無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程 -2009中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會 呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組專家共識,2,NIPPV的基本操作程序,無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥和禁忌癥,4,心跳或呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 誤吸危險性高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護(hù)能力差 合并其他器官功能衰竭（血流動力學(xué)不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常，消化道大出血/穿孔、嚴(yán)重腦部疾病等）* 未引流的氣胸* 頸部面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形 近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術(shù)* 上呼吸道梗阻 明顯不合作或極度緊張* 嚴(yán)重低氧血癥（PaO245 mmHg）、嚴(yán)重酸中毒（pH7.20）* 嚴(yán)重感染* 氣道分泌物多或排痰障礙* (注：*屬于相對禁忌證，在此類患者中，需要特別認(rèn)真權(quán)衡NPPV的利弊后決策是否應(yīng)用NPPV),禁忌證,一NPPV的總體應(yīng)用指征和臨床切入點(diǎn),NPPV主要適合于輕中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其參考應(yīng)用指征如下： （1）疾病的診斷和病情的可逆性評價適合使用NPPV。 （2）有需要輔助通氣的指標(biāo)： 中至重度的呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促（COPD患者的呼吸頻率24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率30次/min） 動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運(yùn)動； 血?dú)猱惓H45 mm Hg，或氧合指數(shù)200 mm Hg（氧合指數(shù)：動脈血氧分壓/吸入氧濃度）。 （3）排除有應(yīng)用NPPV禁忌證,5,NPPV的總體應(yīng)用指征和臨床切入點(diǎn),6,疾病進(jìn)展 或急性發(fā)作,早期 呼吸衰竭,嚴(yán)重 呼吸衰竭,有創(chuàng)通氣,撤機(jī) （穩(wěn)定后）,無創(chuàng)正壓通氣,無創(chuàng)正壓通氣的臨床切入點(diǎn)(粗箭頭代表應(yīng)用指征與有創(chuàng)通氣有一定的重疊),二、NPPV在不同疾病中的應(yīng)用,（一）COPD急性加重期（AECOPD）-A級 輕度呼吸性酸中毒（pH7.35） 中度呼吸性酸中毒(7.25pH7.35) 重度呼吸性酸中毒（pH 7.25）,7,NPPV治療AECOPD,對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（7.25pH7.35）及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率24次/分）的AECOPD患者，推薦應(yīng)用NPPV。推薦級別：A級 對于病情較輕（動脈血pH7.35，PaCO245mmHg）AECOPD患者宜早期應(yīng)用NPPV。 推薦級別：C級 對于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH7.25）的AECOPD患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時間（1-2h）試用NPPV。 推薦級別：C級 對于伴有嚴(yán)重意識障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。推薦級別：D級,（二）穩(wěn)定期COPD -C級,穩(wěn)定期COPD中NPPV應(yīng)用的指征如下： （1）伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀； （2）氣體交換異常：PaCO255 mm Hg 或在低流量給氧情況下PaCO2為5055 mm Hg, 伴有夜間SaO24 h/d)、治療有效則繼續(xù)應(yīng)用。,9,NPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀，改善心功能，降低氣管插管率和死亡率A級。