1、.住院72小時內病情告知書尊敬的張希山 患者/家屬/親友：患者初步主要診斷為 短暫性腦缺血發(fā)作 高血壓2級（中危）高脂血癥 患者在我院內 科住院治療期間，我科醫(yī)務人員將本著以人為本、治病救人的原則竭誠為患者服務。現(xiàn)特此向您告知以下情況：患者目前診斷為初步診斷，入院后我們將通過進一步詳細檢查來明確診斷。患者住院期間 王大林 醫(yī)師將為您的經(jīng)治醫(yī)師，如有與病情相關的問題，請及時與您的經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系。患者病情特點及初步治療意見如下：1. 既往高血壓病史3年余； 2. 主因“頭暈伴短暫右側肢體麻木3小時”入院； 3. 查體：t 36.6 p72次/分 r 18次/分 bp 170/100mmhg 發(fā)育正常

2、，神清，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，心律齊，腹平軟，雙下肢無水腫，四肢活動正常，肌力肌張力正常，巴氏征（-）4.輔助檢查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流變：全血高粘癥。（2017-11-26）3.診療計劃： （1）級護理 （2）低鹽低脂飲食（3）予銀杏達莫射液、奧扎格雷鈉氯化鈉注射液、參芎葡萄糖注射液，以改善腦供血、營養(yǎng)腦細胞及口服降壓、調脂藥物治療。（4）對癥治療，觀察病情變化。特此告知以上情況已知曉，請簽名；與患者關系經(jīng)治醫(yī)師簽名：年月日精品.內科 病程記錄姓名 張希山 性別 男 年齡 75歲 住院號20170414首

3、次病程記錄2017-11-26 9:30 am一、病例特點；1、患者張希山，男性，75歲，既往高血壓病史3年余。2、患者于3小時前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭暈，伴短暫右側肢體麻木，癥狀持續(xù)3-4分鐘， 緩解后一切活動如常。全身乏力，惡心，無嘔吐，無發(fā)熱，無視物旋轉，無耳鳴，無胸悶、氣短，無意識障礙。自服替米沙坦片（用量不詳）未見明顯好轉，遂來院就診。3、查體：t 36.6 p 72次/分 r 18次/分 bp 170/100mmhg 發(fā)育正常，神清，頭顱無畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，伸舌居中，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹未見

4、異常，巴氏征陰性，克氏征陰性。4、輔助檢查：血糖：6.18mmol/l、甘油三酯：2.68mmol/l 、低密度脂蛋白4.69mmol/l 、血流變：全血高粘癥。（2017-11-08）二、初步診斷：.短暫性腦缺血發(fā)作 高血壓2級（中危） 三、診斷依據(jù)：1. 頭暈伴短暫右側肢體麻木3小時。2.結合輔助檢查四、鑒別診斷：1、前庭神經(jīng)炎：患者無上呼吸道感染病史，無發(fā)燒及咳嗽，查體無陽性發(fā)現(xiàn)。不支持此病診斷。 2、梅尼埃綜合癥：患者既往無耳鳴耳聾病史，查體無陽性表現(xiàn)。不支持此病診斷。五、治療計劃：1、級護理 2、低鹽低脂飲食3、予銀杏達莫注射液20ml qd、奧扎格雷鈉氯化鈉注射液80mg qd、吡

5、拉西坦注射液1.0g qd，改善腦供血不足，營養(yǎng)腦細胞及口服降壓、調脂藥物治療。4、對癥治療3、觀察病情變化 醫(yī)師簽字： 精品.內科住院病歷（一）姓名 張希山 性別 男 年齡75歲 住院號20170414姓名：張希山 籍 貫：天津市寶坻區(qū)性別： 男 地 址：王卜莊鎮(zhèn)東泗河村年齡： 75歲 住院日期：2017-11-15 9:03 am民族： 漢族 記錄日期：2017-11-15 9:20 am職業(yè)： 農民 病史敘述： 與患者關系：婚姻： 已婚 可靠程度：可靠主訴：頭暈伴短暫右側肢體麻木1小時。現(xiàn)病史：患者于1小時前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭暈，伴短暫右側肢體麻木，癥狀持續(xù)3-4分鐘， 緩解后一切活

