壓瘡的評估壓瘡的評估1您見過嗎？您見過嗎？2主要內(nèi)容：主要內(nèi)容： 壓瘡的定義壓瘡的定義 壓瘡的分期壓瘡的分期 壓瘡的描述壓瘡的描述 壓力因素的評估壓力因素的評估 壓力因素表的使用壓力因素表的使用 壓瘡上報流程壓瘡上報流程3一、壓瘡的定義：一、壓瘡的定義： 由于局部組織長時間受壓血液循環(huán)障礙由于局部組織長時間受壓血液循環(huán)障礙，局部組織缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導(dǎo)，局部組織缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導(dǎo)致的軟組織潰爛和壞死。致的軟組織潰爛和壞死。4壓瘡流行病學壓瘡流行病學 英國英國 -10.2% 荷蘭荷蘭 -5-25% 中國中國 -？文獻報道發(fā)病率與發(fā)病年齡呈穩(wěn)？文獻報道發(fā)病率與發(fā)病年齡呈穩(wěn)定性增加，住院的高齡患者可增加到定性增加，住院的高齡患者可增加到20%-30%； 70歲或以上年齡患者、髖歲或以上年齡患者、髖關(guān)節(jié)骨折患者壓瘡發(fā)生率關(guān)節(jié)骨折患者壓瘡發(fā)生率 10%。壓瘡病人的護理量增加壓瘡病人的護理量增加 50%5壓瘡所帶來的社會經(jīng)濟的影響壓瘡所帶來的社會經(jīng)濟的影響 使住院時間加倍。使住院時間加倍。 醫(yī)療費用增加。醫(yī)療費用增加。 增加死亡率，加重病患的生理不適：難愈增加死亡率，加重病患的生理不適：難愈性壓瘡已成為截癱病人的直接死亡原因之性壓瘡已成為截癱病人的直接死亡原因之一，約占所有截癱病人的一，約占所有截癱病人的 7%-8%（2002.US) 身體和精神的負擔增加。身體和精神的負擔增加。 人力、時間的增加。人力、時間的增加。6壓瘡是一個難以回避的臨床問壓瘡是一個難以回避的臨床問題！題！7壓瘡發(fā)生的原因一：壓瘡發(fā)生的原因一： 外源性因素：壓力、剪切力、摩擦力、潮外源性因素：壓力、剪切力、摩擦力、潮濕濕8壓瘡發(fā)生的原因二：壓瘡發(fā)生的原因二： 內(nèi)源性因素：感覺、血液動力學、營養(yǎng)、內(nèi)源性因素：感覺、血液動力學、營養(yǎng)、年齡、體重、體溫、精神心理因素年齡、體重、體溫、精神心理因素9二、壓瘡的分期：二、壓瘡的分期：四個分期 2個特殊階段10壓瘡的分期：壓瘡的分期：I期期 真皮完整無損，皮膚出現(xiàn)以指壓不會變白的紅真皮完整無損，皮膚出現(xiàn)以指壓不會變白的紅斑印。斑印。II期期 水泡和表皮破損入真皮，傷口底部呈潮濕粉紅水泡和表皮破損入真皮，傷口底部呈潮濕粉紅狀，很痛，沒有壞死組織。狀，很痛，沒有壞死組織。III期期 破損入皮下組織，皮下脂肪可以看見，組織脫破損入皮下組織，皮下脂肪可以看見，組織脫落的深度不太明顯，有可能形成隧道。落的深度不太明顯，有可能形成隧道。IV期期 破損入肌肉、可見骨骼等、組織脫落或焦痂可破損入肌肉、可見骨骼等、組織脫落或焦痂可能出現(xiàn)在創(chuàng)傷部位。能出現(xiàn)在創(chuàng)傷部位。不可分期不可分期 完全組織厚度的缺失，潰瘍底部是由脫落的組完全組織厚度的缺失，潰瘍底部是由脫落的組織覆蓋，看不到潰瘍的深度?？椄采w，看不到潰瘍的深度。懷疑深部懷疑深部組織損傷組織損傷軟組織受到壓力或剪切力而令皮下充血形成水軟組織受到壓力或剪切力而令皮下充血形成水泡，看不清皮層的受損有多深。