1、血液透析過(guò)程內(nèi)瘺針滑脫的預(yù)防質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作匯報(bào),陳瑤,1,行業(yè)培訓(xùn),項(xiàng)目背景,目前，我國(guó)采用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行透析占血管通路的90%以上，臨床上采用16G的穿刺針進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺，時(shí)間為3-4h，血流速度為200-300mL/h,治療過(guò)程中如果內(nèi)瘺針滑脫而未被發(fā)現(xiàn)，會(huì)給患者帶來(lái)巨大危害，甚至危及患者生命。,2,行業(yè)培訓(xùn),2014年我科透析患者內(nèi)瘺針滑脫事件發(fā)生率較往年有所上升，不僅給患者身心 造成傷害，同時(shí)給醫(yī)院造成負(fù)面影響。因此為了杜絕事件再次發(fā)生，我科采用PDCA的方法對(duì)內(nèi)瘺針滑脫事件進(jìn)行分析、改進(jìn) ，減少或阻止事件的再次發(fā)生。,3,行業(yè)培訓(xùn),現(xiàn)狀和預(yù)期目標(biāo),2014年，我科內(nèi)瘺針滑脫事件發(fā)

2、生10例；其中4例全部脫出，造成患者大量失血。 預(yù)期目標(biāo)：2015年1-4月，零事件發(fā)生，患者滿意。,4,行業(yè)培訓(xùn),分析產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的各種影響因素,半小時(shí) 巡視不到位,注重機(jī)器報(bào)警，忽視查看內(nèi)瘺,老年、危重、煩躁不安患者護(hù)理過(guò)于松懈，評(píng)估不到位，缺乏預(yù)見(jiàn)性,進(jìn)針長(zhǎng)度不夠,膠布固定不牢固或固定不妥,思想上不重視,睡眠深時(shí)無(wú)意識(shí)牽拉,皮膚瘙癢，病人過(guò)度亂抓內(nèi)瘺針處,自控能力差,內(nèi)瘺處于右上肢上機(jī)過(guò)程管路橫置于病人身上,針眼滲血膠布被浸濕而不粘,定點(diǎn)反復(fù)穿刺,老年患者皮膚松弛，血管彈性差,首次事件發(fā)生后未引起重視,沒(méi)有制定統(tǒng)一的膠布固定方法,獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行力度不夠,新進(jìn)護(hù)士增加,新進(jìn)人員 培訓(xùn)不到位,

3、人力資源不足， 護(hù)士跨區(qū)域管理,患者病情,5,行業(yè)培訓(xùn),分析產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的各種影響因素,半小時(shí) 巡視不到位,注重機(jī)器報(bào)警，忽視查看內(nèi)瘺,老年、危重、煩躁不安患者護(hù)理過(guò)于松懈，評(píng)估不到位，缺乏預(yù)見(jiàn)性,進(jìn)針長(zhǎng)度不夠,膠布固定不牢固或固定不妥,思想上不重視,睡眠深時(shí)無(wú)意識(shí)牽拉,皮膚瘙癢，病人過(guò)度亂抓內(nèi)瘺針處,自控能力差,內(nèi)瘺處于右上肢上機(jī)過(guò)程管路橫置于病人身上,針眼滲血膠布被浸濕而不粘,定點(diǎn)反復(fù)穿刺,老年患者皮膚松弛，血管彈性差,首次事件發(fā)生后未引起重視,沒(méi)有制定統(tǒng)一的膠布固定方法,獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行力度不夠,新進(jìn)護(hù)士增加,新進(jìn)人員 培訓(xùn)不到位,人力資源不足， 護(hù)士跨區(qū)域管理,患者病情,6,行業(yè)培訓(xùn),找出