6、動如常。全身乏力，惡心，無嘔吐，無發(fā)熱，無視物旋轉，無耳鳴，無意識障礙， bp170/100mmhg，自服替米沙坦片（具體用量不詳）治療，癥狀未緩解，為進一步檢查治療來 我院，門診以“短暫性腦缺血發(fā)作”收入院?；颊咦园l(fā)病以來神清，精神差，飲食、睡眠可，二便正常，體重無明顯變化。既往史：既往高血壓病史3年余，規(guī)律服藥，有腦梗死病史3年余，否認“糖尿病、冠心病”病史，否認“乙肝、結核”等傳染病史，否認輸血史，否認手術、外傷史。否認藥物及食物過敏史。個人史：出生于本地，未去過外地。否認冶游史。現(xiàn)無煙、酒不良嗜好。家族史：否認兩系三代內家族遺傳病病史?；橐鍪罚?4歲結婚，愛人體健，關系和睦。精品.月經(jīng)

7、史：/生育史：育1子 ，均體健。內科住院病歷（二）姓名 張希山 性別 男 年齡 75歲 住院號20170414 查 體：體溫：36.6 脈搏：72次/分 呼吸：18次/分 血壓：170/100mmhg 一般情況：發(fā)育：正常 營養(yǎng)：中等 神志： 清楚 體位：自主 步態(tài)： 平穩(wěn) 體型：正力 合作程度：合作 皮 膚：色澤：無黃染 水腫或脫水：無 皮疹：無 痣： 無 皮下小結：未觸及淋 巴 結：全身淺表淋巴結未及腫大。 頭 顱： 形狀：無畸形 頭皮：毛發(fā)分布均勻 聽診：正常 五 官： 眼：兩側瞳孔等大正圓 耳：無膿性分泌物 乳突：無壓痛鼻： 通暢 鼻竇：無壓痛 咽：無充血唇： 無紫紺 扁桃腺：無腫大

8、頸 部： 活動情況：軟，無抵抗 氣管：居中 甲狀腺：無腫大靜脈充盈：無怒張 動脈搏動：正常肝頸靜脈回流征：-胸 部： 外形：兩側胸廓對稱，肋間隙無增寬或變窄。肺： 視診：雙肺呼吸運動勻稱 觸診：呼吸動度一致，語顫正常叩診：清音 聽診：雙肺呼吸音清心 臟： 視診：心前區(qū)無隆起 叩診：心界不大觸診：無震顫 雜音：各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音聽診：心率：72次/分 心律：律齊腹 部： 外形：平坦，未見胃腸型及蠕動波。精品.硬度：軟 壓痛：無 反跳痛：無腫塊：未及內 科住院病歷（三） 姓名 張希山 性別 男 年齡 75歲 住院號20170414肝：肋下未及脾：未及腹水征： 無 腸鳴音：3次/分血管雜音

9、：無脊柱： 外形：無畸形 壓 痛：無 活動度：無受限四肢： 外形：無畸形 關節(jié)活動：右半側肢體活動障礙 杵狀指：無肛門： 未查 外生殖器：未查神經(jīng)系統(tǒng)：巴氏征陰性，克氏征陰性。輔助檢查：血糖：5.86mmol/l、總膽固醇3.2mmol/l 、肝腎功能、hcy、二聚體：正常。全血血流變：高粘癥。（2017-11-15）初步診斷：腦梗死 高血壓2級（高危） 高脂血癥 精品.主治醫(yī)師： 醫(yī)師：內科 病程記錄 姓名 張希山 性別 男 年齡 75歲 住院號20170414病程誌（一）2017-11-26 9:23am 患者張希山，男，75歲，主因“頭暈伴短暫右側肢體麻木3小時”入院，既往高血壓病史，查

10、體： 血壓170/100mmhg,頸軟，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，雙下肢無水腫，初步診斷：短暫性大腦缺血性發(fā)作 高血壓病 ； 入院予以丹紅注射液、奧扎格雷鈉氯化鈉注射液活血化瘀，改善供血，營養(yǎng)腦細胞，口服降壓、調脂藥物治療及對癥治療，密切注意病情及用藥情況。醫(yī)師簽字：2017-11-27 9:03am 李淑華主治醫(yī)師查房記錄患者入院2天，訴頭暈頭脹痛，全身無力有所改善，精神可，睡眠可。查體，體溫：36.3脈搏：72次/分 呼吸：18次/分 血壓：130/90mmhg，意識清，無肢體活動障礙，李主治醫(yī)師今日查房分析：患者既往高血壓病史，主因“頭暈