泡，看不清皮層的受損有多深。 11 期壓瘡期壓瘡 :皮膚仍保持完整皮膚仍保持完整 ,但由于壓力的但由于壓力的作用作用 ,出現(xiàn)了以下一種或一種以上出現(xiàn)了以下一種或一種以上 皮膚皮膚 的改的改變。深色的皮膚可能沒有明顯的蒼白變化，變。深色的皮膚可能沒有明顯的蒼白變化，但它的顏色可能與周圍皮膚不同。但它的顏色可能與周圍皮膚不同。 皮膚 溫度 改變 (過冷或過熱 )皮膚 組織質(zhì)地 改變 (發(fā)硬或潮濕 )感覺 改變 (疼痛 發(fā)癢 )12II期壓瘡期壓瘡 : 以以 部分皮層喪失部分皮層喪失 為特征為特征 ,涉及表皮層和真皮涉及表皮層和真皮層層 ,表現(xiàn)為擦傷表現(xiàn)為擦傷 水皰水皰 水皰破潰后形成淺的潰瘍表水皰破潰后形成淺的潰瘍表完整的水皰完整的水皰分離的表皮層表皮真皮表皮的分離與破裂水泡破裂完整的水泡13這是 II期壓瘡嗎？14II期壓瘡期壓瘡 :進進 一步描述：一步描述： 表現(xiàn)表現(xiàn) 為為 有光有光 澤澤 的或的或 干干 燥的表淺燥的表淺 潰瘍潰瘍 ，沒有，沒有 組織組織 脫脫落或落或 擦傷擦傷 ， 這這 個個 階階 段不能描述段不能描述 為為 皮皮 膚膚 撕裂、撕裂、 韌韌 帶帶損傷損傷 、 會陰會陰 皮炎、皮炎、 浸漬浸漬 或表皮脫落。或表皮脫落。 青青 腫腫 表示可疑的深部表示可疑的深部 組織損傷組織損傷15III期壓瘡期壓瘡 : 全層皮膚缺失，皮下脂肪層全層皮膚缺失，皮下脂肪層可見但是骨、肌腱或肌肉尚未可見但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露暴露 ，可有壞死組織但組織缺，可有壞死組織但組織缺失的深度失的深度 未知未知 ，此期也可包括，此期也可包括瘺管和隧道。瘺管和隧道。 三期壓力性潰瘍?nèi)趬毫π詽兊纳疃纫澜馄什课欢惖纳疃纫澜馄什课欢?，如鼻，如鼻子、耳朵、枕部、腳踝部因為子、耳朵、枕部、腳踝部因為沒有皮下組織故此部位的三期沒有皮下組織故此部位的三期壓瘡很表淺；相反，脂肪肥厚壓瘡很表淺；相反，脂肪肥厚的區(qū)域產(chǎn)生壓瘡時往往發(fā)展為的區(qū)域產(chǎn)生壓瘡時往往發(fā)展為很深的潰瘍。很深的潰瘍。16表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層。透筋膜及肌肉層。17IV期壓瘡期壓瘡 ：全層組織缺失伴有骨、肌腱全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露或肌肉的暴露 ，創(chuàng)面可布滿，創(chuàng)面可布滿壞死組織和焦痂，通常存在壞死組織和焦痂，通常存在瘺管和隧道，甚至潰瘍深及瘺管和隧道，甚至潰瘍深及肌肉和支持系統(tǒng)（如筋膜、肌肉和支持系統(tǒng)（如筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊等）而并發(fā)肌腱、關(guān)節(jié)囊等）而并發(fā) 骨骨髓炎髓炎 。 可以看可以看 見見 或直接或直接 觸觸 摸摸到外露的骨或肌腱。到外露的骨或肌腱。 18IV期壓瘡期壓瘡 : 失去全皮失去全皮 層皮膚組織層皮膚組織 伴骨、肌腱或肌肉外露。伴骨、肌腱或肌肉外露。 組織組織 脫落或脫落或焦焦 痂可能出現(xiàn)在痂可能出現(xiàn)在 創(chuàng)面創(chuàng)面 部位的某些部分。