1,糖尿病與妊娠-妊娠糖尿病-糖尿病合并妊娠,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目,2,分類,孕前糖尿病患者的妊娠:1型與2型糖尿病者妊娠妊娠期糖尿病(GDM)妊娠期糖耐量減退(GIGT ):是以后轉(zhuǎn)為GDM(約1/3GIGT)高危因素,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目,3,1型糖尿病合并妊娠,胰島素絕對(duì)缺乏可致空腹及餐后血糖顯著升高、易發(fā)生酮癥長(zhǎng)期使用胰島素治療,妊娠期血糖波動(dòng)較大,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目,4,妊娠期胰島素抵抗增強(qiáng)機(jī)理研究,隨孕期增加，孕婦血中各激素：皮質(zhì)醇、孕酮、胎盤(pán)泌乳素（或絨毛泌乳素，HPL或HCS）、垂體泌乳素（PRL）及雌激素量漸增，并與抗胰島素力漸增相平行；這些激素量增加，使靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性降低給非孕婦上述激素，可誘發(fā)類似胰島素作用受損引起的代謝變化脂肪和骨胳肌組織處于上述激素環(huán)境中，由胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取率明顯降低；在多種激素結(jié)合的環(huán)境中，該攝取率降低更為明顯,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目,5,妊娠期胰島素抵抗增強(qiáng)機(jī)理研究,胎兒與胎盤(pán)娩出后，上述激素不再分泌，對(duì)抗胰島素現(xiàn)象即迅速消除，導(dǎo)致,糖尿病者妊娠期胰島素劑量增加，分娩后 劑量相應(yīng)減少妊娠期糖尿病需胰島素控制高血糖者，一 旦分娩即可停用胰島素這也表明胎盤(pán)產(chǎn)物可致母體產(chǎn)生胰島素抗體,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目,6,糖尿病妊娠期對(duì)母親影響,糖尿病孕婦病情未控制良好時(shí)受孕，可致糖尿病性腎病、視網(wǎng)膜病、心肌梗塞、腦血栓、高血壓、羊水過(guò)多與尿路感染,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目,7,妊娠對(duì)糖尿病腎病影響,妊娠可加速本病惡化：腎小球?yàn)V過(guò)率增加；蛋白攝量增多；加速高血壓并發(fā)癥發(fā)生并加重糖尿病性腎病就是進(jìn)行性進(jìn)展疾病，即使未孕，腎功能也會(huì)逐漸惡化糖尿病代謝控制良好可減緩腎病進(jìn)展，但已有腎病者仍不宜妊娠,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目,8,糖尿病視網(wǎng)膜病變,1型糖尿病孕婦近1/3合并背景性或增殖性視網(wǎng)膜病變；孕初診斷非進(jìn)展性視網(wǎng)膜病中，約4%進(jìn)展為增殖型由于孕期的高血凝狀態(tài);并發(fā)先兆子癇致全身小動(dòng)脈痙攣與周圍血管阻力增加;糖尿病性微血管病變加重;胎盤(pán)分泌各種抗胰島素激素和腎素、血管緊張素分泌量增加，所以妊娠會(huì)使視網(wǎng)膜病變迅速惡化。,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目,9,糖尿病妊娠時(shí)視網(wǎng)膜病變的處理,出現(xiàn)增殖性視網(wǎng)膜病糖尿病婦女孕婦可致母兒產(chǎn)生不良結(jié)局，不能受孕或孕后應(yīng)終止妊娠計(jì)劃盡早妊娠可減少并發(fā)癥發(fā)生率；背景性病變不是妊娠禁忌癥孕前作仔細(xì)眼科檢查，必要時(shí)作熒光素血管造影，但孕期禁忌增殖性病變?cè)星耙炎鞴饽委熣?，孕期視力喪失率可減少50%，孕后病變無(wú)進(jìn)展，可繼續(xù)妊娠,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目,10,圍產(chǎn)兒并發(fā)癥,多見(jiàn)于糖尿病妊娠；除先天畸形兒外，圍產(chǎn)兒發(fā)生率也多見(jiàn)于GDM與GIGT圍產(chǎn)兒預(yù)后與孕前至孕期的代謝控制程度有關(guān)；更與并發(fā)血管病變相關(guān)，如已發(fā)生則預(yù)后更差由于糖尿病治療與產(chǎn)前監(jiān)護(hù)技術(shù)進(jìn)展，近幾年孕婦與圍產(chǎn)兒死亡率（除先畸兒）已接近正常孕婦；但圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)病率仍較常見(jiàn),世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目,11,圍產(chǎn)兒并發(fā)癥,先天性畸形兒巨大兒死胎新生兒低血糖、低鈣、