1、腎動(dòng)脈狹窄影像學(xué)檢查方法的優(yōu)化選擇,陳丕平 主任醫(yī)師,腎動(dòng)脈狹窄( renal artery stenosis ,RAS) 是目前發(fā)病率快速增長的一類疾病,它可以引起兩種非常嚴(yán)重的疾病,即腎血管性高血壓和缺血性腎病。 兩者是造成終末期腎病的重要原因, 因此早期發(fā)現(xiàn)RAS并給予積極的治療,不僅能夠改善腎缺血糾正高血壓,更重要的是保護(hù)腎功能。 如何選擇高效、準(zhǔn)確的檢查方法對(duì)高危人群進(jìn)行篩選就有其重要的意義。,腎動(dòng)脈狹窄的常見病因,動(dòng)脈粥樣硬化性病變 纖維肌性發(fā)育異常 大動(dòng)脈炎,腎動(dòng)脈狹窄的臨床指標(biāo),30 歲以前或55 歲以后發(fā)病的高血壓; 惡性高血壓; 對(duì)三種以上聯(lián)合用藥耐藥的高血壓; 原先控制良

2、好的高血壓而現(xiàn)行治療效果不滿意; 級(jí)高血壓眼底病變; 腹部或腰部血管雜音; 伴發(fā)其他血管疾病; 應(yīng)用ACEI后的腎功能惡化; 反復(fù)發(fā)作的肺水腫; 老年人不明原因的氮質(zhì)血癥。,對(duì)RAS最理想的檢查方法應(yīng)該主要滿足以下條件,(1) 對(duì)腎動(dòng)脈的主干和分支顯示清晰,能準(zhǔn)確、全面評(píng)價(jià)腎及周圍的血管并可以兼顧腎實(shí)質(zhì)的顯示; (2) 檢查過程對(duì)患者損傷小,并發(fā)癥少,適合治療后的多次復(fù)查; (3) 操作簡便; (4) 費(fèi)用適當(dāng),多數(shù)患者能夠接受。 目前在臨床上沒有一種能完全滿足上述條件的檢查方法,但是如果我們能全面了解各種檢查方法的優(yōu)勢(shì)與缺陷, 盡可能采取利大于弊的檢查方法,優(yōu)化選擇一種或幾種方法優(yōu)化組合,仍

3、然可以獲取最佳的診斷效果。,無創(chuàng)性檢查方法,對(duì)高血壓患者懷疑腎動(dòng)脈狹窄的篩選檢查應(yīng)該首選無創(chuàng)性檢查方法, 特別是那些年老體弱、腎衰竭、多發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化的患者應(yīng)盡可能選擇彩色多譜勒超聲、多排螺旋CT血管成像和磁共振血管成像, 碘制劑過敏患者選用彩色多譜勒超聲及磁共振血管成像為宜。,彩色多譜勒超聲檢查,可以直接觀察腎動(dòng)脈的管壁、內(nèi)徑、腎臟的大小和腎臟血流情況,經(jīng)靜脈注射超聲造影劑后可增強(qiáng)動(dòng)脈血流回聲,對(duì)腎動(dòng)脈狹窄診斷的敏感性可由75 %提高到100 %, 另一方面的優(yōu)勢(shì)是簡便易行,可以重復(fù)檢查,設(shè)備也較為普及,適合于各級(jí)別醫(yī)院的應(yīng)用。 超聲檢查的局限性: (1)最大的問題是檢查結(jié)果受檢查者工作經(jīng)

4、驗(yàn)的影響較大,這也許是國內(nèi)外許多學(xué)者所報(bào)道的超聲對(duì)腎動(dòng)脈狹窄敏感性、特異性具有很大差距的原因之一;,(2)圖像質(zhì)量欠佳,不能整體清晰顯示腎動(dòng)脈的解剖圖像,對(duì)腎動(dòng)脈分支和副腎動(dòng)脈的顯示不滿意; (3)多譜勒血流參數(shù)的檢測(cè)容易受全身和局部血流狀況的影響,血流速度快時(shí)易出現(xiàn)假陽性表現(xiàn),血流速度減低時(shí)可出現(xiàn)假陰性; (4) 肥胖和腸脹氣的病人檢查受到一定的限制。 因此超聲對(duì)腎動(dòng)脈狹窄檢查失敗率高達(dá)15%20%, 超聲檢查更適合那些年老、體弱、碘制劑過敏及大動(dòng)脈炎所致腎動(dòng)脈主干病變的患者。,螺旋CT血管造影,螺旋CT血管造影(spira CT angiography ,SCTA) 是經(jīng)靜脈團(tuán)注高密度的碘

