1、糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用,1,行業(yè)傾力,藥理作用,抗炎 抗過敏 抗纖維化 免疫抑制 抗毒素及抗休克,2,行業(yè)傾力,呼吸疾病激素的用藥方法,吸入法：局部濃度高，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及極重度慢性阻塞性肺疾?。–OPD）。 口服法：應(yīng)選用短效、對水鹽代謝影響小的藥物，便于調(diào)節(jié)炎癥與免疫過程。 靜脈滴注法：能獲得快速、確切的療效，多用于重癥病人的短期治療。,3,行業(yè)傾力,吸入激素（ICS）的劑型,氣霧劑(pMDI): 丙酸倍氯米松氣霧劑；布地奈德氣霧劑；丙酸氟替卡松氣霧劑。 干粉吸入劑（DPI）: 布地奈德都保； 布地奈德福莫特羅粉吸入劑； 沙美特羅替卡松粉吸入劑； 環(huán)索

2、奈德（Ciclesonide）吸入劑(New) 溶液:布地奈德霧化混懸液。,4,行業(yè)傾力,不良反應(yīng)：可導致咳嗽、聲嘶及咽部刺激感； 可能口腔咽喉部霉菌感染； 有報道長期高劑量吸入有可能抑制4-10歲 患兒生長發(fā)育。 注意事項：要求每次用藥后凈水漱洗口腔及咽部； 選用干粉劑口咽部殘留藥物比氣霧劑要少； 使用氣霧劑時配合使用儲霧罐也能減少口 咽部殘留的藥量； 教育患者如何正確使用吸入裝置。,呼吸疾病吸入激素注意事項,5,行業(yè)傾力,藥物被直接送到呼吸道，局部藥物濃度高，起效快。 可同時吸入多種藥物，常用激素與2激動劑合用。 無需患者主動吸氣配合，特別適用于嬰幼兒、年老體弱或急性加重的患者。,呼吸疾病

3、霧化吸入激素方法,普米克令舒布地奈德霧化混懸液 PulmicortRespules 成人：1mg/次, 2次/日 兒童：0.5mg/次,2次/日,6,行業(yè)傾力,呼吸疾病激素治療的臨床應(yīng)用,支氣管哮喘 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP） 肉芽腫性疾?。ńY(jié)節(jié)病等） 理化因素所致肺疾病（外源性過敏性肺泡炎及放射性肺炎） 慢性阻塞性肺疾?。–OPD） 肺嗜酸細胞增多癥（ABPA等） 肺血管炎（Wegener肉芽腫等） 粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎 肺孢子菌肺炎（PCP） 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）,7,行業(yè)傾力,糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機制,支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病。 干擾花生四烯酸代謝；

4、減少白三烯和前列腺素的合成； 抑制嗜酸性粒細胞的趨化與活化； 抑制細胞因子的合成； 減少微血管滲漏； 增加細胞膜上2受體的合成。,正常人,哮喘,8,行業(yè)傾力,哮喘的激素治療-吸入給藥,適應(yīng)癥：吸入激素（ICS）是所有程度的持續(xù)哮喘的首選推薦用藥。 常用劑型： 布地奈德都保； 布地奈德福莫特羅粉吸入劑； 沙美特羅替卡松粉吸入劑。 常用劑量：根據(jù)哮喘病情控制分級調(diào)整劑量。一般布地奈德400g/d，丙酸氟替卡松250-500g/d能較好的控制哮喘. 妊娠期哮喘：首選吸入布地奈德（FDA:級 ）,9,行業(yè)傾力,哮喘的激素治療-口服給藥,適應(yīng)癥：中、重度哮喘急性發(fā)作；重度持續(xù)哮喘吸入大劑量ICS治療無效

5、。 常用激素：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。 推薦劑量：潑尼松0.5-1mg/kg/d或潑尼松龍4050mg/天，用藥5-10天，癥狀緩解或肺功能改善后可考慮停藥或減量，改吸入激素。 起效時間：至少4小時起效?？诜に嘏c靜脈給藥療效相當，安全性更高，價格便宜，有學者推薦口服激素代替靜脈給藥。 維持劑量：潑尼松10mg/d。,10,行業(yè)傾力,哮喘的激素治療-靜脈給藥,適應(yīng)癥：嚴重急性哮喘發(fā)作；危重哮喘。 治療原則：盡早使用全身激素，并給予氧療、吸入速效2受體激動劑、氨茶堿、必要時機械通氣等。 常用激素劑量及方法： 甲潑尼龍琥珀酸鈉：40mg/次，靜滴，開始48小時內(nèi)每8小時1次，（80160mg/

