中國(guó)血脂管理指南2025年版ascvd的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）作為全球范圍內(nèi)致死致殘的主要病因之一，其發(fā)生發(fā)展與血脂代謝異常密切相關(guān)。中國(guó)血脂管理指南2025年版（以下簡(jiǎn)稱“新版指南”）基于近年來(lái)國(guó)內(nèi)外大規(guī)模臨床研究證據(jù)及中國(guó)人群流行病學(xué)特征，對(duì)ASCVD的血脂管理策略進(jìn)行了系統(tǒng)性優(yōu)化，旨在通過更精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、更嚴(yán)格的目標(biāo)控制及更規(guī)范的干預(yù)手段，降低ASCVD事件發(fā)生率，改善患者預(yù)后。一、ASCVD與血脂異常的病理關(guān)聯(lián)及流行病學(xué)背景ASCVD的核心病理機(jī)制是動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積、炎癥反應(yīng)及斑塊形成，其中低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）被公認(rèn)為關(guān)鍵致病因素。LDL-C通過內(nèi)皮間隙進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)膜后，被氧化修飾為氧化型LDL（ox-LDL），引發(fā)單核細(xì)胞浸潤(rùn)并轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞，吞噬ox-LDL形成泡沫細(xì)胞，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生發(fā)展。斑塊破裂或糜爛后，激活凝血系統(tǒng)，形成血栓，引發(fā)心肌梗死、腦卒中等急性事件。中國(guó)人群ASCVD負(fù)擔(dān)持續(xù)加重，《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2023》顯示，我國(guó)ASCVD患病人數(shù)已超3.3億，其中冠心病1100萬(wàn)、腦卒中1300萬(wàn)，且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。流行病學(xué)研究表明，我國(guó)成人血脂異常患病率達(dá)35.6%，LDL-C升高是ASCVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，每降低1mmol/L的LDL-C，主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)可下降20%-25%。因此，針對(duì)血脂異常的早期干預(yù)是ASCVD一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防的核心策略。二、新版指南對(duì)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層的精準(zhǔn)化升級(jí)風(fēng)險(xiǎn)分層是制定個(gè)體化血脂管理方案的基礎(chǔ)。新版指南在2016版及2023年更新要點(diǎn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國(guó)人群隊(duì)列研究（如China-PAR研究）及國(guó)際最新標(biāo)準(zhǔn)（如ESC/EAS指南），對(duì)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層體系進(jìn)行了三方面優(yōu)化：1.危險(xiǎn)因素評(píng)估的動(dòng)態(tài)化與量化傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（如年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、早發(fā)心血管病家族史）的評(píng)估不再局限于“有無(wú)”，而是通過風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行量化。新版指南推薦使用“中國(guó)成人ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具”，該工具基于China-PAR研究數(shù)據(jù)開發(fā)，納入LDL-C/TC水平、收縮壓、體質(zhì)指數(shù)（BMI）等連續(xù)變量，可更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。例如，40-75歲無(wú)ASCVD病史的個(gè)體，通過該工具計(jì)算10年風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%定義為高危，≥15%定義為極高危，顯著提升了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的精準(zhǔn)性。2.特定人群的風(fēng)險(xiǎn)額外提升標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于存在以下情況的個(gè)體，新版指南明確其風(fēng)險(xiǎn)直接升級(jí)為極高危或超高危：-已確診ASCVD（如急性冠脈綜合征、穩(wěn)定性冠心病、缺血性腦卒中、外周動(dòng)脈疾?。