1、學(xué)習(xí)行為態(tài)度評(píng)價(jià)問卷參考模板基本信息姓名劉粉琴性別女年齡34學(xué)歷本科職稱中一教齡14學(xué)科數(shù)學(xué)學(xué)段中年級(jí)年級(jí)（班）六年級(jí)背景分析教學(xué)內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容 本單元內(nèi)容的編排注重?cái)?shù)學(xué)概念之間的內(nèi)在聯(lián)系，從直觀過度到抽象。學(xué)生在二年級(jí)上冊(cè)認(rèn)識(shí)長度單位時(shí)，就已經(jīng)初步認(rèn)識(shí)了線段。本單元教材一開始就借助直觀，引入了射線和直線的概念，并讓學(xué)生討論線段、射線、直線的聯(lián)系與區(qū)別。在此基礎(chǔ)上教學(xué)角的概念和角的表示符號(hào)。然后在角的度量的知識(shí)基礎(chǔ)上讓學(xué)生認(rèn)識(shí)平角和周角,教學(xué)角的分類和角的畫法評(píng)價(jià)情境在什么學(xué)習(xí)情境下對(duì)學(xué)生的行為態(tài)度進(jìn)行評(píng)定？（ 一堂課？一單元的課？一次活動(dòng)？一項(xiàng)任務(wù)？）一堂課評(píng)價(jià)內(nèi)容對(duì)學(xué)生哪些方面的行為態(tài)度進(jìn)行

2、評(píng)定？（內(nèi)容？方法過程？師生關(guān)系？）方法過程評(píng)定目的評(píng)價(jià)結(jié)果主要用于什么？（課前學(xué)情分析？了解課后達(dá)標(biāo)情況？）了解課后達(dá)標(biāo)情況問卷/檢核表設(shè)計(jì)您好!占用你一點(diǎn)寶貴的時(shí)間,請(qǐng)你和我們共同完成這項(xiàng) 四年級(jí)學(xué)困生計(jì)算障礙的成因及對(duì)策的研究的調(diào)查問卷。為了了解我班學(xué)困生形成的主要原因，制定相應(yīng)的對(duì)策和措施，請(qǐng)你將自己的真實(shí)情況和想法告訴我們，你的意見和建議對(duì)我班學(xué)困生的研究將提供重要的幫助，以便我們優(yōu)化教育資源，為大家提供更好的服務(wù)。問卷中的答案無所謂對(duì)、錯(cuò)。本次調(diào)查不記名，只求真實(shí)。祝您在今后的學(xué)習(xí)中取得更大的成績!謝謝!第1頁/共1頁一、基本情況:1、你的年齡( 周歲) 2、性別 :3、班級(jí): 4

3、、家庭住址:5、你是獨(dú)生子女嗎?( ) 6、家庭有意外變故嗎?( )二、家庭對(duì)學(xué)困生形成的影響1、你父母對(duì)你的期望值怎樣? *A、過高而無法實(shí)現(xiàn)B、一般化C 、沒有什么期望2、父母在管教方面對(duì)你的態(tài)度是( ) *A、過于嚴(yán)格B、一般化C、放任自流3、父母對(duì)你的教育方式是( ) *A、簡單粗暴B、一般化C、談心、交流、感化4、你的家庭經(jīng)濟(jì)條件如何( ) *A、優(yōu)越B、一般化C、較差5、家庭學(xué)習(xí)環(huán)境怎樣:(父母關(guān)系不和、經(jīng)常賭博、酗酒、品行不端) *A、很好B、一般化C、較差6、當(dāng)繁雜的家庭勞動(dòng)與你的學(xué)習(xí)沖突時(shí)你的父母會(huì)讓你選擇( ) *A、繁雜的家庭勞動(dòng)B、學(xué)習(xí)C、勞動(dòng)和學(xué)習(xí)相結(jié)合7、當(dāng)你數(shù)學(xué)考

