1,咯 血 與 嘔 血,2,主要內(nèi)容,咯血嘔血的鑒別,3.,嘔 血,2.,咯 血,1.,3,一、咯 血,4,（一）定 義,咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血。,喉,5,（二）病因與發(fā)病機制,1、支氣管疾病,2、肺部疾病,3、心血管疾病,4、其它疾病,6,1、支氣管疾病,常見的有支氣管擴張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、慢性支氣管炎等；少見的有支氣管結(jié)石。,出血機制：,損傷支氣管粘膜粘膜下血管破裂病灶處毛細血管通透性增高,7,2、肺部疾病,常見的有肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等；較少見于肺瘀血、肺梗塞、肺真菌病、肺出血等。,小血管破裂（中等量咯血）毛細血管通透性增高（少量咯血）小動脈瘤破裂 （大量咯血）動靜脈瘺破裂（大量咯血）,出血機制：,8,肺瘀血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細血管破裂支氣管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂,3、心血管疾病,常見于二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性心臟病） 、急性肺水腫（急性左心衰）、房間隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉等。,出血機制：,9,4、其它疾病,血液病、急性傳染病、風(fēng)濕性疾病、氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥、外傷、異物等。,10,先 兆：喉癢、胸悶、咳嗽、心悸、頭暈大咯血: 咯出滿口血液或短時間內(nèi)咯血不止伴嗆咳、脈速、出冷汗、呼吸急促、面色蒼白、緊張不安、恐懼,（三）咯血的表現(xiàn),11,（四）咯血量判斷,12,（五）咯血的顏色,鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴張、肺膿腫、支氣管結(jié)核暗紅色：二尖瓣狹窄、肺梗塞鐵銹色血痰：肺炎球菌性肺炎粉紅色泡沫樣痰：左心衰竭肺水腫,13,（六）咯血的治療一,1、垂體后葉素：是目前各種大咯血最有效最常用的藥物，常用于中等量以上的咯血，可收縮小動脈。（禁忌癥：高血壓、冠心病、肺心病、心衰者原則上禁用，孕婦則絕對禁用。）2、6氨基己酸：減少纖維蛋白溶解，促進血液凝固，防止凝血塊受破壞，從而發(fā)揮止血作用。3、止血芳酸：作用同6氨基己酸，但作用較強，時間較長。,14,咯血的治療二,4、止血定：促進血小板生成。 (止血定、止血芳酸、維生素K1，稱止血三聯(lián))5、安絡(luò)血：降低血管通透性，治療痰帶血或小量咯血。6、其他：蛇毒素制劑，立止血、凝血酶應(yīng)用于局部止血。,15,（七）大咯血病人窒息的搶救,判斷,16,大咯血窒息病人的搶救步驟,癥狀評估：患者突發(fā)胸悶、掙扎坐起，繼而氣促、精神緊張、發(fā)紺、牙關(guān)緊閉和神志不清，說明患者將面臨咯血窒息的危險。,17,大咯血窒息病人的搶救,急救措施：一開放氣道是搶救的關(guān)鍵一環(huán)。護理者應(yīng)迅速抬高患者床腳，成頭低足高位或迅速抱起患者雙腿呈倒立狀，使上半身向下與地面呈4590，托起頭部向背屈。,18,急救措施：二,神志清楚患者：鼓勵用力咳嗽，用手輕拍患側(cè)背部促使淤血排出 ；神志不清或牙關(guān)緊閉者患者：用開口器及拉舌鉗協(xié)助撬開牙關(guān)，清除口、鼻腔內(nèi)之淤血塊，或用舌壓板刺激其咽喉部，引起嘔吐反射，另一手輕拍患側(cè)背部，使阻塞咽喉部的血塊咯出 。如以上措施不能使血塊排出，則應(yīng)立即用吸引器吸出呼吸道內(nèi)的血及分泌物,19,急救措施：三,短時間內(nèi)大流量給氧以改善組織缺氧，氧流量應(yīng)較以34L/min為宜；建立靜脈通道，使用止血藥物：垂體后葉素、立止血、止血定，止血芳酸等；輸血：輸血速度要緩慢，一次量不宜過多，因輸血量過多，可增加肺動脈壓力而加重出血 ；加強營養(yǎng)支持，促進組織修復(fù)；密切觀察病情變化，避免再次咯血。