┑幕颊撸苯恿袨闃O高危；-合并糖尿病且LDL-C≥1.8mmol/L或HbA1c≥7.0%的患者，或慢性腎?。–KD3-4期）患者，風(fēng)險(xiǎn)升級(jí)為極高危；-存在以下“超高危”特征的ASCVD患者（如1年內(nèi)發(fā)生2次及以上主要心血管事件、多支冠脈病變、左主干病變、糖尿病合并冠心病等），LDL-C目標(biāo)進(jìn)一步嚴(yán)格，定義為超高危。3.新型生物標(biāo)志物的補(bǔ)充應(yīng)用為彌補(bǔ)傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的不足，新版指南新增對(duì)脂蛋白(a)[Lp(a)]、載脂蛋白B（ApoB）及高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）的評(píng)估建議。Lp(a)水平≥500mg/L（約90th百分位）被認(rèn)定為ASCVD獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建議對(duì)早發(fā)ASCVD家族史、難治性高膽固醇血癥患者進(jìn)行Lp(a)檢測(cè)；ApoB作為致動(dòng)脈粥樣硬化顆粒數(shù)的直接標(biāo)志物，其預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于LDL-C，推薦在LDL-C達(dá)標(biāo)但ApoB未達(dá)標(biāo)的患者中加強(qiáng)干預(yù)；hs-CRP≥2mg/L提示慢性炎癥狀態(tài)，需結(jié)合其他指標(biāo)調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)分層。三、血脂控制目標(biāo)的循證更新與分層管理基于“降得更低、更早、更久”的LDL-C管理理念，新版指南對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)人群的血脂控制目標(biāo)進(jìn)行了階梯式調(diào)整，核心目標(biāo)仍以LDL-C為主，非HDL-C（總膽固醇減去HDL-C）和ApoB為次要目標(biāo)。1.極高危/超高危人群的強(qiáng)化目標(biāo)-超高危人群（如急性冠脈綜合征后1年、多重心血管事件史）：LDL-C目標(biāo)值由2016版的<1.8mmol/L進(jìn)一步降至<1.4mmol/L，且較基線降幅需≥50%；非HDL-C目標(biāo)<2.2mmol/L，ApoB目標(biāo)<0.8g/L。-極高危人群（如穩(wěn)定性冠心病、缺血性腦卒中、糖尿病合并靶器官損害）：LDL-C目標(biāo)<1.8mmol/L（或降幅≥50%），非HDL-C<2.6mmol/L，ApoB<0.9g/L。上述目標(biāo)的調(diào)整主要基于FOURIER、ODYSSEYOUTCOMES等研究證據(jù)，顯示LDL-C降至1.4mmol/L以下可進(jìn)一步降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，且安全性良好。2.高危/中危人群的分層目標(biāo)-高危人群（10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%但<15%）：LDL-C目標(biāo)<2.6mmol/L（或降幅≥30%），非HDL-C<3.4mmol/L，ApoB<1.0g/L；-中危人群（10年風(fēng)險(xiǎn)≥5%但<7.5%）：LDL-C目標(biāo)<3.4mmol/L，非HDL-C<4.1mmol/L，ApoB<1.1g/L；-低危人群（10年風(fēng)險(xiǎn)<5%）：LDL-C目標(biāo)<4.1mmol/L，非HDL-C<4.9mmol/L，ApoB<1.2g/L。3.特殊人群的目標(biāo)調(diào)整-糖尿病患者：無(wú)論是否合并ASCVD，若年齡≥40歲或病程≥10年，LDL-C目標(biāo)需<1.8mmol/L（極高危）或<2.6mmol/L（高危）；-慢性腎病（CKD3-5期未透析）：LDL-C目標(biāo)<1.8mmol/L（合并ASCVD）或<2.6mmol/L（未合并但eGFR<60ml/min/1.73m2）；-老年人群（≥75歲）：根據(jù)健康狀態(tài)分層管理，健康老年人（無(wú)嚴(yán)重共病、預(yù)期壽命≥10年）目標(biāo)同一般人群；衰弱或合并多系統(tǒng)疾病者，目標(biāo)可適當(dāng)放寬（如LDL-C<2.6mmol/L），優(yōu)先關(guān)注安全性。四、ASCVD血脂管理的干預(yù)策略與實(shí)施路徑新版指南強(qiáng)調(diào)“生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)、藥物治療為核心、特殊人群個(gè)體化調(diào)整”的全流程管理模式，具體實(shí)施路徑如下：1.生活方式干預(yù)的規(guī)范化生活方式干預(yù)是血脂管理的基石，新版指南細(xì)化了“膳食-運(yùn)動(dòng)-行為”三位一體的干預(yù)方案：-膳食管理：推薦“中國(guó)心血管健康膳食模式”，即每日蔬菜≥300g（深色占1/2）、水果200-350g、全谷物及雜豆50-150g、魚類（尤其是富含n-3多不飽和脂肪酸的深海魚）2-3次/周、畜禽肉≤40g/日、蛋類≤300g/周、乳制品300-500g/日；限制反式脂肪酸（<1%總熱量）、添加糖（<5%總熱量）及鈉鹽（<5g/日）攝入。