DIC,Disseminated Intravascular Coagulation,彌散性血管內(nèi)凝血,DIC的概念,在某些致病因子的作用下，機(jī)體凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，進(jìn)而在微循環(huán)中產(chǎn)生大量纖維蛋白構(gòu)成的微血栓。該過程中凝血因子和血小板大量消耗，同時纖維蛋白溶解活性增強(qiáng)，導(dǎo)致機(jī)體凝血功能障礙而形成出血傾向。,DIC的原因,感染性疾病 惡性腫瘤 創(chuàng)傷及手術(shù) 產(chǎn)科疾病 嚴(yán)重中毒或免疫反應(yīng) 其他原因,感染性疾病,細(xì)菌感染：革蘭陰性菌感染如腦膜炎球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌感染；革蘭陽性菌感染如金黃色葡萄球菌感染 病毒感染：流行性出血熱、病毒性肝炎 立克次體、原蟲、霉菌感染,最常見、最重要,惡性腫瘤,血液系統(tǒng)：急性早幼粒細(xì)胞性白血病 消化系統(tǒng)：胰腺癌、結(jié)腸癌、胃癌等 泌尿系統(tǒng)：前列腺癌、腎癌 女性生殖系統(tǒng)：絨毛膜上皮癌,創(chuàng)傷及手術(shù),嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷 擠壓綜合征 大面積燒傷 前列腺、肝、 腦、肺、胰腺等大手術(shù)、器官移植術(shù)等,產(chǎn)科疾病,羊水栓塞 胎盤早期剝離 宮內(nèi)死胎 流產(chǎn) 子宮破裂 腹腔妊娠 剖腹產(chǎn)手術(shù),中毒和免疫反應(yīng),毒蛇咬傷 輸血反應(yīng) 移植排斥,其他,惡性高血壓 巨大血管瘤 急性胰腺炎 重癥肝炎 溶血性貧血 急進(jìn)型腎炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡,屬于一種嚴(yán)重的血液系統(tǒng)紊亂綜合征， 凝血與抗凝血，纖溶與抗纖溶失衡。,DIC,簡單回顧：,正常的凝血和抗凝血過程,DIC的發(fā)病機(jī)制,凝血因子,正常的凝血過程,1.凝血酶原激活物的形成,啟動凝血過程,啟動凝血過程,內(nèi)源性凝血途徑 外源性凝血途徑 接觸帶負(fù)電荷物質(zhì) 組織損傷,血液凝固,因子XII 組織因子TF（因子III）,抗凝系統(tǒng),血管內(nèi)皮的抗凝作用 纖維蛋白的吸附、血流稀釋及單核巨噬細(xì)胞的吞噬作用 生理性抗凝物質(zhì)：組織因子途徑抑制物、絲氨酸蛋白酶抑制物（抗凝血酶）、肝素、蛋白質(zhì)c系統(tǒng),血管內(nèi)皮的抗凝作用,抑制血小板聚集 破壞活化的凝血因子 滅活FVa、Fa 降解纖維蛋白，保證血管通暢,生理性抗凝物質(zhì)-肝素(Haparin),抑制血小板的粘附、聚集,與抗凝血酶結(jié)合，增強(qiáng)其效應(yīng),增強(qiáng)蛋白質(zhì)C的活性，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放抗凝物質(zhì)和纖溶物質(zhì),抗凝作用,酸性粘多糖，肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞產(chǎn)生,纖溶系統(tǒng),纖溶酶原（plasminogen, plg） 纖溶酶（plasmin，pln） 纖溶酶原激活物(plasminogen activators, PAs） 纖溶抑制物 (PAIs),纖溶的過程,1.纖溶酶原的激活,2.纖維蛋白的降解,凝血,抗凝血,1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng) （因子激活開始） 2.外源性凝血系統(tǒng) （因子激活開始）,1.完整的血管內(nèi)皮,2.血流速度相對較快,3.單核吞噬系統(tǒng)作用,4.生理性抗凝物質(zhì),5.纖溶系統(tǒng),DIC的發(fā)病圖示,凝血和抗凝平衡破壞!,DIC的發(fā)病機(jī)理,組織損傷 血管內(nèi)皮損傷 血小板被激活 血細(xì)胞大量破壞 其他促凝物質(zhì)的作用,1、組織損傷,Tissue Factor,組織損傷，TF大量表達(dá)，啟動外源性凝血系統(tǒng) 常見于大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等,a-TF復(fù)合物激活因子外，也能激活，從而啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。 