首選CPAP，而BiPAP應(yīng)用于CPAP治療失敗和PaCO245 mm Hg的患者。目前多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為BiPAP不增加心肌梗塞的風(fēng)險，但對于急性冠脈綜合征合并心力衰竭患者仍應(yīng)慎用BiPAP。,10,（四）免疫功能受損合并呼吸衰竭,對于免疫功能受損合并呼吸衰竭患者，建議早期首先試用NPPV，可以減少氣管插管的使用和病死率A級。因?yàn)榇祟惢颊呖偹劳雎瘦^高，建議在ICU密切監(jiān)護(hù)的條件下使用。,11,（五）支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作,NPPV在哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作中的應(yīng)用存在爭論,在沒有應(yīng)用禁忌證的前提下可以嘗試應(yīng)用C級。治療過程中應(yīng)該同時給予霧化吸入支氣管舒張劑等治療。如果NPPV治療后無改善應(yīng)及時氣管插管有創(chuàng)通氣。,12,（六）NPPV輔助撤機(jī),建議在合適的病例中，可以應(yīng)用NPPV輔助早期撤機(jī)拔管，尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者A級。此策略的應(yīng)用需要掌握其應(yīng)用指征，注意密切監(jiān)護(hù)和做好再插管的準(zhǔn)備。在非COPD 患者中，NPPV輔助撤機(jī)拔管策略的有效性依據(jù)尚不足C級，指征也不明確，不宜常規(guī)應(yīng)用，尤其是不適合用于氣管插管操作難度大的患者。,13,（七）輔助支氣管纖維鏡檢查,對于有呼吸困難和低氧血癥和高碳酸血癥患者，NPPV輔助支氣管纖維鏡檢查操作過程可以改善低氧血癥和降低氣管插管風(fēng)險B級，但應(yīng)做好緊急氣管插管的準(zhǔn)備。,14,（八）手術(shù)后呼吸衰竭,NPPV可應(yīng)用于防治手術(shù)后呼吸衰竭，在COPD或充血性心衰患者行肺切除術(shù)后的作用尤為明顯B級，但不建議在上呼吸道、食道、胃和小腸術(shù)后的呼吸功能不全中應(yīng)用。,15,（九）肺炎,NPPV治療肺炎導(dǎo)致的低氧血癥的失敗率較高，應(yīng)用需要綜合考慮患者的臨床狀況和疾病的進(jìn)展等問題，權(quán)衡NPPV治療的利弊。對于合適的患者，可以常用在ICU中密切監(jiān)護(hù)下實(shí)施NPPV治療C級。一旦NPPV治療失敗，應(yīng)及時氣管插管。,16,（十）急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）,不建議常規(guī)應(yīng)用NPPV治療ALI/ARDS，但對于特別適合者可在密切監(jiān)護(hù)下試行治療C級。如NPPV治療12 h后低氧血癥不能改善或全身情況惡化，應(yīng)及時氣管插管有創(chuàng)通氣。,17,（十一）胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病,參考指征主要如下：（1）癥狀：疲勞、晨起頭痛、嗜睡、惡夢、遺尿、呼吸困難等；（2）體征：肺心病；（3）氣體交換指標(biāo)：白天PaCO245 mm Hg；或夜間SaO2下降（SaO2 10 %的總監(jiān)測時間）； （4）急性呼吸衰竭恢復(fù)期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰竭反復(fù)住院；（5） FVC50%預(yù)計值。然而，如果有咳嗽排痰能力和吞咽功能障礙者，不宜應(yīng)用NPPV。,18,（十二）胸部創(chuàng)傷,應(yīng)用的指征：予以足夠的局部鎮(zhèn)痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血癥，且沒有其他并發(fā)癥和無創(chuàng)通氣的禁忌證。首選CPAP治療。B級,19,（十三）拒絕氣管插管的呼吸衰竭,對于拒絕氣管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作為一種有效的替代治療C。,20,（十四）其他疾病,NPPV也有應(yīng)用于多種疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭的治療報道，包括肺囊性纖維化、支氣管擴(kuò)張癥、氣管插管前改善氧合、輔助纖維支氣管鏡檢查及輔助麻醉手術(shù)等?；A(chǔ)疾病及其嚴(yán)重程度、臨床綜合狀況等各種因素，影響著NPPV治療的效果和安全性。需要綜合考慮，權(quán)衡利弊來選擇應(yīng)用NPPV。,21,22,NPPV失敗的指標(biāo)如下，如果出現(xiàn)下列指征，應(yīng)該及時氣管插管，以免延誤救治時機(jī)。 