4、主要因素,我科發(fā)生內(nèi)瘺針滑脫主要原因： 1.新進(jìn)護(hù)士增加，對(duì)操作不夠熟練 2.內(nèi)瘺針進(jìn)針長(zhǎng)度不夠 3.膠布固定不牢所致 4.患者睡眠深翻身不注意導(dǎo)致滑脫 5.人力資源缺乏，護(hù)士跨區(qū)域管理,7,行業(yè)培訓(xùn),成立項(xiàng)目質(zhì)量改進(jìn)小組,8,行業(yè)培訓(xùn),制定計(jì)劃方案,9,行業(yè)培訓(xùn),10,行業(yè)培訓(xùn),11,行業(yè)培訓(xùn),針對(duì)主要原因制定統(tǒng)一的內(nèi)瘺針固定方法，,2.2.1固定方法：采用5條3M公司生產(chǎn)的紙質(zhì)膠布，2條膠布交叉固定一根針柄，將動(dòng)靜脈管路理順后最后一條膠布固定在腕部。 “橋式”固定法：第一條固定于針柄，第二條與第一條平行重疊1/3同時(shí)固定針柄和管路，第三條膠布在距離第二條膠布大約2-4cm處以“橋式”固定管

5、路于皮膚上，同法固定另一條穿刺針，最后動(dòng)靜脈管路留出足夠活動(dòng)長(zhǎng)度后用布膠布固定于床單上。,12,行業(yè)培訓(xùn),執(zhí)行計(jì)劃方案,13,行業(yè)培訓(xùn),檢查階段,護(hù)理質(zhì)量控制小組每周檢查一次，2015年1-4月運(yùn)用PDCA改進(jìn)后，與之前相比較取得了很好的效果。,14,行業(yè)培訓(xùn),處理階段,透析過(guò)程中內(nèi)瘺針滑脫的護(hù)理重在預(yù)防，護(hù)士只有認(rèn)真負(fù)責(zé)做好每一個(gè)細(xì)小的環(huán)節(jié)，加強(qiáng)健康宣教，提高患者的自我防護(hù)能力，加強(qiáng)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)管理，提高防范意識(shí)，制定并統(tǒng)一內(nèi)瘺針的固定方法，加強(qiáng)透析過(guò)程的管理，防患于未然，才能有效預(yù)防內(nèi)瘺針滑脫，使患者獲得安全、高效的治療。,PDCA持續(xù)改進(jìn)中,15,行業(yè)培訓(xùn),通過(guò)4個(gè)月的努力，零內(nèi)瘺針滑脫，保

6、證了患者的透析安全，大大提高了患者的滿意度。,PDCA閉環(huán)！,16,行業(yè)培訓(xùn),對(duì)優(yōu)化的流程，方法進(jìn)行鞏固、標(biāo)準(zhǔn)化，避免退回到過(guò)去水平，使改進(jìn)的成果得以長(zhǎng)期性規(guī)范性的保持下去。并納入護(hù)士平衡計(jì)分考核細(xì)則。,（1）建立完善的透析過(guò)程巡視制度： （2）制定統(tǒng)一的固定內(nèi)瘺針?lè)椒ǎ?（3）聯(lián)系廠家后膠布質(zhì)量得到改善。,每半小時(shí)巡視觀察：包括機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)參數(shù)、穿刺點(diǎn)部位、,常規(guī)每小時(shí)測(cè)量血壓脈搏和呼吸，有無(wú)透析并發(fā)癥,聽(tīng)取病人主訴,17,行業(yè)培訓(xùn),遺留問(wèn)題：通過(guò)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，護(hù)士執(zhí)行率仍未達(dá)到100%，有部分護(hù)士沒(méi)有及時(shí)執(zhí)行透析過(guò)程巡視制度，可能與護(hù)理人員不足工作量大有關(guān)。對(duì)此狀況只能等護(hù)士到位后方可解決。,