6、d）2天。有效后激素減量50%3天，改口服甲潑尼龍8mg bid5天。總療程約7-14天。過渡到吸入激素劑型?；颍?氫化可的松琥珀酸鈉：100-200mg/次，靜滴，開始24小時內(nèi)每8小時1次（400600mg/d），有效后減量?？偗煶?-14天。逐漸改口服潑尼松或吸入激素劑型。 地塞米松磷酸鈉注射液：抑制HAP軸，盡量避免使用或短期使用。 停用全身激素： 無激素依賴傾向者,控制哮喘癥狀后可在短期(35天) 內(nèi)停藥改吸入激素；有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量，過渡至吸入激素。,11,行業(yè)傾力,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎激素治療,適應(yīng)癥：NSIP、DIP及CO

7、P； IPF急性加重期； UIPIPF激素療效較差。 NSIP、DIP、COP、UIP/IPF：潑尼松0.5mg/kg/d（或等效劑量潑尼松龍/甲潑尼龍）,口服4周；潑尼松0.25mg/kg/d,8周；減量至潑尼松0.125mg/kg/d。療程6-12月。維持劑量：潑尼松10-15mg/d。 UIP/IPF療效不佳時激素減量及聯(lián)合免疫抑制劑。 IPF急性加重期：可試用甲潑尼龍5001000mg/d沖擊治療，3天后逐漸減量，48周減至維持量。亦可加用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。 治療時機：在炎性滲出早期療效佳，已達纖維化晚期則激素治療效果差。,12,行業(yè)傾力,肉芽腫疾病-結(jié)節(jié)病激素治療,適應(yīng)癥：危及視

8、力的眼部病變、心臟受累或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、進行性器官功能障礙（肺功能等）、惡性高鈣血癥；癥狀明顯或進展的2期結(jié)節(jié)病以及3期結(jié)節(jié)病。 方法：初始潑尼松30-40mgd（或等效劑量潑尼松龍/甲潑尼龍），重者：潑尼松40-60mg/d或lmg/kg/d,治療13個月后評估，如有效則緩慢減量至潑尼松5-10mgd。 療程：一般應(yīng)維持至少1年。,13,行業(yè)傾力,放射性肺炎激素治療,治療首選激素： 急性期：潑尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，癥狀改善后逐漸減量潑尼松l015mgd，總療程36周； 重癥：甲潑尼龍40-80mg/d靜滴癥狀緩解后逐漸減量改為口服甲潑尼龍或潑尼松。 激素對放射性肺纖

9、維化（慢性放射性肺損傷）效果差。,14,行業(yè)傾力,外源性過敏性肺泡炎激素治療,適應(yīng)癥：對有持續(xù)癥狀和肺功能減退的過敏性肺炎患者。 治療首先脫離或避免抗原接觸。 急性型：潑尼松3060mgd或甲潑尼龍24-48mg/d，1-2周后或病情改善后逐漸減量，總療程4-6周。 亞急性型：潑尼松3060mgd。2周后逐步減量，3個月后潑尼松減為1530mgd，緩慢減量至最低劑量，隔日1次。療程6個月。 慢性型：治療同亞急性型，但療效較差。,15,行業(yè)傾力,慢性阻塞性肺疾病（COPD）激素治療,適應(yīng)癥：1、FEV150并有臨床癥狀及反復加重的重度、極重度COPD；2、COPD急性加重期（AECOPD）病情嚴

10、重需住院者。 激素治療方法： 1、FEV150的重度、極重度COPD：TORCH試驗提示：沙美特羅替卡松粉吸入劑可改善肺功能及延緩肺功能下降速率、減少急性發(fā)作，但應(yīng)注意有增加肺炎可能性。尚需進一步研究。 2、AECOPD病情嚴重需住院患者： 潑尼松0.5mg/kg/d，口服，逐漸減量停藥，療程710天； 甲潑尼龍40mg/d，靜滴，1次/日，35天后改為口服，療程710天； 布地奈德霧化混懸液+短效2-激動劑霧化吸入治療。,16,行業(yè)傾力,變應(yīng)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病激素治療,急性期：潑尼松0.5mg/kg（或等效劑量甲潑尼龍），1次/日，連服2周或監(jiān)測肺部陰影改善后減量，潑尼松0.5mg/kg，

