栓 2、25/9 20時05分予trap 90ml靜脈溶栓治療 3、25/9 21時05分收住院， 22時10分，出現(xiàn)膀胱膨漲，膀胱底平臍，家屬同意后行導尿術 4、26/9

4、體查：病情明顯好轉，失語改善，能作簡單對答、復述，右上肢肌力4級，右下肢肌力3+級，血壓180-190/90-110mmHg 5、27/9 體查：對答切題，右側肢體肌力4級， 6、3/10 出院，右側肢體肌力4+5-級,11,點評病史,1、病史匯報完整性,12,圖片吸引學生眼球,順勢導入腦梗塞定義,得出結論或解決問題,1,第三環(huán)節(jié)：知識回顧,13,何為腦梗死？腦梗死、腦栓塞一樣嗎？ 卒中指的就是腦梗死嗎？,腦梗死（缺血性腦卒中）：由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應障礙，導致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進而產生臨床上對應的神經功能缺失表現(xiàn)。,14,腦栓塞,腦梗死分為腦血栓形成和腦栓塞,腦血栓形

5、成,15,腦卒中是嚴重危及生命的急癥!,腦組織對缺血缺氧損害非常敏感!,30秒:腦代謝發(fā)生改變 1分鐘:神經元功能活動停止 5分鐘:腦梗死,16,前驅癥狀，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、眩暈、短暫性肢體麻木、無力。 起病情況：相對緩慢，夜間醒來或清晨起來時發(fā)現(xiàn)一側肢體活動不靈、失語等。癥狀逐漸加重，于數(shù)日內達高峰，意識清楚，或輕度短暫障礙。 多數(shù)患者癥狀經幾小時甚至13天病情達到高峰。 常見的癥狀：偏癱、失語、偏身感覺障礙和共濟失調等局灶定位癥狀有關。,腦梗死臨床表現(xiàn),17,溶栓治療？,使用藥物，使血栓溶解，達到血管再通的目的，從而使受阻的血管灌流區(qū)域的腦組織重新獲得血氧供應。,18,溶栓治療,溶栓治療是

6、腦梗死有效的治療方法之一 作用: 恢復梗死區(qū)血流灌注 減輕神經元損傷 挽救缺血半暗帶 關鍵: 抓住治療時機 掌握適應癥 選擇適當?shù)乃幬?超早期溶栓 抗血小板聚集 卒中單元,19,溶栓適應癥 國內腦血管病防治指南, 年齡1875歲 發(fā)病在6h以內 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重 頭顱CT排除顱內出血，無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變 患者或家屬簽署知情同意書,20,絕對禁忌癥,活動性內出血 出血性疾病 腦出血、蛛網膜下腔出血、顱內動脈瘤、動靜脈畸形、顱內腫瘤 凝血功能異常,21,相對禁忌癥,年齡：大于75歲 有出血傾向的疾?。喝纾杭毙砸认傺?，敗血癥性脈管炎、糖尿病性

7、出血性視網膜炎，胃腸或泌尿生殖系出血 近期有創(chuàng)傷史：近3個月卒中病史、嚴重頭部創(chuàng)傷，過去10天有外科手術、分娩、器官活檢、軀體嚴重外傷，血管穿刺術等 4. 其他：正在應用抗凝劑、血小板 100，000/mm3 、并發(fā)癲癇發(fā)作、嚴重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤等,22,溶栓藥物（）,重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA ),促進纖維蛋白溶酶生成 降低血液粘稠度 抑制RBC聚集 降低血管阻力 改善微循環(huán)的作用,分解纖維蛋白原 抑制血栓形成 誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放 增強t-PA的作用,23,尿激酶(UK)鏈激酶 非選擇性纖維蛋白溶解劑 激活血栓及血漿內的纖溶酶原,溶栓藥物（）,24,溶栓流程,溶

8、栓前的準備 溶栓用藥 溶栓的觀察及護理,25,（一）溶栓前準備護士,病情評估（意識、生命體征、瞳孔、BP、ECG、四肢肌力、肌張力及語言和吞咽功能等，與溶栓治療后觀察對比較療效） 陪伴去做CT， 心電監(jiān)護 抽血、建立靜脈通道及時完善溶栓準備：備藥、配藥、抽血 患者、家屬的宣教及心理護理 關鍵是時間與科學依據(jù),選擇血管: 避開下肢深靜脈栓塞 粗大,直或深靜脈 留置針,GCS評分 注意R通暢,26,（二）溶栓用藥,1、rt-PA（3小時內） 劑量：0.9mg/Kg/次 最高劑量不超過90mg 用法：加入生理鹽水中 10劑量在1分鐘內立即iv. 其余90在60分鐘iv.drip完畢 輸注完畢后生理鹽

