1“人體代謝與疾病”課程教學(xué)案例的設(shè)計及應(yīng)用吳耀生1，賀菽嘉，蔡丹昭，晁耐霞，凌敏，黃勇奇，林文珍，趙瑞強(qiáng)廣西醫(yī)科大學(xué)生物化學(xué)與分子生物學(xué)教研室，南寧，530021摘要在醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)“本土化”的背景下，進(jìn)行課程整合，將傳統(tǒng)的生物化學(xué)課程中與人體代謝有關(guān)的部分內(nèi)容，結(jié)合臨床問題，設(shè)計人體代謝與疾病整合課程。為這門整合課程設(shè)計相應(yīng)的教學(xué)案例，從而為開展PBL、CBL、TBL等模式的教學(xué)提供相應(yīng)的素材。關(guān)鍵詞代謝；代謝性疾??；整合課程；教學(xué)案例全球醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)的提出，給國內(nèi)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式帶來了強(qiáng)烈沖擊1。醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)的“本土化”，使越來越多的高等醫(yī)學(xué)院校對醫(yī)學(xué)教育有關(guān)的傳統(tǒng)課程進(jìn)行整合2，建立整合課程模塊，開展以問題為基礎(chǔ)（PBL）、病例導(dǎo)入（CBL）、小組團(tuán)隊合作（TBL）的教學(xué)模式。為適應(yīng)新形式下醫(yī)學(xué)教育改革的需要，從2009年開始，探討在我校內(nèi)進(jìn)行基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合，以此為基礎(chǔ)，對教改班進(jìn)行模塊教學(xué)。在這一背景下，我們提出將傳統(tǒng)的生物化學(xué)課程中與人體代謝有關(guān)的部分內(nèi)容，結(jié)合臨床問題，設(shè)計人體代謝與疾病這門課程作為整合課程式之一，進(jìn)行模塊教學(xué)的嘗試3。一、課程教學(xué)目的傳統(tǒng)的生物化學(xué)課程，以介紹體內(nèi)正常的物質(zhì)代謝狀況為主，其中各復(fù)雜的代謝通路，相互轉(zhuǎn)變及調(diào)控機(jī)制，是醫(yī)學(xué)生深感難學(xué)的內(nèi)容。在課程整合的過程中，我們與病理學(xué)教研室和內(nèi)科內(nèi)分泌學(xué)教研室合作，將生物化學(xué)課程的部分教學(xué)內(nèi)容及學(xué)時用于開設(shè)人體代謝與疾病課程。人體代謝與疾病這門課程的教學(xué)目的，主要是幫助學(xué)生學(xué)習(xí)和理解，在人體正常的生物化學(xué)代謝基礎(chǔ)上，認(rèn)識疾病狀態(tài)下機(jī)體器官組織結(jié)構(gòu)的變化會導(dǎo)致或與哪些物質(zhì)代謝的改變相關(guān)；機(jī)體生物化學(xué)代謝變化的機(jī)制和相關(guān)代謝改變與疾病發(fā)生的關(guān)系，是臨床醫(yī)學(xué)不可分割的重要組成部分。通過課程教學(xué)過程，使學(xué)生掌握體內(nèi)代謝的基本特征，代謝調(diào)控的機(jī)制；運用與物質(zhì)代謝的相關(guān)知識去分析一些臨床問題；通過典型病例分析使學(xué)生早日接觸臨床，培養(yǎng)運用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識分析疾病的思維能力。1項目來源：“2010年新世紀(jì)廣西高等教育教改工程項目”：教改課程“人體代謝與疾病”教學(xué)模塊的建立與實踐，2010JGA015；通訊作者：吳耀生，2二、教學(xué)案例設(shè)計原則人體代謝與疾病作為基礎(chǔ)與臨床結(jié)合的整合課程，需要一些典型的案例來引導(dǎo)學(xué)生的學(xué)習(xí)。