-運(yùn)動(dòng)處方：每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳、騎自行車，心率維持在（220-年齡）×60%-70%），或75分鐘高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，結(jié)合每周2-3次抗阻訓(xùn)練（如啞鈴、彈力帶）。運(yùn)動(dòng)需循序漸進(jìn)，避免久坐（每坐1小時(shí)起身活動(dòng)5分鐘）。-行為干預(yù)：嚴(yán)格戒煙（包括二手煙暴露），吸煙可使LDL-C氧化易感性增加30%，HDL-C降低5%-10%；限制酒精攝入（男性≤25g/日，女性≤15g/日，1g酒精≈10ml白酒/30ml葡萄酒/100ml啤酒）；保持理想體重（BMI18.5-23.9kg/m2，腰圍男性<90cm、女性<85cm）。2.藥物治療的優(yōu)化選擇（1）他汀類藥物：作為降LDL-C的基石藥物，新版指南強(qiáng)調(diào)“中等強(qiáng)度他汀”為起始選擇（如阿托伐他汀10-20mg、瑞舒伐他汀5-10mg、匹伐他汀2-4mg），其LDL-C降幅可達(dá)30%-50%，且安全性良好。對(duì)于極高危/超高?；颊?，若中等強(qiáng)度他汀未達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合依折麥布（抑制腸道膽固醇吸收，額外降低LDL-C15%-20%）；若仍未達(dá)標(biāo)，加用PCSK9抑制劑（如阿利西尤單抗、依洛尤單抗，可額外降低LDL-C50%-60%）。（2）PCSK9抑制劑：基于CLEAROutcomes、ODYSSEYLONGTERM等研究，新版指南將PCSK9抑制劑的推薦級(jí)別提升至Ⅱa類（證據(jù)水平A），適用于：①超高危/極高危患者，經(jīng)最大耐受劑量他汀聯(lián)合依折麥布治療后LDL-C仍未達(dá)標(biāo)；②家族性高膽固醇血癥（FH）患者（尤其是純合子型FH）；③他汀不耐受患者（如反復(fù)出現(xiàn)肌痛、肝酶持續(xù)升高3倍以上）。（3）其他藥物：甘油三酯（TG）≥5.6mmol/L時(shí)，優(yōu)先使用貝特類藥物（如非諾貝特）以降低急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)；TG2.3-5.6mmol/L且合并ASCVD或糖尿病時(shí)，可聯(lián)合高純度魚油（ω-3脂肪酸≥84%，劑量2-4g/日）以降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于Lp(a)升高且ASCVD風(fēng)險(xiǎn)極高的患者，目前尚無(wú)特效藥物，可嘗試煙酸（需注意肝毒性及血糖影響）或等待反義寡核苷酸藥物（如pelacarsen）的臨床應(yīng)用。3.特殊人群的個(gè)體化管理-糖尿病患者：需同時(shí)關(guān)注血糖與血脂的協(xié)同管理，優(yōu)先選擇對(duì)糖代謝影響小的他汀（如瑞舒伐他汀、匹伐他?。?，避免大劑量辛伐他汀（可能升高HbA1c）；合并高TG時(shí)，非諾貝特與他汀聯(lián)合需監(jiān)測(cè)肌酸激酶（CK），建議間隔2小時(shí)服用以減少肌病風(fēng)險(xiǎn)。-慢性腎病患者：eGFR≥30ml/min/1.73m2時(shí)，他汀劑量無(wú)需調(diào)整；eGFR<30ml/min時(shí)，避免使用洛伐他?。ń?jīng)腎臟代謝比例高），推薦瑞舒伐他汀（5mg/日起始）或匹伐他?。?mg/日）；透析患者不推薦常規(guī)使用他?。⊿HARP研究顯示無(wú)顯著獲益）。-老年人群：起始劑量減半（如阿托伐他汀5mg/日），監(jiān)測(cè)肌痛、乏力等癥狀（老年患者肌病風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍）；避免與環(huán)孢素、胺碘酮等藥物聯(lián)用（增加肌病風(fēng)險(xiǎn)）；合并癡呆或帕金森病時(shí)，慎用大劑量他汀（可能加重神經(jīng)癥狀）。五、血脂管理的監(jiān)測(cè)與隨訪新版指南明確了“治療前-治療后-長(zhǎng)期隨訪”的全程監(jiān)測(cè)體系：-治療前：檢測(cè)空腹血脂（LDL-C、HDL-C、TG、TC）、肝腎功能、CK、血糖、HbA1c（糖尿病患者）、Lp(a)（高危/極高?；颊撸?治療后4-8周：復(fù)查血脂、肝酶（ALT/AST）、CK，評(píng)估達(dá)標(biāo)情況及安全性。若LDL-C未達(dá)標(biāo)，調(diào)整治療方案；若肝酶升高≤3倍正常上限（ULN），繼續(xù)用藥并監(jiān)測(cè)；若CK升高≤5倍ULN且無(wú)肌痛，無(wú)需停藥；-長(zhǎng)期隨訪：達(dá)標(biāo)后每3-6個(gè)月復(fù)查血脂，每年評(píng)估ASCVD風(fēng)險(xiǎn)變化；對(duì)于使用PCSK9抑制劑的患者，每6個(gè)月監(jiān)測(cè)抗藥物抗體（可能影響療效）；老年患者每3個(gè)月評(píng)估藥物耐受性及不良反應(yīng)。六、多學(xué)科協(xié)作與患者教育的重要性ASCVD血脂管理需整合心血管科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科及藥學(xué)等多學(xué)科資源。臨床醫(yī)生應(yīng)通過“醫(yī)患共同決策”模式，向患者解釋血脂異常與ASCVD的關(guān)系、治療目標(biāo)及藥物獲益/風(fēng)