申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申報材料申請設(shè)置人： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：申報日期： 申報材料目錄一、設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書二、設(shè)置可行性研究報告三、選址報告四、建筑設(shè)計平面圖及方位圖五、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)所在縣（市）區(qū)衛(wèi)生局初審及簽署意見（紅頭文件形式）六、由兩個以上法人或者其他組織共同申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)以及兩人以上合伙申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)的，須提交由各方共同簽署的協(xié)議書；七、申請設(shè)置診所的需提交設(shè)置申請人的身份證、專業(yè)技術(shù)職稱證書、醫(yī)師資格證書及體檢證明。資料1設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書被申請機關(guān)： 設(shè)置單位（人）： 地址：聯(lián)系人： 聯(lián)系方式：申請核定項目類 別：名 稱： 選 址：所有制形式：經(jīng)營性質(zhì)：床位（牙椅）：服務(wù)對象：診療科目：投資總額：其 他：提交文件目錄：（1）設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書（2）設(shè)置可行性研究報告（3）建筑設(shè)計平面圖（4）選址報告（5）（6）（7）（8）設(shè)置單位（人）： （章） 年 月 日填寫說明：1. 被申請機關(guān)：填寫設(shè)置審批機關(guān)；2. 設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的上級主管單位或出資人；3. 地址：填寫設(shè)置單位（人）的法定地址，個人填寫家庭地址；4. 類別：按照醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則第三條填報相應(yīng)類別；5. 名稱：填寫申請的醫(yī)療機構(gòu)的名稱；6. 選址：擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)所在的詳細地址；7. 所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)的項目填報：（只能填一個） a.全民 b.集體 c.私人 d.中外合資（合作） e.其他；8. 經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9. 床位（牙椅）：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10. 服務(wù)對象：（只能填報一個） a.社會 b.內(nèi)部；11. 診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12. 提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。資料2醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置可行性研究報告醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置可行性研究報告包括以下內(nèi)容：（一）申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證號碼；（二）所在地區(qū)的人口、經(jīng)濟和社會發(fā)展等概況；（三）所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病率；（四）所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析；（五）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑；（六）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)方式、時間、診療科目和床位編制；（七）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、人員配備；（八）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的儀器、設(shè)備配備；（九）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系和影響；（十）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案；（十一）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況；（十二）資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金（資本）；（十三）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的投資預(yù)算；（十四）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)五年內(nèi)的成本效益預(yù)測分析。資料3選址報告應(yīng)包括以下內(nèi)容:1、選址的依據(jù)；2、選址所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況；3、選址與周圍托幼機構(gòu)，中小學校，食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系，4、占地和建筑面積。資料4建筑設(shè)計平面圖及方位圖（電腦打印，畫出房屋布局并標識科室名稱）資料5擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)所在地衛(wèi)生行政部門出