11、1次/隔日，逐漸減量。療程因人而異，一般療程約6周8周。 慢性期:同急性期，但使用激素最小維持量時間長。 同時抗曲霉菌藥物:伊曲康唑。,17,行業(yè)傾力,肺血管炎Wegener肉芽腫激素治療,首選環(huán)磷酰胺：2mg/kg/d，緩解后逐漸減量。病情重者3-5mg/kg/d3d后減至2mg/kg/d。 激素輔助治療： 1、誘導期： 潑尼松lmg/kg/d，4-6周,病情緩解后減量并以小劑量維持治療，需要6-12月； 病情重者甲潑尼龍1g3d,改潑尼松lmg/kg/d，根據(jù)病情逐漸減量至維持劑量。 2、維持期：潑尼松5-10mg/d,療程1-2年。,18,行業(yè)傾力,粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎,原則

12、： (1)需在抗結(jié)核治療前提下使用激素； (2)在漿膜炎的早期未發(fā)生粘連肥厚之前使用； (3)胸腔炎或心包炎應(yīng)積極抽胸水或心包積液； (4)大量胸腔積液可胸腔內(nèi)抗結(jié)核藥及小劑量地塞米松； 適應(yīng)癥： (1)粟粒型肺結(jié)核(中毒癥狀、呼吸困難、重癥急性及亞急性)； (2)多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎（胸膜炎合并心包炎等）患者伴有較重結(jié)核中毒者或大量漿膜腔積液； (3)結(jié)核性腦膜炎。 劑量：根據(jù)臨床情況決定，存在個體差異。一般多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎患者激素應(yīng)小劑量及短療程?？偗煶碳s6-8周。,19,行業(yè)傾力,肺孢子菌肺炎（PCP）激素治療,適應(yīng)癥：HIV感染合并PCP應(yīng)使用激素輔助治療。中重度PCP患者血氧分壓7O

13、mm Hg或BALF中性粒細胞10%。 首選治療：甲氧芐啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）劑量：TMP160mg-SMZ800mg(2片)，1次/8h。療程：2-3周。 輔助治療： 潑尼松：40mg，1次12h5天；潑尼松40mg，1次d5天；潑尼松2Omg，1次d11天；或甲潑尼龍靜滴，劑量為口服量的75； 棘白菌素類抗真菌藥物卡泊芬凈也有效。,20,行業(yè)傾力,急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）激素治療,適應(yīng)癥：感染性休克合并腎上腺皮質(zhì)功能不全的ARDS；過敏原因?qū)е碌腁RDS； 指南不推薦常規(guī)應(yīng)用激素預防和治療ARDS（B級）。 ARDSnet的研究觀察激素對晚期ARDS(患病724d)的治療可

14、明顯改善低氧血癥和肺順應(yīng)性，縮短患者的休克持續(xù)時間和機械通氣時間，但ARDS發(fā)病14天應(yīng)用激素會增加病死率。早期使用激素無明顯療效。 大劑量激素可能增加ARDS感染機率。,21,行業(yè)傾力,呼吸疾病激素使用原則,緊急治療： 3Ls原則：不要太晚（Late）；不要太低(Low)；不要太長(Long)。多靜脈用藥。 短期治療：選擇起效快，抗炎性強，排泄較快的激素（如氫化可的松琥珀酸鈉/甲潑尼龍）；治療時間一般10天；無激素依賴者可很快停藥。 長期治療：選用抗炎性強及HAP軸抑制較弱的激素（潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍等）；采用1次/早或隔天療法；最佳、最小維持劑量。 藥物選擇：選擇肺泡上皮襯液中的分布容積大、濃度高及滯留時間長（如甲潑尼龍），肺沉積率高的激素（如布地奈德吸入劑）；選擇抗炎性強、水鈉潴留小的激素；注意藥物配伍禁忌。 如并發(fā)感染：同時抗生素/抗結(jié)核治療。,22,行業(yè)傾力,總結(jié)-呼吸疾病激素的治療,激素作為首選治療： 支氣管