常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、宮內(nèi)死胎、大手術(shù)等,2、血管內(nèi)皮損傷,嚴(yán)重感染、 創(chuàng)傷、 內(nèi)毒素血癥、 酸中毒、 持續(xù)性缺血缺氧,內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致DIC的機(jī)制,1.膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng),（內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活）,2.釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng),3.損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞（VEC）促進(jìn)與中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞及血小板的聚集,4.內(nèi)皮細(xì)胞釋放的促凝和抗凝物質(zhì)失平衡,3、血小板被激活,血管內(nèi)皮損傷，暴露膠原，血小板與之結(jié)合，產(chǎn)生粘附作用 血小板被激活，釋放促凝物質(zhì)，可以進(jìn)一步促進(jìn)血小板聚集,4、血細(xì)胞大量破壞,（1）紅細(xì)胞破壞 常見于異型輸血、惡性瘧疾等溶血性疾病 （2）白細(xì)胞受損,紅細(xì)胞破壞,紅細(xì)胞大量破壞可釋放出ADP和紅細(xì)胞素 紅細(xì)胞素是一種類似血小板第三因子的促凝物質(zhì) ADP可促進(jìn)血小板聚集和釋放血小板第三因子,白細(xì)胞受損,單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞受到內(nèi)毒素作用后，會引起組織因子合成增加; 組織因子可觸發(fā)外源性凝血系統(tǒng)。,5、其他促凝物質(zhì)的作用,某些惡性腫瘤細(xì)胞不但能表達(dá)組織因子，而且能分泌特有的促凝蛋白，可直接激活X因子 出血性胰腺炎時，大量胰蛋白酶進(jìn)入循環(huán)，直接激活凝血酶原 外源性毒素如蛇毒能直接激活X因子，促使凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，或作用于纖維蛋白原使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白,DIC的分期,根據(jù)發(fā)展過程和病理特點(diǎn)，典型的DIC可分為三期 1、高凝期 2、消耗性低凝期 3、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期,高凝期,血液處于高凝狀態(tài)，各臟器微循環(huán)中可有程度不同的微血栓。由于各種原因?qū)е履到y(tǒng)被激活，凝血酶含量增高所致。此期APTT、PT縮短，纖維蛋白原正?；蛟龈撸“遢p度減少。,該期有出血癥狀，也可有休克或某些臟器功能障礙的臨床表現(xiàn)。 由于產(chǎn)生大量微血栓，凝血因子和血小板被大量消耗，加上纖溶系統(tǒng)被激活，血液處于低凝狀態(tài)，該期PT及APTT延長，纖維蛋白原減少，3P試驗(yàn)陽性。,消耗性低凝期,繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期,該期出血癥狀十分明顯，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多器官功能衰竭和休克。 由于纖溶系統(tǒng)被激活，纖溶酶大量產(chǎn)生，繼而纖維蛋白降解產(chǎn)物形成，進(jìn)一步增強(qiáng)纖溶和抗凝作用。,DIC的分型,根據(jù)DIC發(fā)生的速度可以將其分為三種 1、急性DIC 2、亞急性DIC 3、慢性DIC,急性DIC,常見于嚴(yán)重的感染、異性輸血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等 此型可在數(shù)小時或 1-2天中發(fā)病 臨床以出血和休克為主，進(jìn)展迅速，病情兇險，死亡率高 凝血因子降低明顯，凝血與纖溶系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查明顯異常 此型分期不明顯,亞急性DIC,常見于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎、羊水栓塞等 此型在幾天到數(shù)周內(nèi)逐漸形成 凝血因子降低較輕 