這些典型的案例，涵蓋人體物質(zhì)代謝及其異常時所造成的機(jī)體組織器官的功能變化，具有較典型的臨床特征。從而能夠引導(dǎo)學(xué)生就案例的基本情況提出相應(yīng)問題，透過病情表象，層層深入去分析發(fā)病的原因，解剖發(fā)病的機(jī)制，對生物化學(xué)的知識產(chǎn)生更深刻的理解，更靈活地運用這些物質(zhì)代謝的有關(guān)知識去分析問題的本質(zhì)。以“糖代謝與糖尿病”為例，“三多一少”是糖尿病的典型特征，涉及糖代謝紊亂為主的機(jī)體物質(zhì)代謝改變。設(shè)計一個具有“三多一少”基本特征的病例，需要考慮如何通過這一病例使學(xué)生能夠?qū)W習(xí)到有關(guān)糖代謝的知識點，以及與脂代謝、蛋白質(zhì)代謝的聯(lián)系。病例1：某男，35歲，是一家外資公司的高級職員，平時工作繁忙，各種應(yīng)酬較多，常常以車代步。食欲好，半年來總感覺易餓，容易口渴，晚上常要起夜約34次。近兩年因體重明顯增加，稍一活動即感到氣喘而就診。門診查體：血壓14088mmHg，體重指數(shù)28.2kgm2，腰臀圍比值0.92。生化檢驗：空腹血糖7.1mmolL，餐后2小時血糖15.6mmolL，TG2.85mmolL，T-Ch6.6mmol/L，ALT45U/L，AST32U/L，T-Bil12mol/L,Cr53mol/L，Urea6.7mmol/L，UA395mol/L。這個病例，提供了與糖、脂、蛋白質(zhì)代謝及肝、腎功能相關(guān)的生化檢測指標(biāo)。但簡單地依據(jù)這些信息，沒有教師的引導(dǎo)，學(xué)生尚無法自覺地聯(lián)系生化代謝的知識點去進(jìn)行分析和學(xué)習(xí)，特別是在學(xué)生初次接觸這類案例時，常會感覺無從下手。需要根據(jù)教學(xué)的要求，對病例提出若干個能引導(dǎo)學(xué)生思考的問題，并將物質(zhì)代謝的知識點的學(xué)習(xí)要求鑲嵌其中，帶動學(xué)生在思考的過程中去學(xué)習(xí)有關(guān)知識，從而更深入地分析該患者患病的原因，診斷的依據(jù)，與機(jī)體物質(zhì)代謝的關(guān)系，并為患者提供相應(yīng)的臨床指導(dǎo)。例如，可以提出以下問題：1患者有哪些癥狀與常人相比有異？哪些癥狀需要明確其發(fā)生的原因？2什么是空腹血糖和餐后血糖？血糖有哪些來源與去路？能否詳細(xì)說明？3該患者的生化指標(biāo)各有什么意義？其中，有哪些是正常的，哪些是不正常的？為什么？4該患者體重明顯增加的原因是什么？能否從生化代謝的角度去詳細(xì)說明？第一個問題，需要學(xué)生揭開表面現(xiàn)象去發(fā)現(xiàn)問題，即“多食，易餓，易渴，多尿”，了解問題的本質(zhì)特征及其發(fā)生的原因，涉及內(nèi)分泌代謝的改變；3第二個問題，以“血糖”為引子，引導(dǎo)學(xué)生去學(xué)習(xí)、認(rèn)識人體糖代謝的基本特征；第三個問題，則要求學(xué)生對糖、脂、蛋白質(zhì)代謝及反映肝、腎功能的主要生化指標(biāo)有明確認(rèn)識，理解其相互關(guān)系；第四個問題，用于闡明糖、脂代謝及能量代謝的相互關(guān)系，特別是糖如何轉(zhuǎn)變?yōu)轶w脂而貯存。在組織學(xué)習(xí)討論的過程中，著重引導(dǎo)學(xué)生就“糖尿病、血脂紊亂”展開思考，對“醫(yī)囑其嚴(yán)格飲食控制，有規(guī)律的體育鍛煉，并給予雙胍類降糖等藥物治療”做深層次的討論，進(jìn)一步提出相關(guān)問題，通過查找有關(guān)資料獲得更充分的認(rèn)識。三、典型案例及應(yīng)用在人體代謝與疾病課程教學(xué)過程中，可借鑒如下案例開展教學(xué)：（一）“痢特靈”為什么使童童的皮膚變黃了？二十年前，6歲的童童是一個來自廣西百色市的可愛的小男孩。