1、肝硬化治療利器 TIPS手術(shù),慢性肝病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后,急性感染,慢性攜帶者,緩解,30-50 年,慢性肝炎,穩(wěn)定,疾病進(jìn)展,肝硬化,代償性肝硬化,肝癌,死亡,非代償性肝硬化,肝硬化門脈高壓,門靜脈高壓及并發(fā)癥,TIPS的原理,TIPS的發(fā)展,Rsch J, et al. Transjugular portal venography and radiologic portacaval shunt: an experimental study. Radiology 1969;92(5):1112-1114. Colapinto RF, et al. Creation of an intrahepa

2、tic portosystemic shunt with a Gruntzig balloon catheter. CMAJ (Ottawa) 1982;126(3):267-268. Rsch J, et al. Experimental intrahepatic portacaval anastomosis: use of expandable Gianturco stents. Radiology 1987;162(2):481-485.,門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)變化,門靜脈系統(tǒng)血管解剖圖,胃底靜脈輸入與輸出靜脈分支比例,LGV：胃冠狀靜脈 PGV：胃后靜脈 SGV：胃短靜脈,Zhao L,

3、 et al. WJG,2010,TIPS適應(yīng)癥-美國指南,Boyer, T.D, et al. Hepatology, 2010,隨機(jī)對照試驗(yàn)確定,難治性急性曲張靜脈破裂出血 難治性門脈高壓性胃病出血 胃底靜脈破裂出血 胃竇血管擴(kuò)張癥 難治性肝性胸水 肝腎綜合征 布加綜合征 肝小靜脈閉塞病 肝肺綜合征,非隨機(jī)對照試驗(yàn)確定,二級預(yù)防曲張靜脈破裂出血 難治性肝性腹水,TIPS禁忌癥-美國指南,Boyer, T.D, et al. Hepatology, 2010,TIPS并發(fā)癥,與2005年版最大不同點(diǎn),與國內(nèi)最新共識意見異同點(diǎn),急診TIPS應(yīng)用,急診TIPS研究進(jìn)展,研究對象： 納入63例肝硬

4、化合并急性食管胃底靜脈曲張出血高?；颊撸–hild C級或者Child B級伴有內(nèi)鏡下活動性出血），隨機(jī)分成兩組。 研究方法： 1、早期TIPS治療組（32例，入院后72小時內(nèi)行TIPS治療（使用聚四 氟乙烯覆膜支架）。 2、藥物-內(nèi)鏡套扎治療組（31例患者）藥物治療-內(nèi)鏡套扎組。,結(jié) 果,肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血藥物與內(nèi)鏡治療失敗風(fēng)險(xiǎn)高患者， 早期TIPS治療明顯降低死亡的概率。,對肝硬化急診靜脈曲張出血，肝功為Child-Pugh C 級(13分)，或Child-Pugh B級合并內(nèi)鏡下活動性出血的患者，TIPS可考慮作為一線治療。,結(jié) 論,術(shù)中情況及處理,穿刺可能引起： 穿破肝包膜

5、; 穿刺肝動脈、膽道及膽囊; 膜腹腔出血等。 術(shù)中出血的判斷及處理 球囊及支架的選擇,術(shù)后并發(fā)癥,TIPS支架狹窄或閉塞的預(yù)防和處理,使用覆膜支架能明顯減少TIPS分流道狹窄的發(fā)生，提高遠(yuǎn)期通暢率。（ePTFE及Viatorr覆膜支架） 常規(guī)的藥物抗血栓治療。 TIPS術(shù)后隨訪監(jiān)測 支架狹窄處理方法：球囊擴(kuò)張?jiān)偻?、支架再置入、重新建立分流道?肝性腦病,肝性腦病的發(fā)生與分流道直徑大小有關(guān)，直徑大于10mm，肝性腦病發(fā)生率明顯增加，直徑越小肝性腦病發(fā)生率越低; 此外與肝功能分級，年齡，與術(shù)前有無肝性腦病先兆有關(guān)。,肝性腦病的防治,嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。 控制分流量。 術(shù)后處理。 極少數(shù)患者可支架內(nèi)

6、放置限流支架或球囊堵塞支架。,增強(qiáng)CT聯(lián)合三維重建定位,肝右靜脈穿刺出發(fā)點(diǎn)與門靜脈靶點(diǎn)軸位距離（左） 將左圖水平翻轉(zhuǎn)180度，肝右靜脈穿刺出發(fā)點(diǎn)與門靜脈右支穿刺靶點(diǎn)連線與肝右靜脈走向的夾角即為逆時針旋轉(zhuǎn)角度，也是穿刺的方向,術(shù)前門靜脈系統(tǒng)血管三維重建影像與穿刺門靜脈成功后直接造影影像對比 a,術(shù)前血管三維重建圖像；b，穿刺成功后直接門靜脈造影影像。O為肝右靜脈穿刺點(diǎn)；T為門靜脈右支穿刺靶點(diǎn)。,增強(qiáng)CT聯(lián)合三維重建定位,TIPS術(shù)前后門靜脈系統(tǒng)壓力變化,World J Gastroenterol 2013 November 28; 19(44): 8085-8092,TIPS分流后顯著降低門脈與

7、脾靜脈直徑、壓力,TIPS術(shù)中門靜脈穿刺方法,肝靜脈壓力梯度,門靜脈壓力（PVP）對患者上消化道出血等并發(fā)癥及預(yù)后具有重要意義，由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，直接門靜脈壓力直接測定難度較大；肝靜脈壓力梯度(HVPG) 和門靜脈壓力有較好的相關(guān)性，是間接反映門靜脈壓力重要指標(biāo)。 KROOK H, et al. Scand J Clin Lab Invest, 1953,HVPG測定方法,肝靜脈楔壓（血管介入方法把導(dǎo)管插入肝靜脈小分支,阻斷其血流時測得壓力），減去肝靜脈自由壓力（肝靜脈入下腔靜脈口壓力）即為HVPG,HVPG與PVP相關(guān)性分析,Spearmans rank test,肝靜壓力梯度與門靜脈壓力同樣具有很好的相關(guān)性,HVPG：22.35.5 mmHg；PVP：30.74.5 mmHg,HVPG及PVP在急診與非急 診TIPS組患者中無顯著差異,HVPG與PVP在急診TIPS與非急診TIPS組間無均差異,急診組：HVPG：24.1 3.1 mmHg；PVP：28.73.1 mmHg 非急診組：HVPG：23.5 4.1mmHg；PVP：31.44.9 mmHg,TIPS術(shù)前、術(shù)后PVP差異分析,TIPS術(shù)后PVP較術(shù)前顯著降低,分流前：30.7 4