1、腦 出 血 Intracerebral Hemorrhage,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 劉 運(yùn) 海,1,行業(yè)特選,原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血，占全部腦卒中的20%-30%； 高血壓性腦出血是原發(fā)性腦出血最常見原因； 死亡率高，是猝死（24小時內(nèi)）的第二位原因，50%死亡主要發(fā)生在48-72小時；,概念,2,行業(yè)特選,最常見病因: 高血壓合并細(xì)、小動脈硬化,其他病因： 腦淀粉樣病變、顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)血管畸形（動靜脈畸形、動靜脈瘺、海綿狀血管瘤、靜脈畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥）、煙霧病、夾層動脈瘤、抗栓藥物應(yīng)用、腦內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、血液病、瘤卒中、外傷性腦出血、缺血性腦卒中出血轉(zhuǎn)化、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、

2、藥物相關(guān)性腦出血、其他原因及原因不明等。,病因,3,行業(yè)特選,1.55-65歲好發(fā) 2.活動、激動、飲酒后起病多 3.起病急進(jìn)展快，數(shù)小時達(dá)高峰，多伴BP 4.全腦癥狀(見于出血量較大者): 顱高壓征+意識障礙 5.局灶癥狀:部位不同表現(xiàn)有異 6.并發(fā)癥:消化道出血.通氣障礙及肺感染泌尿系感染等,臨床表現(xiàn)輕重主要取決于出血量和出血部位,臨床表現(xiàn),4,行業(yè)特選,基底節(jié)區(qū)出血 腦葉出血 腦橋出血 小腦出血 腦室出血,主要的出血綜合征,5,行業(yè)特選,臨床表現(xiàn),(1) 基底節(jié)出血,殼核出血：最常見，約占腦出血病例的60%，常有病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲（三偏）。,丘腦出血：10%-15%，

3、常有對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙（深淺感覺均受累，深感覺障礙更明顯）?？捎刑卣餍匝壅鳎ㄈ缟弦暡荒芑蚰暠羌?、眼球偏斜或分離性斜視、眼球會聚障礙和無反應(yīng)性小瞳孔等）。,尾狀核出血：較少見，一般出血量不大，多經(jīng)側(cè)腦室前腳破入腦室。常有頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、精神癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀并不多見，故臨床酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血。,6,行業(yè)特選,臨床表現(xiàn),(2) 腦葉出血,頂葉出血最多見, 偏身感覺障礙空間構(gòu)象障礙 額葉出血偏癱尿便障礙Broca失語強(qiáng)握摸索等 顳葉出血Wernicke失語精神癥狀癲癇等 枕葉出血對側(cè)偏盲,7,行業(yè)特選,臨床表現(xiàn),大量出血(血腫5ml)累及腦橋雙側(cè)，破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦 數(shù)

4、秒至數(shù)分鐘陷入昏迷四肢癱去大腦強(qiáng)直發(fā)作 雙側(cè)針尖樣瞳孔與固定正中位 嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物 中樞性高熱(軀干39C以上而四肢不熱) 中樞性呼吸障礙與眼球浮動(雙眼下跳性移動) 通常在48小時內(nèi)死亡,(3) 腦橋出血,小量出血可無意識障礙 交叉性癱瘓 共濟(jì)失調(diào)性偏癱 兩眼向病灶側(cè)凝視麻木或核間性眼肌麻痹,8,行業(yè)特選,臨床表現(xiàn),(4) 小腦出血,出血量較少者，主要表現(xiàn)為小腦受損癥狀，如患側(cè)共濟(jì)失調(diào)、眼震和小腦語言等，多無癱瘓； 出血量較多者，尤其是小腦蚓部出血，病情迅速進(jìn)展，發(fā)病時或病后12-24小時內(nèi)出現(xiàn)昏迷及腦干受壓征象，雙側(cè)瞳孔縮小至針尖樣、呼吸不規(guī)則等。 暴發(fā)型則常突然昏迷，在數(shù)小時內(nèi)迅速死

5、亡。,9,行業(yè)特選,臨床表現(xiàn),(5) 腦室出血,小量腦室出血(多數(shù)) 頭痛嘔吐腦膜刺激征血性CSF 無意識障礙與局灶神經(jīng)體征 酷似SAH, 可完全恢復(fù), 預(yù)后好,大量腦室出血 起病急驟, 迅速陷入昏迷, 頻繁嘔吐 四肢弛緩性癱與去腦強(qiáng)直發(fā)作 針尖樣瞳孔, 眼球分離斜視與浮動 病情危篤, 迅速死亡,脈絡(luò)叢血管或室管膜下動脈破裂出血,10,行業(yè)特選,病灶圓形與卵圓形均勻高密度血腫, 邊界清楚 1周后血腫周圍有環(huán)形增強(qiáng)，血腫吸收后呈低密度或囊性變。 清楚顯示出血部位、出血量大小、血腫形態(tài)、是否破入腦室、血腫周圍有無低密度水腫帶和占位效應(yīng)等,1. CT檢查 首選,輔助檢查,11,行業(yè)特選,無CT檢查條