一天，他吃了一條雪條后拉肚子。媽媽帶他去看醫(yī)生，經(jīng)過簡單的診斷，醫(yī)生開了三天的口服藥，其中有一種是“痢特靈”。兩天后，童童不再拉肚子，但媽媽卻發(fā)現(xiàn)童童的尿液色澤變深黃色，皮膚也變黃色。焦急的媽媽以為童童得了肝炎，但檢查了肝功能后，其結(jié)果并不支持肝炎。童童到底得了什么??？需要做那些檢查才能做出正確的診斷？由此，再提出一系列相關(guān)問題.這一案例用于學(xué)習(xí)“G-6-PD遺傳缺陷、蠶豆病與磷酸戊糖代謝途徑”的關(guān)系等相關(guān)內(nèi)容。需要聯(lián)系“生物活性肽-GSH”、蛋白質(zhì)（酶）結(jié)構(gòu)與功能、代謝通路關(guān)鍵酶、遺傳缺陷與防范等問題。（二）為什么每次多吃點肉食便會使她出現(xiàn)昏迷?一位農(nóng)村婦女，47歲，因反復(fù)發(fā)作性昏迷半年，今發(fā)病7小時入院?；颊哂谀衬?月6日凌晨6時出現(xiàn)意識喪失，送入院診治。體檢：中度昏迷，稍偏瘦，皮膚偏黑，肝未觸及，無癱瘓征，心電圖監(jiān)測無異常，頭顱CT檢查無異常。立即使用甘露醇250ml靜脈滴注，3小時后清醒。醒后檢查其記憶力、判斷力、計算力等均正常。追問病史了解到，患者來自血吸蟲病疫區(qū)，3年前因脾臟腫大行脾切除；每次發(fā)病前均有進(jìn)食高蛋白食物史，但未引起重視。本次發(fā)病前因參加婚宴進(jìn)食雞蛋2個、扣肉34塊，炸排骨、魚若干等。肝功檢查：血氨150mol/L，血清清蛋白38.2g/L，球蛋白27.4g/L，A/G比值1.4：1，總膽紅素15.2mol/L，ALT135U/L，AST45U/L。4B超檢查顯示血吸蟲性肝纖維化。以這一案例，用于學(xué)習(xí)討論蛋白質(zhì)、氨基酸代謝特征，體內(nèi)氨的生成及解毒，肝的生物轉(zhuǎn)化作用，肝功能變化與肝性腦病，如何用氨中毒、假神經(jīng)遞質(zhì)、抑制性神經(jīng)遞質(zhì)等學(xué)說加以闡述該病的發(fā)病機(jī)制。（三）兩根雪糕為什么會讓她嗜睡不醒？一天，某院救護(hù)車送來一位患者，身上散發(fā)著一股爛蘋果樣的氣味。急診過程中了解到，該女性患者25歲，一天中午吃了兩條雪糕后出現(xiàn)腹痛、腹瀉（大便較稀，但無水樣便）2d，轉(zhuǎn)入嗜睡，急送入院。入院查體：T37.6，BP1110.5kPa，神志不清，痛苦貌，皮膚彈性尚可，無深大呼吸，心、肺未見明顯異常，腹軟，臍周及左上腹壓痛。實驗室檢查：大便常規(guī)未見異常；白細(xì)胞(WBC)14.38109L；尿糖(GLU)+，尿潛血(BLD)+，尿蛋白(PRO)+，酮體(KET)+。鏡檢：尿紅細(xì)胞(RBC)30l。生化檢查：血糖(GLU)18.6mmolL，甘油三酯(TG)66.4mmolL，總膽固醇(CHO)28.1mmolL，纖維蛋白原(Fg)5.9gL，血淀粉酶(AMS)125UL，尿淀粉酶(AMS)320UL。血氣分析：pH7.3，pO211.97kP，pCO27.448kP。血流變檢查示血黏度升高。CT可見胰周間隙模糊，腺體密度不均，左腎周筋膜增厚。針對上述病例，引導(dǎo)學(xué)生思考：患者身上散發(fā)的爛蘋果味從何而來？吃了兩根雪糕為什么讓她嗜睡不醒？從該患者上述檢查結(jié)果，有哪些指標(biāo)是異常的？與其體內(nèi)的代謝有何關(guān)系？可做出什么分析判斷？該患者的初步診斷：I型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)急性胰腺炎，高脂血癥。從這一病例，可讓學(xué)生進(jìn)一步學(xué)習(xí)和思考糖、脂代謝的相互關(guān)系。（四）為什么脂肪肝的發(fā)病率在逐年增高?某單位在對職工進(jìn)行健康體檢時，發(fā)現(xiàn)患脂肪肝的發(fā)病率在逐年提高。其中一次對5285位職工進(jìn)行體檢，經(jīng)B超檢查脂肪肝?