7、18,行業(yè)培訓(xùn),6月3號(hào)事情發(fā)生經(jīng)過(guò),責(zé)任護(hù)士為病人量血壓，脈搏，觀察內(nèi)瘺穿刺，發(fā)現(xiàn)病人出汗，給予護(hù)理干預(yù)病人拒絕。,病人自己反手去取設(shè)備帶上的手機(jī)，動(dòng)作幅度較大，反復(fù)幾次，隨后病人側(cè)臥,陳啟勝反手去取設(shè)備帶上的手機(jī)，動(dòng)作幅度較大，反復(fù)幾次，隨后病人側(cè)臥,護(hù)士小繆送封管液給李蘋(píng)，李蘋(píng)起身走至陳啟勝床邊發(fā)現(xiàn)地上有大灘血跡，呼叫病人呼至不應(yīng)，立即呼救搶救,李蘋(píng)看到病人有些躁動(dòng)又再次提醒病人當(dāng)心內(nèi)瘺穿刺針滑出， 然后她就回到座位,此階段機(jī)器一直沒(méi)報(bào)警,19,行業(yè)培訓(xùn),原因分析,1.病人出現(xiàn)不適以及反手取手機(jī)時(shí)動(dòng)作幅度太大將內(nèi)瘺針拔出； 2.責(zé)任護(hù)士觀察到了病人不適，該怎么處理就怎么處理,要堅(jiān)持原則。

8、當(dāng)所有病人都巡視完了對(duì)先前的不適病人沒(méi)有去再次評(píng)估關(guān)注，發(fā)現(xiàn)有問(wèn)題沒(méi)再次觀察處理。 3.關(guān)鍵是內(nèi)瘺針滑脫至始至終機(jī)器沒(méi)有報(bào)警。護(hù)士慣性思維認(rèn)為我剛巡視觀察完沒(méi)什么問(wèn)題，暫時(shí)可以告一段落。 4.最重要的是責(zé)任護(hù)士對(duì)病人評(píng)估不到位。責(zé)任護(hù)士因?qū)ψ约悍止?位病人充分評(píng)估，尤其對(duì)重點(diǎn)病人要特別關(guān)注，多觀察、多巡視，及時(shí)處理。,20,行業(yè)培訓(xùn),6月11號(hào)護(hù)士長(zhǎng)召開(kāi)會(huì)議，大家進(jìn)行頭腦風(fēng)暴,責(zé)任護(hù)士對(duì)自己分管的病人一定要充分評(píng)估， 做到心中有數(shù)。對(duì)重點(diǎn)病人要重點(diǎn)關(guān)注。 比如他一般什么時(shí)間易出現(xiàn)反應(yīng) ？ 反應(yīng)一般會(huì)是哪些表現(xiàn)？ 我應(yīng)該怎么處理？ 這個(gè)病人原發(fā)病是什么？ 是糖尿病、還是高血壓、心臟病等等，需不需

9、要吸氧、心電監(jiān)護(hù)？我還有哪些沒(méi)做好？. 如果該病人我以前沒(méi)接觸過(guò)為她做血透治療我需要注意些什么?該給她設(shè)多少血流量合適？,21,行業(yè)培訓(xùn),二.血透護(hù)士工作中要注意自己言行，規(guī)范護(hù)士執(zhí)業(yè)行為。（血透護(hù)士法律意識(shí)淡薄，沒(méi)有重視自己的言行?，F(xiàn)病人法律意識(shí)較強(qiáng)，尤其是現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)通訊發(fā)達(dá)。護(hù)士說(shuō)不定自己在看手機(jī)，病人拍下來(lái)等你有過(guò)失時(shí)拿出來(lái)說(shuō)你在玩手機(jī)，并將兩張照片發(fā)到網(wǎng)上，到時(shí)候說(shuō)都說(shuō)不清。） 三.工作中處理病人病情變化時(shí)要堅(jiān)持原則，不可聽(tīng)病人的，有疑問(wèn)聽(tīng)取后匯報(bào)醫(yī)生，由醫(yī)生決定。 四.與工程師聯(lián)系，解決針滑脫后機(jī)器為何長(zhǎng)時(shí)間不報(bào)警。 五.制定血透護(hù)士工作行為規(guī)范：,22,行業(yè)培訓(xùn),制定血透護(hù)士工作行為

