急性心肌梗死指南 2012 (Acute Myocardial Infarction),泡沫 細胞,脂紋,輕度 病變,動脈 瘤,纖維 斑塊,復合病變 / 破裂,動脈粥樣硬化的進程,Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.,動脈粥樣硬化的發(fā)展進程,發(fā)病機制,冠心病的基本病變：冠脈內(nèi)的粥樣斑塊形成。 穩(wěn)定型的斑塊具有較小的脂質(zhì)核心和較厚的纖維帽； 不穩(wěn)定型的斑塊則具有較大的脂質(zhì)核心和薄的纖維帽，斑塊較小，且斑塊內(nèi)巨噬細胞及炎癥產(chǎn)物較多，易于破裂。 斑塊破裂是血栓形成和血管痙攣的主要誘發(fā)因素，在不穩(wěn)定斑塊破裂的基礎(chǔ)上血栓形成是急性心梗發(fā)生的主要病理生理機制。,斑塊破裂,斑塊破裂的結(jié)局：血栓形成,脆性斑塊,阻塞性血栓,自發(fā)或促發(fā)破裂,非阻塞性血栓,無癥狀 UA NSTEMI 猝死,STEMI 猝死,限制血栓因素： A：小斑塊破裂 B：高血流 C：纖溶活性增加,促進血栓因素： A：大斑塊破裂 B：血管痙攣，血流減少 C：纖溶活性降低 D：促凝狀態(tài) 纖維蛋白原 VII因子、血小板活性,體征,可出現(xiàn)第一心音減弱、第三或第四心音奔馬律、心包摩擦音（2-5天內(nèi)，10天后）； 發(fā)生二尖瓣乳頭肌功能不全者，心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙收縮期雜音； 發(fā)生心室間隔穿孔者，胸骨左下緣出現(xiàn)響亮的收縮期雜音； 發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭者出現(xiàn)有關(guān)的體征和血壓變化。,心電圖,有定性、定時、定位、估計預后的價值 特征性改變：在面向心肌壞死區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn) 1) 病理性Q波 2) ST段抬高呈弓背向上型 3) T波倒置 在背向心肌梗死區(qū)的導聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。 心內(nèi)膜下心肌梗死的特點為：無病理性Q波，有普遍性ST段壓低0.1mV，但aVR導聯(lián)（有時還有V1導聯(lián)）ST段抬高，或有對稱性T波倒置。,心電圖,動態(tài)改變 超急性期表現(xiàn)為巨大高尖的T波，ST段不抬或斜行性抬高； ST段明顯抬高與直立T波形成單相曲線：半小時至10余小時出現(xiàn)； 異常Q波發(fā)病后10余小時至數(shù)日出現(xiàn)； 衍變期持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周，表現(xiàn)為抬高的ST段逐漸下降，T波開始由直立轉(zhuǎn)為倒置，Q波逐漸加深； 陳舊性期：部分病例Q波不變，約有1321的患者梗死性Q波逐漸減少或消失。,心電圖,不典型心電圖表現(xiàn)： 不出現(xiàn)任何心電圖異常； 側(cè)壁心肌梗死，表現(xiàn)為RV5、V6顯著減小； 某些下壁心肌梗死II、III、avF呈rS型，r波幾乎呈直線上下； 心內(nèi)膜下心肌梗死表現(xiàn)為STT改變； 后壁心肌梗死，V1、V2出現(xiàn)R波增高； 前壁心肌梗死時V1V5不出現(xiàn)Q波，表現(xiàn)為rV1rV2rV3, 而rV3rV4； 出現(xiàn)的Q波其深度及寬度都未能達到心肌梗死的診斷標準； 心肌梗死的圖形被束支傳導阻滯、預激綜合征所掩蓋。,心肌壞死標志物檢測,其他檢查,白細胞計數(shù) 血沉 超聲心動圖：了解心室壁的動作和左心室功能，診斷室壁瘤、乳頭肌功能失調(diào)、室間隔穿孔等。 放射性核素檢查 ：“熱點”或“冷點”掃描或照相 冠脈造影,急性冠脈綜合征-冠脈造影,診 斷,根據(jù)WHO的標準，心肌梗死的診斷必須具備下列三項中的兩項： 胸痛或不適的臨床表現(xiàn) 連續(xù)的心電圖演變 心肌標志物的動態(tài)變化 對老年病人，突然發(fā)生嚴重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發(fā)生較重而持續(xù)較久的胸悶或胸痛者，都應考慮本病的可能。應短期內(nèi)進行心電圖和血清心肌酶等心肌標志物測定的動態(tài)觀察以確定診斷。,以有無ST段抬高 作為分類標準的意義,強調(diào)了早期干預的重要性：近年來我們已經(jīng)有了避免心肌梗死或限制梗死面積的有效早期干預方法（抗栓、溶栓、介入干預），應在Q波出現(xiàn)之前早期干預，而ST段抬高時是干預的早期標記。 對干預措施的選擇有指導意義：ST段抬高者應盡早再灌注治療（溶栓或直接PTCA）；ST段不抬高者不能溶栓，應在有效抗栓治療的基礎(chǔ)上進行危險分層，據(jù)此決定是否進行介入干預。