11、伴短暫右側肢體麻木3小時”入院，該患者規(guī)律服用降壓藥物，現(xiàn)血壓偏高，應根據(jù)患者本身調整用藥，直至血壓平穩(wěn)正常。目前診斷明確， 繼續(xù)治療，觀察病情變化。主治醫(yī)師簽字： 醫(yī)師簽字：2017-11-28 10:03am 孫耀增副主任醫(yī)師查房記錄 患者訴頭暈癥狀稍減輕，無頭痛、乏力及嘔吐，飲食、睡眠好，查體：體溫 36.6 脈搏 72次/分，呼吸 18次/分， 血壓 140/90mmhg，神志清晰，頸軟，孫耀增副主任醫(yī)師今日查房分析：患者老年男性，既往高血壓病史3年余，規(guī)律服藥，現(xiàn)血壓偏高。因“頭暈伴短暫右側肢體麻木3小時”入院，符合目前診斷，臨床予以活血化瘀，改善供血，營養(yǎng)細胞等藥物治療?？紤]精品.

12、患者既往規(guī)律服用降壓藥物，應耐心疏導患者情緒，積極配合治療，給予患者講解高血壓用藥的基本知識及給予最為適合患者本身的降壓藥物。該患者血粘度偏高，應在用藥基礎上控制飲食， 適當活動，繼續(xù)治療，觀察病情變化。副主任醫(yī)師簽字： 醫(yī)師簽字： 內科 病程記錄姓名 張希山 性別 男 年齡 75歲 住院號20170414病程誌（二）2017-11-29 10:03am 患者精神好，頭暈癥狀明顯改善，無暈厥，血壓平穩(wěn)，二便正常，查體：血壓136/80mmhg神志清楚，五官端正，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，心音有力，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。治療不變，繼續(xù)治療。醫(yī)師簽

13、字：2017-11-30 10:20am 患者精神飲食好，無頭暈，無頭痛，無肢體活動不利，查體：血壓130/70mhg，頸軟，雙肺呼吸音清，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。繼續(xù)治療，觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2017-12-01 10:10am 患者精神飲食好，無頭暈，無頭痛，無肢體活動不利，查體：血壓130/80mhg，頸軟，雙肺呼吸音清，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟。繼續(xù)治療，觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2017-12-02 10:13am 患者精神、飲食好，無頭暈，無頭痛，無肢體活動不利，查體：血壓130/80mhg，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，心音有力，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜

14、音，腹平軟，肝脾肋下未觸精品.及，雙下肢無水腫。繼續(xù)治療，觀察病情變化?；颊卟∏楹棉D，可定于明日出院。醫(yī)師簽字：2017-12-03 10:20am 患者精神、飲食好，無頭暈，無頭痛，無肢體活動不利，查體：血壓130/80mhg，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，心音有力，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫?；颊卟∏楹棉D，要求出院，準予出院。醫(yī)師簽字：天津市寶坻區(qū)王卜莊醫(yī)院出院記錄 住院號20170414姓名：張希山 性別 男 年齡 75歲 住院天數(shù)：7天入院日期：2017年11月15日09:09 出院日期 2017年11月29日11:05入院時情況：（主要病史、癥

15、狀、體征及輔助檢查）患者于1小時前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭暈，伴短暫右側肢體麻木，全身乏力，無暈厥， 頭痛，無嘔吐，無發(fā)熱，無視物旋轉，無耳鳴，無意識障礙，bp170/100mmhg，自服氨氯地平片（具體用量不詳）治療，癥狀未緩解，為進一步檢查治療來我院，患者自發(fā)病以來神清，精 神差，飲食、睡眠可，二便正常，體重無明顯變化。入院診斷：腦梗死、高血壓2級 （中危）、高脂血癥住院經(jīng)過： 予銀杏達莫注射液20ml qd、奧扎格雷鈉氯化鈉注射液80mg qd改善腦供血、營養(yǎng)腦細胞，口服降壓、調脂藥物治療及對癥治療。出院診斷：腦梗死、高血壓2級 （中危）、高脂血癥出院情況：患者精神好，飲食、睡眠好，二便正常。無