10、規(guī)范：,1，護(hù)士進(jìn)入血透室換上工作服及護(hù)士鞋或防護(hù)鞋，佩戴工作帽，掛牌服務(wù)，并按規(guī)定區(qū)域放置，進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)戴口罩。 2，按要求做好病人上機(jī)前的準(zhǔn)備工作，上機(jī)后查對(duì)及互查，及時(shí)做好分管病人的評(píng)估工作，對(duì)重點(diǎn)病人做到心中有數(shù)。 3，進(jìn)入工作狀態(tài)手機(jī)僅在接電話時(shí)使用，上班時(shí)間不可玩手機(jī)及其他電子設(shè)備。 4，責(zé)任護(hù)士常規(guī)每半小時(shí)巡視一次病人，每一小時(shí)測(cè)量一次生命體征，重點(diǎn)病人加強(qiáng)巡視及觀察。責(zé)任護(hù)士有事暫時(shí)離開(kāi)必須告知鄰組護(hù)士幫忙照看方可離開(kāi)。 5，正確執(zhí)行醫(yī)囑，做好三查八對(duì)。 6，血透室除辦公區(qū)域及餐廳，其他責(zé)任區(qū)域不配制椅凳，病人需求除外。護(hù)士一律不允許躺在病床上或半躺在病床上，有需求可坐設(shè)備凳

11、上,能觀察到分管病人。 7，護(hù)士離開(kāi)用餐必須與隔壁組責(zé)任護(hù)士互換交替進(jìn)行，時(shí)間控制在10分鐘內(nèi)請(qǐng)將私人物品（杯子、飯盒）放入自己的整理柜中并保持餐廳整潔。 8，護(hù)士在工作場(chǎng)所不可談及與工作無(wú)關(guān)話題。 9，按要求做好透析后床單元的整理，包括更換床品，整理箱，設(shè)備帶上小護(hù)枕關(guān)閉無(wú)接臺(tái)的電視機(jī)。 10，下機(jī)后消毒液擦拭機(jī)器及被污染的病床，按要求整理好治療車(chē)及下一班用物。,23,行業(yè)培訓(xùn),方總總結(jié),對(duì)于整件事情分析其原因，有主觀和客觀兩方面原因，雖然工作已經(jīng)做的很認(rèn)真，但仍有很多地方需要改善，尤其是護(hù)理水平和責(zé)任心需要再加強(qiáng)。針對(duì)這件事情，護(hù)士在日常工作中要思考怎樣做到一下三點(diǎn)：1.怎發(fā)現(xiàn)針頭滑出怎樣做出正確處理。樣不讓病人針頭滑出 2.針頭一旦滑出怎樣能及時(shí)發(fā)現(xiàn) 3. 針對(duì)三點(diǎn)提出一下建議：1.完善針滑脫的處理流程和應(yīng)急預(yù)案 2.制造一個(gè)不能讓病人睡覺(jué)的環(huán)境，比如窗簾不要拉起來(lái)，病人如果處于暗處會(huì)不自覺(jué)的入睡，一旦進(jìn)入睡眠狀態(tài)翻身時(shí)就容易將針頭帶出。 3.滿足病人的各種需要，病人需要拿床頭的手機(jī)或食物時(shí)，可以呼喊或使用信號(hào)燈讓護(hù)士幫忙，千萬(wàn)不可以讓病人自己拿取。手機(jī)也可以放在病人自己枕頭下。4.我們護(hù)士出去監(jiān)控下，一定要注意自己的一言一行。5.護(hù)士觀察病人的巡視時(shí)間不能死板，一定要多巡視多觀察。,24,行業(yè)培訓(xùn),邢護(hù)士長(zhǎng)總結(jié),1.糖尿病病人出現(xiàn)