通常包括皮下部位的某些部分。通常包括皮下 剝離剝離和和 隧道隧道 。19可疑可疑 的的 深深 部部 組織損傷組織損傷. 潛潛 在的在的 軟組織軟組織 受受壓壓 力或剪切力的損害力或剪切力的損害，可，可 導(dǎo)導(dǎo) 致致 完整的皮完整的皮 膚膚一些局限的一些局限的 區(qū)區(qū) 域色素域色素改改 變變 如紫色或褐紅色如紫色或褐紅色，或，或 導(dǎo)導(dǎo) 致充血的水致充血的水 泡泡。 與與 周周 圍圍 的的 組織組織 相比相比，這些，這些 區(qū)區(qū) 域的域的 軟組織軟組織之前可能有疼痛、之前可能有疼痛、 堅堅硬、成糊狀、潮硬、成糊狀、潮 濕濕 、發(fā)熱發(fā)熱 或冰冷?；虮?。20可疑可疑 的的 深深 部部 組織組織 損傷損傷進進 一步描述一步描述 ： 深部組織損傷可能在膚色較深的個體病人較深部組織損傷可能在膚色較深的個體病人較難以發(fā)現(xiàn)。此期也包括在灰色創(chuàng)面的形成的水皰，可能會難以發(fā)現(xiàn)。此期也包括在灰色創(chuàng)面的形成的水皰，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋，即使接受最佳的發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋，即使接受最佳的 治療治療 也可能也可能快速發(fā)展成為深層組織的破潰?？焖侔l(fā)展成為深層組織的破潰。. 21不可分期階段不可分期階段失去全失去全 層層 皮皮 膚組織膚組織 ， 潰瘍潰瘍 的底部被的底部被 傷傷 口的腐痂（口的腐痂（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和（或包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆）痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆 蓋蓋 。22不可分期階段不可分期階段進進 一步描述：一步描述：只有足只有足 夠夠 的腐痂或的腐痂或痂皮剝落，才能痂皮剝落，才能 確確 定定真正的深度和分期。真正的深度和分期。踝部的焦痂是踝部的焦痂是 穩(wěn)穩(wěn) 定的定的（ 干干 燥的，粘附牢固燥的，粘附牢固的，完整且無紅斑或的，完整且無紅斑或波動的）可以作波動的）可以作 為為 身身體體 自然的（或生物自然的（或生物 學學的）屏障，不的）屏障，不 應(yīng)應(yīng) 移除移除。23入院后發(fā)現(xiàn)患者有壓瘡我們該怎么入院后發(fā)現(xiàn)患者有壓瘡我們該怎么辦？辦？24壓瘡的評估壓瘡的評估 局部評估局部評估1、壓瘡的大小、潛行、壓瘡的大小、潛行2、分期、分期3、形狀、形狀4、部位、部位5、滲出液的顏色、性狀、滲出液的顏色、性狀、量、量6、感染？、感染？7、疼痛？、疼痛？25壓瘡的描述壓瘡的描述 范圍和大小：范圍和大?。?點 3點12點6點腳潛行空間頭用尺量度長 *寬 *深長 =從頭部到腳的方向最大距離寬 =從左到右最大距離深 =傷口最深距離26壓瘡的描述壓瘡的描述鐘表式描述鐘表式描述27壓瘡的描述壓瘡的描述一般性描述與記錄一般性描述與記錄傷口的部位、形狀、傷口的部位、形狀、顏色、范圍及深度，顏色、范圍及深度，如：骶尾部、不規(guī)則如：骶尾部、不規(guī)則形、黑黃紅混合型傷形、