臨床表現(xiàn)介于急性與慢性之間,慢性DIC,此型少見，發(fā)病慢，病程長 常見于腫瘤性疾病、膠原病、慢性溶血性貧血 臨床表現(xiàn)不明顯，常以局部栓塞引起的器官功能不全為主，易與原發(fā)病混淆，診斷困難，有的患者在死后尸檢時才能明確 本型在一定條件下可轉(zhuǎn)化為急性型,臨床表現(xiàn),因原發(fā)病、DIC類型、分期不同而有較大差異，除原發(fā)病的臨床表現(xiàn)外，主要出現(xiàn) 1、出血傾向 2、休克 3、微血管栓塞 4、微血管病性溶血性貧血,出血,特點(diǎn)： 1、發(fā)生率高，80%患者以程度不同的出血為最初癥狀； 2、出血原因不能用原發(fā)病解釋； 3、全身各處都可有出血傾向，以皮膚、胃腸道、口腔黏膜、泌尿生殖道常見，嚴(yán)重者可多處大量出血，危急生命；輕者僅見局部傷口或注射針頭部滲血； 4、普通止血藥物治療效果不佳。,發(fā)生機(jī)制,1、大量消耗凝血物質(zhì)，凝血功能障礙，導(dǎo)致出血； 2、繼發(fā)性纖溶激活； 3、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP)形成，F(xiàn)DP具有強(qiáng)大的抗凝血作用； 4、微血管壁損傷，使其通透性增加而加重出血。,休克,多表現(xiàn)為一過性或持續(xù)性血壓下降，早期即出現(xiàn)腎、肺、大腦等器官功能不全，表現(xiàn)為肢體濕冷、少尿、呼吸困難、發(fā)紺及神志改變； 休克程度與出血量常不成比例； 頑固性休克是DIC病情嚴(yán)重、預(yù)后不良的征兆。,發(fā)生機(jī)制,1、大量微血栓和血小板微聚體阻塞微循環(huán)，使回心血量減少； 2、DIC發(fā)展過程中，血液中產(chǎn)生的一些物質(zhì)可以使嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞產(chǎn)生釋放組胺，使血管平滑肌舒張，通透性增高，進(jìn)而外周阻力降低，回心血量減少； 3、DIC患者廣泛出血引起血容量減少。,微血管栓塞,主要是由于微循環(huán)中微血栓形成，阻塞微血管，造成臟器微循環(huán)灌流障礙，嚴(yán)重者因缺血壞死導(dǎo)致功能衰竭。 例如，心肌微血管栓塞造成心功能不全；肝血竇或匯管區(qū)微血栓形成可引起黃疸和肝功能不全；腎臟是DIC時最易受損的器官，常有入球小動脈和毛細(xì)血管叢微血栓形成，嚴(yán)重時導(dǎo)致雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死和急性腎功能衰竭，出現(xiàn)少尿、無尿、血尿等，腎功能衰竭常是DIC患者死亡的原因。,微血管病性溶血性貧血（MHA）,MHA是一種特殊類型的貧血，屬溶血性貧血，主要是由微血管病變引起的溶血。特征是外周血涂片中可見一些特殊的形態(tài)各異的紅細(xì)胞，稱裂體細(xì)胞，其外形呈新月形、盔形、星形等，這些細(xì)胞脆性高，極易破裂溶解，臨床偶見皮膚、鞏膜黃染。,發(fā)生機(jī)制,1、微血管內(nèi)的纖維蛋白呈網(wǎng)狀，循環(huán)著的紅細(xì)胞黏在上面后，受到血流的沖擊，引起紅細(xì)胞破裂； 2、缺氧、酸中毒使紅細(xì)胞變形能力降低，這種紅細(xì)胞通過纖維蛋白網(wǎng)時更易受到損傷； 3、紅細(xì)胞通過毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的裂隙被擠壓出血管外，這種機(jī)械作用可能使紅細(xì)胞發(fā)生扭曲、變形、碎裂。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1、消耗性凝血障礙檢查 血小板計(jì)數(shù)減少； 凝血酶原時間（PT)延長和部分激活的 凝血活酶時間（APTT）延長； 纖維蛋白原減少。 以上3項(xiàng)可以作為DIC消耗性低凝期的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。,2、纖溶亢進(jìn)檢查,凝血酶時間延長 纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP)增高 D-二聚體升高 血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）陽性 優(yōu)球蛋白溶解時間縮短 全血凝塊溶解時間縮短,3、紅細(xì)胞形態(tài)檢查,周圍血片中可發(fā)現(xiàn)畸形紅細(xì)胞，如呈盔形、多角形、三角形和碎片等。