，F(xiàn)就B超發(fā)現(xiàn)的脂肪肝病例分析報告如下。臨床資料：5285例職工中，男3742例、女1443例，年齡228O歲、平均42歲。男性約有40超重，40的受檢者有長期飲酒史。方法：全部受檢查者按年齡分成3組進(jìn)行統(tǒng)計，2030歲545例，3145歲3553例，45歲以上者1187例。B超聲像圖特點診斷脂肪肝依據(jù)：肝臟輕一中度腫大，邊緣變鈍；明顯的細(xì)密而彌漫的強(qiáng)回聲，前部回聲增強(qiáng)，深部回聲減弱或消失；肝內(nèi)管腔結(jié)構(gòu)變細(xì)或消失。按聲像圖特點將脂肪肝分成輕、中、重度。結(jié)果：5285例受檢者脂肪肝發(fā)病率28，2030歲發(fā)病率為22(輕度17例，中度965例，重度6例)，3145歲發(fā)病率為16(輕度86例，中度467例，重度l3例)，45歲以上發(fā)病率為67(輕度159例，中度621例，重度l4例)。所有受檢者中，男性發(fā)病率36，女性發(fā)病率10。輕、中、重度脂肪肝發(fā)病例數(shù)分別為263、1185和33例。在1481例脂肪肝患者中有966例合并高脂血癥，占脂肪肝患者的65，233例合并糖尿病，占脂肪肝患者的16。本次體檢中共檢出490例糖尿病患者，46糖尿病患者合并脂肪肝。指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)：上述信息說明什么問題？什么是脂肪肝？引起脂肪肝的因素有哪些？與機(jī)體的糖、脂、蛋白質(zhì)代謝有何關(guān)系？在生化指標(biāo)方面，需要測定什么項目來進(jìn)一步分析？脂肪肝的發(fā)生對機(jī)體有何危害？為什么脂肪肝的發(fā)病率在逐年增高？這給我們帶來怎樣的思考？（五）青少年也會出現(xiàn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎？兒童及青少年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎非常罕見，下面是經(jīng)病理證實的1例病例?；颊?，男，16歲。手足小關(guān)節(jié)間歇性紅、腫、熱、痛反復(fù)發(fā)作3年余。曾擬診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，對癥治療無效。其后受累關(guān)節(jié)發(fā)作次數(shù)逐漸增加，第一跖骨出現(xiàn)硬結(jié)。查體：雙側(cè)足部第一趾及第一跖趾關(guān)節(jié)腫脹、有硬結(jié)。實驗室檢查：血尿酸517molL，WBC5.6109L，ESR5mmh（血沉）。尿常規(guī)正常。結(jié)節(jié)內(nèi)容物鏡檢：見大量尿酸鹽結(jié)晶。X線平片：雙側(cè)足部第一趾骨相對緣見囊狀穿鑿狀骨缺損，呈圓形或橢圓形，第一跖趾關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增白、硬化，關(guān)節(jié)面下出現(xiàn)杯口樣骨質(zhì)缺損并有硬化邊，關(guān)節(jié)周圍軟組織偏側(cè)性腫脹，腫脹軟組織的密度均勻增高，邊界清晰。結(jié)合臨床癥狀及實驗室檢查擬診為：第一跖趾痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。變性組織病理診斷報告：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎就下列問題進(jìn)行學(xué)習(xí)：1痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制是什么？與體內(nèi)哪種物質(zhì)的代謝密切相關(guān)？2該患者為什么會出現(xiàn)痛風(fēng)？請舉出可能造成該患者痛風(fēng)的因素。3痛風(fēng)是否可用什么藥物治療？機(jī)制是什么？