6、件 無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),顱內(nèi)壓增高 CSF洗肉水樣,注意腦疝風(fēng)險 疑診小腦出血不腰穿,2. CSF檢查,輔助檢查,12,行業(yè)特選,3.常規(guī)檢查,血、尿常規(guī)， 血糖血脂、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì) 心電圖,4.DSA,檢出腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、Moyamoya病、血管炎,輔助檢查,13,行業(yè)特選,中老年患者在活動與情緒激動時突然發(fā)病 迅速出現(xiàn)偏癱失語等局灶性神經(jīng)癥狀，以及劇烈頭痛嘔吐意識障礙 結(jié)合CT檢查,診斷,診斷,14,行業(yè)特選,Glasgow昏迷計分法是依據(jù)對睜眼言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進(jìn)行評估的方法.最高分15分,最低分3分,分?jǐn)?shù)越高,意識狀態(tài)越好.一般認(rèn)為低于8分

7、,病人處于昏迷狀態(tài).,昏迷量表評估法,15,行業(yè)特選,與引起昏迷的相關(guān)疾病鑒別：,中毒：有服用安定、大量飲酒或接觸一氧化碳等病史 代謝性疾?。喝缣悄虿「邼B性昏迷、低血糖、肝性昏迷、肺性昏迷、尿毒癥等，多有相關(guān)病史。,鑒別診斷,16,行業(yè)特選,臥床休息2-4周，保持安靜，避免情緒激動和血壓升高。 嚴(yán)密觀察生命體征，注意瞳孔變化和意識改變； 保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物或吸入物，昏迷患者應(yīng)是指頭歪向一側(cè)，以利于口腔、氣道分泌物及嘔吐物流出，并防止舌根后墜阻塞呼吸道，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。 有缺氧現(xiàn)象患者給予吸氧； 無消化道出血患者2天后采取胃腸道給予營養(yǎng)，昏迷或吞咽困難患者應(yīng)給予鼻飼； 過度煩躁不安的患

8、者可適量使用鎮(zhèn)靜劑，便秘者適時適量給予緩瀉劑；,1. 一般治療,治療,17,行業(yè)特選,腦出血后腦水腫約在48小時達(dá)到高峰，維持3-5天后逐漸消退，可持續(xù)2-3周或更長。 可選用甘露醇、呋塞米（常與甘露醇交替使用可增強(qiáng)脫水效果，用藥過程中應(yīng)注意監(jiān)測腎功能和水電解質(zhì)平衡）、甘油果糖（用于輕癥患者、重癥患者的病情好轉(zhuǎn)期和腎功能不全患者）、人血白蛋白（低蛋白血癥患者） 不建議應(yīng)用激素治療腦水腫。,2. 脫水降顱壓,治療,18,行業(yè)特選,當(dāng)血壓200/110mmHg時，應(yīng)采取降壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平； 當(dāng)血壓在180-200/100-110mmHg之間，需密切監(jiān)測血壓，即使使用降壓藥治療，

9、也需避免應(yīng)用強(qiáng)降壓藥； 當(dāng)血壓180/105mmHg時，可暫不使用降壓藥； 當(dāng)收縮壓90mmHg，有急性循環(huán)功能不全征象，應(yīng)及時補(bǔ)充血容量，適當(dāng)給予升血壓藥治療，維持足夠腦灌注。 腦出血恢復(fù)期應(yīng)積極控制血壓，盡量將血壓控制在正常范圍內(nèi)。,3. 調(diào)整血壓,以降顱壓為基礎(chǔ),治療,19,行業(yè)特選,肝素相關(guān)性腦出血可用魚精蛋白中和， 華法林相關(guān)性腦出血可用維生素K1拮抗。,4. 止血治療,頭頸部用冰帽或冰袋以降低腦部溫度可保護(hù)腦細(xì)胞，同時有利于減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓，尤其是體溫38.5，應(yīng)給予降溫處理。 局部亞低溫治療實施越早，效果越好。建議在腦出血發(fā)病后6小時內(nèi)給予低溫治療，治療時間應(yīng)至少持續(xù)48-

10、72小時。,5. 亞低溫治療,治療,20,行業(yè)特選,6. 并發(fā)癥防治,上消化道出血 肺部感染 癇性發(fā)作 中樞性高熱 電解質(zhì)紊亂 深靜脈血栓形成或肺栓塞 其他,治療,21,行業(yè)特選,7. 外科治療,基底節(jié)區(qū)出血：中等量出血（殼核出血30ml，丘腦出血15ml）選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗血腫清除術(shù)；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨瓣減壓血腫清除術(shù)； 小腦出血：出血量10ml或直徑3cm或腦干受壓腦積水，生命體征不平穩(wěn)，應(yīng)盡快手術(shù)治療。 腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣變性出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，多行內(nèi)科保守治療。 腦干出血：原則上不行局部血腫手術(shù)治療。若有梗阻性腦積水，可考慮行腦室穿刺