9、水沖管,27,（二）溶栓用藥,2、UK（6小時內）： 劑量：100萬150萬u/次 途徑：加入100ml NS iv.drip 時間：30分鐘內滴完,28,用藥注意事項,用藥前囑病人解大小便 藥品應放冰箱冷藏、避光保存 藥液應現(xiàn)配現(xiàn)用 保證藥物的劑量、用法正確 保證藥物在規(guī)定時間內輸注,加強巡視 用調速器 計算滴速,29,（三）溶栓時及溶栓后的觀察及護理,生命體征BP（180/105mmHg） NIHSS（瞳孔、四肢肌力、肌張力及語言和吞咽功能等變化等） 出血征象 血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測 頭顱CT 關鍵是觀察,30,1、生命體征監(jiān)測,15 minutes 2 hours 30 minutes 6

10、hours 60 minutes until 24 hours,31,3、出血征象,皮膚及粘膜：有無皮下出血 牙齦出血、鼻出血 注射部位有無滲血 消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等 泌尿系統(tǒng)：血尿 顱內出血：意識加深等，頭顱CT檢查 （用藥24小時后復查）,32,4、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測,溶栓后1h 溶栓后2h 溶栓后4h 次日,33,5、并發(fā)癥,顱內出血（腦實質血腫、出血性腦梗死） 全身出血 再閉塞 藥物過敏,皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經期延長等,發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過敏性休克,34,溶栓后護理的注意事項,防止損傷與出血： 避免不必要的觸及病人， 盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù)，

11、藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘， 注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛， 如有應及時處理,35,溶栓后護理的注意事項,24小時內絕對臥床、避免插胃管 用藥30分鐘內盡量避免插尿管 仔細聆聽病人主訴：如 腹痛（腸系膜上靜脈栓塞） 四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞） 做好健康宣教,36,健康宣教,提高對腦卒中的急癥和急救意識 了解超早期治療的重要性和必要性 發(fā)病后立即就診 力爭在36h治療時間窗內溶栓,病殘率 死亡率,降低,37,知識回顧（腦梗死治療原則）,急性期溶栓治療 血栓和栓塞是腦梗死發(fā)病的基礎，因而理想的方法是使缺血性腦組織在出現(xiàn)壞死之前恢復正常的血流。腦組織獲得腦血流的早期重灌注，可減輕缺血程度

12、，限制神經細胞及其功能的損害。溶栓治療可采用尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑。,治療原則為盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)、促進神經功能恢復。,38,知識回顧,溶栓后護理 飲食護理：少量多餐，給予營養(yǎng)豐富、優(yōu)質蛋白質、維生素、適量纖維素。 基礎護理：平臥位，頭偏向一側，做好口腔、皮膚護理。督促病人翻身，保持床單位整潔。保持各管道在位通暢。 早期功能鍛煉：給予被動運動，肢體位于功能位。急性期后，可給予半臥位或坐位訓練。病情允許下，可適當下床活動。,單擊此處添加標題,單擊此處添加文本具體內容，簡明扼要的闡述您的觀點。根據(jù)需要可酌情增減文字，以便觀者準確的理解您傳達的思想。,39,討論分析,有哪些護理診斷

13、？,單擊此處添加標題,單擊此處添加文本具體內容，簡明扼要的闡述您的觀點。根據(jù)需要可酌情增減文字，以便觀者準確的理解您傳達的思想。,40,討論分析,護理診斷 1.潛在并發(fā)癥：出血 與靜脈溶栓后有關 2.潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓 與高危血脂分層和長期臥床有關。 3.軀體移動障礙 與肢體活動障礙有關 4.自理缺陷 與肢體無力有關,單擊此處添加標題,單擊此處添加文本具體內容，簡明扼要的闡述您的觀點。根據(jù)需要可酌情增減文字，以便觀者準確的理解您傳達的思想。,41,討論分析,護理措施 1)用藥護理 A.溶栓和抗凝藥物：嚴格掌握藥物劑量，觀察皮膚粘膜有無瘀點瘀斑、大便顏色、性狀，凝血酶原時間、下肢腫脹等）