神志惡化或煩躁不安 不能清除分泌物 無法耐受連接方法 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 氧合功能惡化 CO2潴留加重 治療14 h后如無改善 PaCO2 無改善或加重、出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH7.20）或嚴(yán)重的低氧血癥（FiO20.5條件下，PaO2 8 kPa或OI120 mm Hg),23,24,NIPPV 應(yīng)用時機(jī),25,無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣在臨床應(yīng)用方面的關(guān)系 相互補(bǔ)充 而不是 相互代替,26,選擇治療場所和監(jiān)護(hù)的強(qiáng)度,人員培訓(xùn)（專業(yè)組，醫(yī)生，呼吸治療師，護(hù)士）基礎(chǔ)知識，適應(yīng)癥，禁忌癥，操作，監(jiān)護(hù)等 場地（ICU，普通病房，人員/病人比例） 設(shè)備（呼吸機(jī)及配件） 監(jiān)護(hù)和緊急插管的條件,27,NIPPV適用場所,返回,28,講述治療的作用和目的（緩解癥狀、幫助康復(fù)）； 連接和拆除的方法；講解在治療過程中可能會出現(xiàn)的各種感覺，幫 助患者正確區(qū)分和客觀評價所出現(xiàn)的癥狀； NPPV治理過程中可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施,如鼻/面罩可能使面部 有不適感,使用鼻罩時要閉口呼吸以及注意咳痰和減少漏氣等； 指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，以便與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)； 鼓勵主動排痰和指導(dǎo)吐痰的方法； 囑咐患者（或家人）有不適時及時通知醫(yī)務(wù)人員等,病人的教育,體位 (患者舒適或頭高30度以上）,30,試用和適應(yīng)連接方法,輕癥的患者可先試用鼻/罩、鼻囊管或接口器；比較嚴(yán)重的呼吸衰竭患者多數(shù)需用面罩；老年或無牙的患者口腔支撐能力較差,主張用面罩。佩戴的過程本身對患者的舒適性和耐受性有影響。建議在吸氧狀態(tài)下將罩或接口器連接（此時不連接呼吸機(jī)或給予CPAP 45 cm H2O）,31,鼻面罩的選擇,口鼻罩,鼻罩,死腔較大，舒適性稍差 張口呼吸病人首選,死腔小，舒適性較高 張口呼吸病人需配合下頜帶一起應(yīng)用,-面罩/管路自帶漏氣口 -單獨(dú)外接漏氣口,漏氣接頭,呼氣裝置,對于單管路呼吸機(jī)，呼氣裝置是必須的,34,漏氣接頭的漏氣量,漏氣接頭的漏氣量隨呼吸機(jī)壓力的上升而增加,一體化漏氣口漏氣量與壓力的關(guān)系,平臺型呼吸閥漏氣恒定,L/min,36,漏氣接頭的漏氣量,一體化漏氣口漏氣量最小，普通OSAS病人使用尚可，但CO2潴留病人需再接一次性漏氣接頭或靜音漏氣接頭 PEV的漏氣量最大，且壓力上升到一定水平，漏氣量不再增大。且可以提高呼吸機(jī)觸發(fā)敏感度，延長渦輪壽命，CO2潴留病人使用效果最佳，建議所有患者使用。,無創(chuàng)通氣對呼吸機(jī)的選擇,無創(chuàng)與有創(chuàng)呼吸機(jī),2019/5/13,38,危重癥呼吸機(jī)（ critical care ventilator) 傳統(tǒng)有創(chuàng)呼吸機(jī)-密閉回路 高壓力、低流速 模式多樣、監(jiān)測與報警功能完善的多功能呼吸機(jī) 可安裝無創(chuàng)機(jī)械通氣軟件（漏氣補(bǔ)償及同步性能）,便攜式壓力限制型呼吸機(jī) 經(jīng)典無創(chuàng)呼吸機(jī)-開放回路 低壓力高流速，漏氣補(bǔ)償及同步性能較好 監(jiān)測功能相對簡單、模式相對少 若完善監(jiān)測及報警功能，亦可用于有創(chuàng)通氣,41,同步性能-全自動吸呼轉(zhuǎn)換 （最好同時具備壓力上升時間、呼氣切換閾值可調(diào)） 動力來源-電動，渦輪性能、噪音、壽命 最大壓力，漏氣補(bǔ)償能力 （OSA20cmH2O,COPD20-30cmH2O) 模式選擇 (OSACPAP/S,COPD-S/T) 監(jiān)測和報警 (VT,LEAK) 加溫加濕裝置,無創(chuàng)呼吸機(jī)選擇(基本要求）：,42,無創(chuàng)吸機(jī)的通氣模式,S：自主呼吸模式 T：時間控制模式 S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式 CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式 APCV：輔助壓力控制模式,43,什么是S模式?用于哪些病人?,Spontaneous自主呼吸模式 病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間 相當(dāng)于PSV+PEEP/CPAP 用于自主呼吸良好的病人,44,什么是T模式?