鎂血癥、高膽紅素血癥與紅細(xì)胞增多癥、肺透明膜變發(fā)生率增加小樣兒，新生兒肥大性心臟病、自然流產(chǎn)與早產(chǎn)和日后肥胖癥、糖尿病及智力行為發(fā)育受損發(fā)生率也增加,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目,12,糖尿病婦女計(jì)劃受孕前措施,全面評(píng)估有無(wú)血管并發(fā)癥改口服降糖劑為胰島素治療調(diào)整飲食控制掌握自我監(jiān)護(hù)、處理糖尿病的知識(shí)與操作控制良好者終止避孕并測(cè)基礎(chǔ)體溫以明確受孕期計(jì)劃受孕前3個(gè)月停服避孕藥，以工具避孕代之無(wú)特殊指征，早孕期避免超聲波檢查,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目,13,生育能力與自然流產(chǎn),代謝控制良好、無(wú)并發(fā)癥的糖尿病婦女生育力正常血糖控制良好的糖尿病孕婦自然流產(chǎn)率與非糖尿病孕婦相似早孕期HbA1c水平明顯升高時(shí)自然流產(chǎn)率顯著升高,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目,14,糖尿病遺傳,1型糖尿病的父母，均有遺傳給子代的可能性，約2%6%2型糖尿病孕婦子代患糖尿病率不清，與種族，肥胖等相關(guān)不禁止糖尿病婦女妊娠,但應(yīng)在血糖控制良好時(shí)受孕,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目,15,先天性畸形兒,孕前與早孕期血糖控制良好可明顯降低先畸兒率；但不能絕對(duì)保證出生一個(gè)完全健康兒血糖控制差者，如HbA1C于早孕期明顯增高，先畸兒率1025%疑及先畸兒，作血、羊水AFP(甲胎球蛋白)和羊水AChE(乙酰膽堿脂酶)分析明確有否先天性開(kāi)放性缺陷兒B超和彩超可預(yù)檢骨、中樞神經(jīng)系、心血管及腎等畸形；尚無(wú)診斷符合率100%措施,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目,16,孕前至整個(gè)孕期，每一糖尿病育齡婦女參與咨詢、培訓(xùn)與指導(dǎo)，是降低孕后母兒近遠(yuǎn)期并發(fā)癥率的重要措施多學(xué)科聯(lián)合指導(dǎo)、教育、宣傳與培訓(xùn)的重要性調(diào)動(dòng)病員積極參與、配合孕前、后、臨產(chǎn)、分娩、產(chǎn)后和長(zhǎng)期隨訪中各種治療計(jì)劃的重要性,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目,17,妊娠糖尿?。℅DM ）,妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿病為妊娠糖尿?。℅DM）多數(shù)GDM者病情可逆，產(chǎn)后可迅速消失，碳水化合物代謝能力復(fù)達(dá)孕前狀態(tài)孕前已存在，孕后才暴露的糖耐量減退不應(yīng)列入GDM，但實(shí)際鑒別極為困難產(chǎn)后6-8周復(fù)查OGTT,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目,18,GDM高危因素,糖尿病家族史，尤其是一級(jí)親屬，以母親為主妊娠年齡25歲肥胖：實(shí)際體重在標(biāo)準(zhǔn)體重120以上或BMI27kg/m2有原因不明的反復(fù)流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史本次妊娠羊水過(guò)多與胎兒偏大有多飲、多尿、多食癥狀皮膚感染及霉菌性陰道炎且反復(fù)發(fā)作空腹晨尿尿糖陽(yáng)性者，尤其是在孕2428周檢出者,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目,19,GDM篩查,多數(shù)主張普篩篩選期選擇：孕2428周初篩，孕3234周復(fù)篩評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目,*血糖值7.2可排除GDM,7.2.則需做3小時(shí)0GTT,20,GDM篩查措施(GCT)鑒別有無(wú)餐后高血糖能力較OGTT低。