,診斷標(biāo)準(zhǔn),一、臨床表現(xiàn) 1、存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病 2、有下列二項(xiàng)以上臨床表現(xiàn) （1）多發(fā)性出血傾向； （2）不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克 （3）多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞性壞死及早期出現(xiàn)的肺、 腎、腦等臟器衰竭； （4）抗凝治療有效。,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常 3項(xiàng)以上異常 1、血小板20mg/L，（肝病、白血病FDP時60mg/L），或D-二聚體升高或陽性； 4、PT縮短或延長3s以上（肝病、白血病時延長5s以上），APTT縮短或延長10s以上； 依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)可基本診斷DIC，但需排除重癥肝病并發(fā)凝血功能異常和原發(fā)性纖維蛋白溶解癥。,治療,1、治療基礎(chǔ)疾病及消除誘因 消除病因和誘因是終止DIC的最為關(guān)鍵和根本的治療措施。如積極有效的控制感染，治療腫瘤，及時清理病理性子宮內(nèi)容物等消除對DIC有利的發(fā)病因素。,2、抗凝治療,抗凝治療是終止DIC病理過程，減輕器官損傷，重建凝血-抗凝平衡的重要措施，一般認(rèn)為，DIC的抗凝治療應(yīng)在處理原發(fā)疾病的前提下，與凝血因子補(bǔ)充同步進(jìn)行； 臨床上常用的抗凝藥物為肝素，包括普通肝素和低分子量肝素。,使用方法 （1）普通肝素 急性DIC每日10000-30000U/d，一般12500U左右，每6小時用量不超過5000U，靜脈滴注，根據(jù)病情可連續(xù)使用3-5天。 （2）低分子量肝素 常用量為75-150IUA Xa（抗活化因子X國際單位）/（kg*d），一次或分兩次皮下注射，連用3-5天。,適應(yīng)癥 1、DIC早期，血液處于高凝狀態(tài)，PT、APTT縮短 2、PLT和血漿凝血因子急驟或進(jìn)行性下降 3、明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象、多部位出血 4、消耗性低凝期但病因短期內(nèi)不能去除者，在補(bǔ)充凝血因子情況下使用。,禁忌癥 1、嚴(yán)重遺傳或獲得性出血病 2、手術(shù)24h以內(nèi)，或大面積創(chuàng)傷開放性創(chuàng)口未愈合 3、嚴(yán)重肝病，多種凝血因子合成障礙 4、近期有咯血、嘔血或黑便、腦出血或高血壓腦病 5、DIC后期，病理變化以纖溶亢進(jìn)為主 6、有明顯的出血傾向或潛在性出血性疾病,肝素治療幾點(diǎn)原則,1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌 2、經(jīng)常查血PH，及時糾正酸中毒 3、嚴(yán)密觀察肝素出血的副作用（特別腎臟和消化道） 4、普通肝素常以APTT作為監(jiān)測指標(biāo),肝素治療使其延長為正常值的1.5-2.0倍時即為合適劑量,普通肝素過量可用魚精蛋白中和，魚精蛋白1mg可中和肝素100U,低分子肝素常規(guī)劑量下無需嚴(yán)格血液學(xué)檢測。,肝素治療的有效指征,出血癥狀停止或逐漸減輕； 休克改善或已糾正； 尿量恢復(fù)正?；虺识嗄?； 血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原含量停止下降或逐漸回升； DIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善或恢復(fù)正常。,停用肝素指征,臨床上明顯好轉(zhuǎn) 誘發(fā)DIC的原發(fā)病已控制或緩解 PT縮短接近正常,Fib升至1.5g/L以上,PLT逐漸回升 凝血時間超過肝素治療前2倍以上或超過30分鐘 出現(xiàn)肝素過量的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查異常,3、替代治療,適合于有明顯血小板或凝血因子減少證據(jù)，已進(jìn)行病因及抗凝治療，DIC未得到良好控制，有明顯出血表現(xiàn)者。 (1)新鮮冰凍血漿等血液制品 每次10-15ml/KG (2)血小板懸液 未出血的患者血小板計(jì)數(shù)低于20x109/L,或者存在活動性出血且血小板計(jì)數(shù)低于50x109/L的DIC患者，需要緊急輸入血小板懸液 （3）纖維蛋白原 首次劑量2.0-4.0g靜脈滴注；24小時內(nèi)給予8.0-12.0g，可使血漿纖維蛋白原升至1.0g/L。,4、纖溶抑制藥物,臨床一般不用，僅