5、造影劑后連續(xù)快速容積掃描,而后將原始掃描圖像在計(jì)算機(jī)內(nèi)重建出血管影像的一種檢查技術(shù)。螺旋CT具有掃描時(shí)間短不受呼吸運(yùn)動(dòng)影響,且能薄層重建等優(yōu)點(diǎn),可充分顯示腎動(dòng)脈走行形態(tài)及管腔粗細(xì)等改變。 SCTA 對(duì)于腎動(dòng)脈狹窄檢查主要優(yōu)勢(shì): (1) 無創(chuàng)傷; (2) 可同時(shí)顯示腎動(dòng)脈管腔、管壁和腎實(shí)質(zhì)的改變,尤其對(duì)血管壁的鈣化和血栓顯示最佳,適合放支架治療后的復(fù)查; (3) 可以利用多種圖像后處理方法各自的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行綜合分析觀察,保證檢查有較高的敏感性和準(zhǔn)確性;,(4) 充分顯示病變范圍和與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系; (5)通過測(cè)量CT 值判斷腎動(dòng)脈內(nèi)斑塊的性質(zhì),低密度為軟性斑塊屬于不穩(wěn)定斑塊,應(yīng)慎選放置支架,高密度是較

6、為穩(wěn)定的硬斑塊; (6) 可以根據(jù)腎實(shí)質(zhì)顯影的時(shí)間和程度、腎臟大小和形態(tài)的改變,間接評(píng)價(jià)腎臟的功能。 SCTA 的局限性: (1) 有高估腎動(dòng)脈狹窄的現(xiàn)象; (2) 對(duì)副腎動(dòng)脈和腎動(dòng)脈分支的顯示不如DSA; (3) 需要使用較大劑量的碘對(duì)比劑,不利于腎衰竭和碘過敏患者的檢查; (4) 檢查的同時(shí)不能進(jìn)行治療。,SCTA 診斷腎動(dòng)脈狹窄的主要影響因素,造影劑的用量盡量減少, 約80100ml,以減少腎靜脈顯影的干擾; 快速注藥,用CT專用高壓注射劑,從肘靜脈注入,速率2.53ml/s ,使腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈內(nèi)造影劑濃度迅速升高,CT 值達(dá)180269Hu ,充分顯示腎動(dòng)脈狹窄的程度和范圍; 快速掃

7、描,延遲時(shí)間2530s ,此時(shí)腹主動(dòng)脈及腎動(dòng)脈為均勻一致高密度造影劑充盈,而腎靜脈尚未顯影或未達(dá)高峰,這樣最大程度顯示腎動(dòng)脈和最大限度減少腎靜脈顯影的干擾; 綜合分析橫斷面,利用各種圖像的優(yōu)勢(shì),互相彌補(bǔ)和印證,綜合觀察分析。,CTA 的三維重建技術(shù)目前主要有四種,最大強(qiáng)度投射(maximal intensity projection ,MIP) MIP 能較清楚顯示小血管血管狹窄與閉塞,血管壁鈣化與血管腔結(jié)構(gòu),但不能顯示血管解剖結(jié)構(gòu)的三維空間關(guān)系; 表面遮蓋顯示( shaded surface display ,SSD) SSD 可以清晰顯示血管結(jié)構(gòu)的三維空間關(guān)系,但難以顯示小血管,對(duì)狹窄程度

8、評(píng)價(jià)有高估現(xiàn)象,不能區(qū)分血管壁鈣化和管腔; 曲面重建( curved reformatted image , CRI) CRI雖對(duì)診斷無特殊幫助,但對(duì)判斷血管結(jié)構(gòu)的連續(xù)性有一定價(jià)值; 多平面重建(multiplicate plane reconstruction MPR) 。,CT MIP maximal intensity projection(最大強(qiáng)度投照法)顯示右側(cè)支撐架斷裂，腎動(dòng)脈再狹窄,CT SSD (Surface shaded display )表面遮蓋顯示法 證實(shí)MIP表現(xiàn),透視證實(shí)腎動(dòng)脈支撐架斷裂,增強(qiáng)磁共振血管造影,增強(qiáng)磁共振血管造影(contrast enhanced m