因?yàn)橄鄬?duì)短周期的50g葡萄糖負(fù)荷難以反映出受激惹后的胰島功能變化75g與100g葡萄糖3小時(shí)OGTT正確診斷GDM率相似，都可作為診斷依據(jù)作OGTT前應(yīng)過(guò)夜禁食8-14小時(shí)，此前3天不限制飲食和運(yùn)動(dòng)，測(cè)試期間靜坐、不吸煙，可喝水,GDM診斷,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目,21,GDM的OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn),確診GDM，需OGTT 2項(xiàng)測(cè)值標(biāo)準(zhǔn),世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目,22,妊娠糖尿病的治療,治療目的是保證母體健康和胎兒發(fā)育正常血糖應(yīng)維持在正常水平: 空腹血糖 5.8mmol/L(105mg/dl), 餐后2小時(shí)血糖6.7mmol/L(121mg/dl), HbA1c6%;治療過(guò)程中，應(yīng)避免低血糖與酮癥的發(fā)生,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目,23,營(yíng)養(yǎng)治療(一),為供給孕婦及胎兒充足的營(yíng)養(yǎng)，要合理控制總熱量。妊娠全過(guò)程分為三個(gè)時(shí)期，妊1期是13月，妊2期是46個(gè)月，妊3期是79個(gè)月妊1期的熱量攝取與孕前相同。妊2期開(kāi)始，按其孕前理想體重給予38Kcal/kg/日的熱量即使肥胖婦女發(fā)生妊娠糖尿病，也不考慮在妊娠期降體重。妊娠期的體重增加不宜超過(guò)12kg。,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目,24,營(yíng)養(yǎng)治療(二),碳水化合物攝取量每日200300g，碳水化合物過(guò)少易發(fā)生酮癥。在原有蛋白質(zhì)攝取量基礎(chǔ)上，增加1525g/日(其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)至少占1/3) 。鼓勵(lì)孕婦多食用綠色新鮮蔬菜，以補(bǔ)充維生 素；及食用豬肝、豬血制品以補(bǔ)充鐵；并注 意食用含碘食物。全天總熱量應(yīng)分56次進(jìn)餐，少量多餐有助 于穩(wěn)定控制血糖，減少餐后高血糖及餐前低 血糖的機(jī)會(huì),世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目,25,運(yùn)動(dòng)治療,適量運(yùn)動(dòng)，適用于GDM和2型糖尿病孕婦強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)安全性注意個(gè)體化,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目,26,胰島素治療,孕婦的血糖不能維持在正常范圍時(shí)，應(yīng)予以胰島素治療胰島素制劑宜選用基因重組人胰島素，短效人胰島素每日注射34次。必要時(shí)睡前增加一次中效胰島素以控制凌晨高血糖口服降糖藥不可使用,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目,27,GDM胰島素治療原則與非孕糖尿病區(qū)別,GDM者餐后高血糖遠(yuǎn)較FPG多見(jiàn)，宜以中、短效劑聯(lián)合治療孕30周前代謝尚不穩(wěn)定，胰島素分泌量及對(duì)胰島素敏感度均下降，故胰島素需量增加，且頻測(cè)血糖校正劑量是必要的；孕30周后于胰島素需量相對(duì)穩(wěn)定分娩后即停用胰島素孕期不采用長(zhǎng)效胰島素,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目,28,血糖監(jiān)測(cè),由于妊娠期婦女的腎糖閾是降低的，即使 在血糖正常的情況下，尿糖也會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性，所以尿糖檢驗(yàn)不能做為觀測(cè)指標(biāo)，應(yīng)檢測(cè)血糖了解病情，及時(shí)調(diào)整治療血糖檢驗(yàn)可以到醫(yī)院檢查，也可由病人使用血糖儀，自行檢查并記錄監(jiān)測(cè)餐后1小時(shí)血糖值較餐前更為優(yōu)越,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目,29,門(mén)診隨訪,妊娠糖尿病孕婦必須定期到產(chǎn)科門(mén)診檢查，包括檢查妊娠高血壓，妊3 期作B 超檢查胎兒大小，以確定是否需要準(zhǔn)備剖腹產(chǎn)妊娠糖尿病孕婦還必須每12 周到糖尿病門(mén)診檢查血糖，調(diào)整胰島素劑量，并給予膳食指導(dǎo),世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目,30,產(chǎn)后觀察,絕大多數(shù)妊娠糖尿病在分娩后即可停用胰島素，僅個(gè)別病人尚需少量胰島素產(chǎn)后68周作75g 葡萄糖耐量試驗(yàn)以明確糖尿病診斷約2 為2型糖尿病，8 為糖耐量低減，60 70 糖耐量正常經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期觀察將會(huì)發(fā)現(xiàn)更多的2 型糖尿病北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科曾對(duì)