4為什么說兒童及青少年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎罕見？目前你了解到的情況如何？5該患者今后需要注意些什么？這一案例，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)痛風(fēng)與核苷酸代謝的關(guān)系，并聯(lián)系生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)對機(jī)體代謝的影響，從而加強(qiáng)對內(nèi)源性與外源性核苷酸代謝的認(rèn)識。在對我校2009級本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教改班的教學(xué)實踐過程中，人體代謝與疾病這6門課程通過典型案例分析引入問題、開展臨床知識講座等靈活的教學(xué)手段，以培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)及綜合分析能力為重點，注重開拓學(xué)生思維，活躍課堂氣氛，充分發(fā)揮每個同學(xué)的主觀能動性，增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，引導(dǎo)學(xué)生培養(yǎng)正確有效的學(xué)習(xí)方法。在教師的引導(dǎo)下學(xué)生積極參與學(xué)習(xí)過程，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)。以小班授課的方式，進(jìn)行“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）”、“以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（CBL）”和“以團(tuán)隊為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（TBL）”等教學(xué)活動，不僅培養(yǎng)了學(xué)生的團(tuán)隊合作精神，還增強(qiáng)了邏輯思維能力以及分析問題、解決問題的能力。學(xué)生以4人為小組，能熟練應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)資源查閱資料，歸納總結(jié)；小組討論時，闡述問題條理清楚，討論氣氛活躍，達(dá)到了預(yù)期的教學(xué)效果。四、存在問題及其思考根據(jù)整合課程教學(xué)質(zhì)量調(diào)查反饋的情況看，大部分學(xué)生對本門課程感到滿意，能根據(jù)典型案例及其設(shè)計的問題，查閱資料，從而學(xué)習(xí)這門課程涉及的生物化學(xué)專業(yè)知識，并能將其運用于相關(guān)臨床問題的分析。這一過程可以培養(yǎng)他們團(tuán)隊合作、獨立思考、有效溝通等能力,激發(fā)學(xué)生的主動學(xué)習(xí)。誠然,在這門課程的教學(xué)過程中,案例的設(shè)計及應(yīng)用是否得當(dāng),對教學(xué)效果影響很大。有時候,學(xué)生會把更多的精力放在臨床的癥狀上,忽略了基礎(chǔ)知識的深入學(xué)習(xí),可能會導(dǎo)致基礎(chǔ)知識不夠扎實。另外，案例的引入，很多臨床問題的呈現(xiàn)，也給承擔(dān)教學(xué)任務(wù)的教師提出更高的挑戰(zhàn)，需要擴(kuò)充知識結(jié)構(gòu)，否則也難于駕馭教學(xué)過程。參考文獻(xiàn):1.楊棉華，羅添榮，謝雯霓等。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證及其對我國醫(yī)學(xué)教育的影響。中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2010，（3）：3