4、試成績很差時(shí)，家長的態(tài)度是( ) *A、狠狠的批評(píng)一頓B、不理不睬，不做任何評(píng)價(jià)C、告誡下次努力8、你父母在家教輔導(dǎo)方面做的怎樣( ) *A、經(jīng)常輔導(dǎo)B、偶爾輔導(dǎo)C、從不輔導(dǎo)三、老師對(duì)學(xué)困生形成的影響9、數(shù)學(xué)教師的教育方式方法如何( ) *A、陳舊、不當(dāng)B、一般化C、新穎 、易懂10、數(shù)學(xué)教師的業(yè)務(wù)能力怎樣( ) *A、高B、一般化C、低11、數(shù)學(xué)教師對(duì)學(xué)生怎樣評(píng)價(jià)( ) *A、公平B、一般化C、不公平12、數(shù)學(xué)教師對(duì)考試分?jǐn)?shù)的態(tài)度( ) *A、只要分?jǐn)?shù)高就行B、進(jìn)步了就好C、無所謂13、數(shù)學(xué)課上班級(jí)管理怎樣( ) *A、嚴(yán)格、井井有條B、一般化C、散漫，班風(fēng)很差14、數(shù)學(xué)教師對(duì)個(gè)體學(xué)生的輔導(dǎo)

5、是怎樣做的( ) *A、經(jīng)常隨時(shí)進(jìn)行輔導(dǎo)B、偶爾輔導(dǎo)C、從來不輔導(dǎo)15、數(shù)學(xué)老師頻繁考試、排名嗎( ) *A、經(jīng)常考試B、偶爾考試C、從來不考試16、你對(duì)數(shù)學(xué)課程的學(xué)習(xí)興趣 *A、濃厚B、一般化C、根本沒有興趣四、學(xué)生自身因素對(duì)學(xué)困生形成的影響17、你的自信心怎樣( ) *A、自信心不足B、一般化C、自信心強(qiáng)18、你承受挫折的能力如何( ) *A、受挫能力強(qiáng)B、一般化C、碰到一點(diǎn)挫折就灰心喪氣19、你的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)和上進(jìn)心如何( ) *A、非常有上進(jìn)心，我一定要比別人優(yōu)秀B、一般化C、無所謂，別人優(yōu)秀與我沒關(guān)系20、你的自控能力怎樣( ) *A、自控能力強(qiáng)B、一般化C、想控制但控制不住21、你的數(shù)

6、學(xué)學(xué)習(xí)目標(biāo)怎樣( ) *A、非常明確B、有時(shí)明確C、從來不明確22、你的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)方法如何( ) *A、方法得當(dāng)B、一般化C、不知怎樣學(xué)習(xí)23、你按時(shí)完成數(shù)學(xué)作業(yè)的情況( ) *A、能及時(shí)完成B、偶爾不能及時(shí)完成C、經(jīng)常不完成作業(yè)24、對(duì)于如何處理師生之間的關(guān)系，你是怎樣做的( ) *A、老師批評(píng)我，能虛心接受B、偶爾不服氣C、認(rèn)為老師在和我過不去25、如果你是數(shù)學(xué)“學(xué)困生”你想對(duì)其他同學(xué)說:26、如果你是數(shù)學(xué)“學(xué)困生”，你心中有什么困惑和不解，你在哪方面需要幫助?附1：積極行為評(píng)價(jià)單示例請(qǐng)你閱讀每項(xiàng)表述，并依據(jù)自己對(duì)表述的認(rèn)可程度在表格中的相應(yīng)位置畫“”編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)（用第一人稱的陳述句）A非常同意B比較同意C不確定D比較不同意E非常不同意舉例1這堂課我會(huì)積極舉手爭(zhēng)取回答問題舉例2我獨(dú)立完成了本課的作業(yè)題1234567小計(jì)總計(jì)注：如需量化可以將A賦分5分，B賦分4分，C賦分5分，D賦分5分，E賦分5分附2：消極行為評(píng)價(jià)單示例請(qǐng)你閱讀每項(xiàng)表述，并依據(jù)自己對(duì)表述的認(rèn)可程度在表格中的相應(yīng)位置畫“”編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)（用第一人稱的陳述