9、agnetic resonance angiography,CE-MRA) 是利用靜脈團(tuán)注磁共振造影劑Gd - DTPA , 當(dāng)造影劑通過腎血管時(shí)快速采集三維數(shù)據(jù),而后對(duì)圖像進(jìn)行減影處理并用三維重建等方法顯示出高信號(hào)的腎血管圖像。 增強(qiáng)磁共振血管造影檢查的優(yōu)點(diǎn): (1) 無創(chuàng)傷、安全,可反復(fù)多次檢查,適合于腎動(dòng)脈狹窄放置支架治療后的復(fù)查; (2) 發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄敏感性和特異性高,尤其狹窄程度 50 %時(shí), 敏感性可達(dá)到88 %100 % ,特異性為71 %100 % ,尤其運(yùn)用高空間分辨率小掃描野MR 血管成像,能確保較高敏感性;,(3) 用于增強(qiáng)的血管造影劑是一種毒性低、排泄快的順磁性造影劑

10、,檢查劑量對(duì)肝臟、腎臟無任何毒副作用,一般也不會(huì)出現(xiàn)過敏反應(yīng),因此適用于碘制劑過敏以及腎衰竭等患者的腎動(dòng)脈檢查; (4)對(duì)腎臟病變顯示全面,利用注藥后不同時(shí)相采集圖像和不同掃描序列可以分別觀察腎動(dòng)脈、腎靜脈、腎實(shí)質(zhì)形態(tài)解剖、腎功能等改變; (5) 被檢者無輻射損傷; (6) 方法簡便; (7) 費(fèi)用適當(dāng),一般患者均能承擔(dān)。,增強(qiáng)磁共振血管造影檢查的缺限: (1) MRA的空間分辨力低于CTA,對(duì)腎副動(dòng)脈及腎動(dòng)脈分支的顯示不如CTA,增強(qiáng)磁共振血管造影不能顯示腎動(dòng)脈的小分支,尤其4 級(jí)以下分支,對(duì)較細(xì)副腎動(dòng)脈顯示有時(shí)不滿意; (2)有過高估計(jì)腎動(dòng)脈狹窄的傾向,尤其對(duì) 50 %的輕度動(dòng)脈狹窄常常過

11、高估計(jì)其狹窄程度; (3)安裝心臟起搏器和體內(nèi)有金屬內(nèi)固定物者不能進(jìn)行該項(xiàng)檢查; (4)檢查時(shí)不能同時(shí)進(jìn)行治療。,有創(chuàng)性檢查方法腎動(dòng)脈造影,目前一般使用數(shù)字減影血管造影(digital subtractive angiography ,DSA) ,造影劑用量少。 DSA 的優(yōu)點(diǎn)是：腎動(dòng)脈顯影清晰,尤其對(duì)腎動(dòng)脈小分支的顯示是其他任何影像檢查方法所不能比擬的,因此多年來一直作為血管性病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)。 DSA 的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是：在檢查的同時(shí)可以進(jìn)行血管成形術(shù)和動(dòng)脈支架植入的治療。,腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良,血管造影的最大缺點(diǎn)是： （1）動(dòng)脈插管對(duì)血管有一定的創(chuàng)傷,有些患者不易接受, 尤其對(duì)有腎衰竭和碘制劑過敏的患者無法實(shí)施； （2）患有多發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化的患者動(dòng)脈內(nèi)壁上的不穩(wěn)定斑塊可因?yàn)椴骞芏撀?造成身體其他重要部(腦、冠狀動(dòng)脈)的急性梗塞。,64切面CT腹部血管攝影,64切面CT肝腎血管攝影,CT腎動(dòng)脈攝影,腎動(dòng)脈狹窄檢查應(yīng)該掌握的原則,(1)篩選和初步檢查盡可能選擇無創(chuàng)性檢查方法; (2)應(yīng)用無創(chuàng)性檢查最好同時(shí)選用兩種以上的方法相互引證,避免某個(gè)單一檢查的缺陷而造成的假陰性和假陽性,提高腎動(dòng)脈狹窄診斷的準(zhǔn)確性; (3)對(duì)放置支架和血管成形術(shù)等介入治療后的復(fù)查,最好選用SCTA 或CE-MRA,減少不必要的血管創(chuàng)傷。 (4)