14、：嚴格把握適應癥、禁忌癥；嚴格掌握劑量；監(jiān)測意識和血壓、監(jiān)測出凝血功能；防治出血傾向和顱內出血；防治栓子脫落,單擊此處添加標題,單擊此處添加文本具體內容，簡明扼要的闡述您的觀點。根據(jù)需要可酌情增減文字，以便觀者準確的理解您傳達的思想。,42,討論分析,護理措施 2）調整血壓（注意非降低血壓?。?收縮壓小于180mmHg或舒張壓小于110mmHg，不需降血壓治療，以免加重腦缺血； 收縮壓在185210mmHg或舒張壓在115120mmHg之間，也不需降血壓治療，應嚴密觀察血壓變化； 收縮壓大于220mmHg，舒張壓大于120mmHg以上，則應給予緩慢降血壓治療，應嚴密觀察血壓變化，防治血壓降的過

15、低。,單擊此處添加標題,單擊此處添加文本具體內容，簡明扼要的闡述您的觀點。根據(jù)需要可酌情增減文字，以便觀者準確的理解您傳達的思想。,43,討論分析,護理措施 3）預防下肢深靜脈血栓形成 臥床期間要定時更換體位，每12h/次。 臥床期間定時進行下肢肢體的主動活動或被動活動，如膝、踝及趾關節(jié)的伸屈活動，舉腿活動，護士進行指導、監(jiān)督并檢查病人的活動情況。 低脂飲食 保持大便通暢，必要時用開塞露、麻仁軟膠囊等，避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流。,單擊此處添加標題,單擊此處添加文本具體內容，簡明扼要的闡述您的觀點。根據(jù)需要可酌情增減文字，以便觀者準確的理解您傳達的思想。,44,知識回顧,護理措施

16、 4）健康教育。 向病人講解疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸, 告訴病人重在預防, 改變不良生活習慣, 戒煙戒酒, 健康飲食, 應低鹽、低脂、低膽固醇。 告訴病人控制血壓的重要性, 遵醫(yī)囑服用降壓藥, 并學會自我監(jiān)測血壓, 不間斷服藥, 不自行改藥, 保持情緒穩(wěn)定, 大便通暢, 預防感冒咳嗽。預防跌倒。 恢復期仍要重視功能鍛煉, 語言、肢體、吞咽功能及生活自理能力訓練, 達到最理想的效果, 注意休息, 不能過度勞累, 不要做重體力活。 學會自我監(jiān)測病情, 如發(fā)現(xiàn)有言語不清、原癱瘓肢體無力加重、頭暈、嘔吐等, 觀察有無新的病灶發(fā)生或原有病灶加重。,45,引出新進展,Rt-PA 溶栓治療急性腦梗死時，較尿激

17、酶安全，不良反應少。所以，Rt-PA 溶栓治療急性腦梗死臨床效果顯著，溶栓后繼發(fā)性腦出血發(fā)生率低，優(yōu)于尿激酶溶栓治療。,單擊此處添加標題,單擊此處添加文本具體內容，簡明扼要的闡述您的觀點。根據(jù)需要可酌情增減文字，以便觀者準確的理解您傳達的思想。,46,提出還未解決的問題,為什么病人自10號入院進行溶栓后，意識慢慢由清醒變成嗜睡，左上肢、左下肢肌力由級變?yōu)樽笊现×?級，左下肢肌力級。這對我們對該病人接下來的護理有何指導意義？,單擊此處添加標題,單擊此處添加文本具體內容，簡明扼要的闡述您的觀點。根據(jù)需要可酌情增減文字，以便觀者準確的理解您傳達的思想。,47,新進展,相關文獻 1李曉龍 早期尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死療效觀J臨床合理用藥雜志，2011，2( 11) : 59 60 2方淳，李明華，趙俊功 動、靜脈結合 Rt-PA 溶栓治療早期腦梗死J 介入放射學雜志，2005，6( 5) : 452 453 3朱常勤 重組組織型纖溶酶原激活物與尿激酶分組靜脈治療急性腦梗死臨床分析J 臨床醫(yī)學，2010，3( 12) : 61 62,單擊此處添加標題,單擊此處添加文本具體內容，簡明扼要的闡述您的觀點。根據(jù)需要可酌情增減文字，以便觀