用于哪些病人?,Timed時間控制模式 病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti 相當(dāng)于PCV-C 主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人,45,什么是S/T模式?用于哪些病人?,Spontaneous/Timed自主呼吸與時間控制自動切換模式 當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，為S模式；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式 自動切換點(diǎn)：后備通氣頻率對應(yīng)的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機(jī)等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)則為S工作模式，相反為T模式 相當(dāng)于PSV+PEEP/PCV-C 使用最普遍，用于各種病人,46,什么是APCV模式?用于哪些病人?,APCV輔助壓力控制模式 病人的呼吸頻率大于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，呼吸機(jī)除提供IPAP和EPAP外，還控制病人的吸氣時間，但不控制呼氣時間；當(dāng)病人的呼吸頻率小于后備通氣頻率時，為T模式 相當(dāng)與PCV-A/C 主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人,47,什么是CPAP模式?用于哪些病人?,Continueous Positive Airway Pressure 持續(xù)氣道正壓通氣 病人有較強(qiáng)的自主呼吸，呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣道 主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強(qiáng)、只需呼吸機(jī)稍微輔助的病人,48,初使參數(shù)設(shè)置,從CPAP（45 cm H2O）或低壓力水平（吸氣壓：68 cm H2O呼氣壓：4 cm H2O）開始，經(jīng)過520 min逐漸增加到合適的治療水平（如上述）。整個NPPV治療過程還需要根據(jù)患者的病情的變化隨時調(diào)整通氣參數(shù)。最終以達(dá)到緩解氣促，減慢呼吸頻率，增加潮氣量和改善動脈血?dú)鉃槟繕?biāo)。,吸氣相氣道正壓（IPAP）,大小和潮氣量相關(guān)，合適潮氣量的最小壓力 為了獲得更好的人機(jī)械協(xié)調(diào)性，初始值4-8cmH2O 經(jīng)過5-20分鐘逐步增加至合適的水平 最大值不宜超過25cmH2O，以免超過食道下端賁門括約肌張力而引起胃腸脹氣,呼氣相氣道正壓（EPAP）,初始值4cmH2O PEEP效應(yīng) 型呼衰時可適當(dāng)上調(diào)至6-8cmH2O 輔助呼吸肌動用明顯時可適當(dāng)上調(diào),壓力上升時間（Rise Time）,觸發(fā)吸氣后壓力達(dá)到目標(biāo)壓力的速度 壓力上升的時間 通常為0.050.1s 壓力上升的斜率 通常設(shè)為 75%左右,t,Rise Time,呼氣觸發(fā)（E-trigger）,病人觸發(fā)：吸氣流速下降到峰流速的某一百分比值作為 切換信號 流速切換 25%,t,t,氧濃度（FiO2）,能維持血氧飽和度90%的最低氧濃度 一般應(yīng)低于50%，以防氧中毒,參數(shù)適應(yīng)性調(diào)節(jié),5-20分鐘,初使參數(shù),治療參數(shù),IPAP:6-8cmH2O逐浙增加至15-20 EPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可適當(dāng)增加 壓力上升時間：0.1秒 呼氣敏感度：2-3 吸氣時間：0.8-1.2秒 備用呼吸頻率：10-12次/分,55,主要監(jiān)測指標(biāo),無創(chuàng)通氣呼吸循環(huán)監(jiān)指標(biāo),CO2,O2,病人治療,搜集&分析病人反應(yīng),指導(dǎo)通氣 指導(dǎo)治療,呼吸循環(huán)多參數(shù)監(jiān)護(hù),呼吸監(jiān)測 RR、呼未二氧化碳,循環(huán)監(jiān)測 血氧、血壓、 心電,無創(chuàng)通氣監(jiān)測 壓力-時間波形 流速-時間波形 漏氣量、潮氣量、分鐘通氣量,病人 主觀反應(yīng)、舒適性、呼吸節(jié)律、深度,無創(chuàng)通氣呼吸循環(huán)監(jiān)測,正常壓力-時間曲線,壓力上升時間太長/漏氣，會影響潮氣量及增加病人做功,指導(dǎo)壓力上升時間設(shè)置，一般以1-2檔較合適，太慢會增加病人吸氣做功,吸氣前出現(xiàn)向下的波形表示吸氣做功/流速傳感器故障,壓力-時間曲線,58,第3個波形為PCV正常遞減波,指導(dǎo)呼氣靈敏度設(shè)置，以