,20,（九）大咯血緩解期的護理,盡可能避免或減少一切咯血的誘發(fā)因素，以促進病灶愈合 ；嚴格作息制度，保證病人的充分休息與睡眠 ；戒煙戒酒，不用熱水洗臉、洗頭、洗腳或熱水浴 ；飲食應(yīng)忌辛辣刺激性食物，同時要保持大便通暢 ；如有咳嗽可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜祛痰劑 ；咯血病人咯血停止后，氣道內(nèi)殘留液吸收可出現(xiàn)吸收熱，應(yīng)及時報告醫(yī)生作相應(yīng)處理，并向病人及家屬講明情況以消除疑慮。,21,二、嘔 血,22,（一）定 義,嘔血是上消化道（屈氏韌帶以上的消化道器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰）疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。,23,屈氏韌帶位于橫結(jié)腸系膜根部，及第二腰椎左側(cè)，十二指腸空腸曲。,上下消化道的分界線,24,（二）嘔血的病因,食管疾?。菏彻芪傅嘴o脈曲張破裂出血、食管炎、食管癌、 食管賁門撕裂、食管裂孔疝等；胃及十二指腸疾?。鹤畛Ｒ姙橄詽?、急性胃粘膜病變、慢性胃炎、胃癌、血管異常；肝、膽道疾病：肝硬化門脈高壓所致的食道下段、胃底靜脈曲張破裂出血、肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血；胰腺疾?。杭毙砸认傺缀喜⒏文撃[或囊腫、胰腺癌破裂出血；其他：血液病、急性傳染病、呼衰、肝衰等,25,,LOGO,（三）嘔血的臨床表現(xiàn),26,,LOGO,嘔血與黑便,嘔血,黑便,其他：出血量大時，有黑便 又有嘔血；出血量小時，常僅 有黑便。十二指腸出血，嘔血 較少見。,出血后因血液刺激引起惡心嘔吐,血液除吐出外，更多的是從腸道排出,柏油樣：血紅蛋白經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成黑色的硫化鐵,出血量大，很快時排出的血液可呈暗紅色，或偶爾呈鮮紅色,27,（四）實驗室檢查,（一）血常規(guī) 1血紅蛋白測定、紅細胞計數(shù)、血細胞壓積：可以幫助估計失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機制，數(shù)值可以暫時無變化。一般需組織液滲入血管內(nèi)補充血容量，即34h后才會出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。因此出血后34小時血色素檢查才能反映貧血的程度，動態(tài)觀察有助于活動出血的判斷。 2細胞計數(shù)：出血后25h白細胞計數(shù)可增高，但通常不超過15109/L。肝硬化伴脾功能亢進時，白細胞計數(shù)可以不增加。,28,（二）尿素氮出血后數(shù)小時，血尿素氮增高，因大量血液進入小腸，含氮產(chǎn)物被吸收所致，12天達高峰，34天內(nèi)降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高，肌酐一般不升高。,實驗室檢查,29,,LOGO,（五）出血量的評估,嘔 血,黑 便,大便隱血試驗陽性,50-100ml,5-10ml,胃內(nèi)積血量250300ml,出現(xiàn)全身癥狀,周圍循環(huán)衰竭,大于400500ml,1000ml,30,癥狀：面色蒼白、皮膚濕冷、心率加快、血壓下降、嘔血、黑便、頭昏、心悸、乏力、口渴、腹痛腹脹、腸鳴音亢進,初步評估,立即通知醫(yī)生,緊急處理:1平臥、頭偏向一側(cè)建立有效靜脈通路（2路或以上）吸氧立即配血備好三腔二囊管,確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行1、補充足夠的液體藥物治療：降門靜脈壓力藥物制酸劑止血藥3、輸血協(xié)助醫(yī)生插三腔二囊管必要時做好內(nèi)鏡治療及手術(shù)準備,監(jiān)測：1、生命體征及意識嘔血、黑便量及性質(zhì)引流液顏色、性質(zhì)、量腸鳴音及腹部情況意識、精神狀態(tài)出入液量HB、肌酐、尿素氮三腔二囊管有效牽引藥物的作用及副作用,保持舒適1皮膚救護口腔護理保持呼吸道通暢及時清除污物保證三腔二囊管的 有效牽引和良好的固定心理支持,食管、胃底靜脈曲張破裂出血,（六）急性大出血的搶救流程,31,（七）如何判斷是否仍有活動性出血,反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多或排出暗紅乃至鮮紅色血便。胃管抽出物有較多新鮮血。在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