,鑒別診斷,心絞痛 急性心包炎 急性肺動脈栓塞(SQT) 急腹癥 主動脈夾層分離,早期常規(guī)處理,吸氧：開始2-3小時應常規(guī)給氧。 臥床：對無胸痛的血流動力學穩(wěn)定的病人臥床12小時，無并發(fā)癥的穩(wěn)定病人臥床不必超過12-24小時。但應適當限制病人活動。 避免Valsalva動作。保持大便通暢。 硝酸甘油 ：心衰、大面積前壁梗死、持續(xù)缺血或高血壓；再發(fā)心絞痛或持續(xù)肺水腫病人主張靜脈用藥 。不宜靜脈用硝酸甘油的情況為：SBP90mmHg，嚴重心動過緩(HR50次/分)，或懷疑右室心梗的病人。 鎮(zhèn)痛：靜脈用嗎啡或杜冷丁(有抗迷走N作用) 阿斯匹林：第一天300mg嚼服。單獨使用能減少35天死亡率23,與鏈激酶合用能降低死亡率42。,ST抬高的AMI的治療,再灌注治療：溶栓(靜脈、冠脈)， PCI，CABG 抗栓：抗血小板、抗凝 硝酸甘油 阻滯劑、ACEI、降脂,AMI的溶栓治療,適應癥： 持續(xù)胸痛半小時，含服硝酸甘油不緩解 相鄰兩個或多個導聯(lián)ST段抬高(0.1mV以上)，或新出現(xiàn)束支傳導阻滯 發(fā)病6小時，612小時亦可 年齡75歲，更老者慎重選擇 原則：早期、大量、迅速。,AMI的溶栓治療,禁忌癥：既往有出血性腦卒中史或近1年有其他腦卒中及腦血管事件；顱內(nèi)腫瘤；活動性出血；疑有主動脈夾層 相對禁忌癥：血壓180/110mmHg，正在使用治療量的抗凝藥，近24周有創(chuàng)傷史或大手術(shù)史，創(chuàng)傷性及長時間（10min)肺復蘇，不能加壓的血管穿剌，24周內(nèi)的內(nèi)出血，以前（5天2年）內(nèi)使用過鏈激酶，孕婦，活動性潰瘍和慢性重度高血壓。 絕對禁忌癥： ST段上抬，發(fā)病時間超過24小時，胸痛已緩解；只有ST段下移。,AMI的溶栓治療,藥物選擇： UK 150萬IU/30 60min 內(nèi)靜滴 SK 150萬IU/3060min內(nèi)靜滴（有抗原性，需皮試，用藥前給地塞米松，半年內(nèi)不能重復使用。） tPA 100mg/90min,冠脈溶栓再通指征,直接指征 冠脈造影-TIMI試驗指標 0級： 無再灌注，或閉塞遠端無血流 1級： 造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供 血冠脈充盈不全 2級： 部分再灌注或造影劑完全充盈遠端但 較正常冠脈充盈緩慢 3級：完全再灌注，充盈及清除迅速,溶栓再通間接指標,一、ST段于2小時內(nèi)回降 50% 二、胸痛于23小時內(nèi)基本消失 三、23小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常 四、血清CK-MB酶峰提前(14h內(nèi))，CK在 16h內(nèi) 四項中有2項或以上為再通，但二、三項組合不宜,直接PTCA,適應癥: 1）作為溶栓治療的替代手段,但必須由有經(jīng)驗的醫(yī)生快速操作。 2）對于溶栓治療有出血禁忌癥但適合再灌注治療的病人 3）合并心源性休克的病人，且年齡75歲，在休克發(fā)生18小時內(nèi)進行。 經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(Percutaneous transluminal coronary angioplasty， PTCA) 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention， PCI),NSTEMI的治療,抗栓不溶栓： （l）抗血小板：阿斯匹林、噻氯匹啶或氯吡格雷 、血小板GPb/a受體拮抗劑 （2）抗凝：肝素或低分子量肝素 介入治療的應用 ：早期PTCA主要用于這類病人的高危亞組，即有持續(xù)或反復的自發(fā)或誘發(fā)性胸痛發(fā)作，胸痛時心電圖有ST段明顯壓低，TnT/TnI升高，出現(xiàn)休克、嚴重肺水腫或持續(xù)低血壓的病人。,心衰的處理(一),一般處理：限制活動、限制輸液速度、鎮(zhèn)靜、慎用阻滯劑。 血壓正?；蚱邥r： 擴血管治療：硝酸甘油、硝普鈉、ACEI 利尿劑：速尿 正性肌力藥物：24小時內(nèi)慎用洋地黃，可選用米力農(nóng)、多巴酚丁胺,心衰的處理(二),血壓低及休克時： 多巴胺 血壓70mmHg可選用去甲腎上腺素或阿 拉明 擴血管藥物：在升壓藥同時加硝普鈉 正性肌力藥：首選多巴胺或多巴酚丁胺、 米力農(nóng)，必要時用洋地黃 主動脈內(nèi)氣囊反搏、緊急PTCA或CABG,心律失常治療(一),房顫 對伴嚴重血流動力學障礙或難控制的心肌缺血者需 電復律。 快速洋地黃化以減慢快速心室率或改善左室功能。 對無左室功能不全,支氣管痙攣疾病及房室傳導阻滯 者靜脈用阻滯劑減慢心率。 給予肝素。 如果阻滯劑無效或禁用時,可用異搏定或硫氮唑酮 靜脈注射減慢心室率。,心律失常治療(二),室速 利多卡因: 11.5 mg/kg靜脈推注,每5-10分鐘重 復,總量至3mg/kg左右,繼以2-4mg/min靜脈滴注。 普魯卡因酰胺: 2030mg/min IV,總量至12 17mg/kg。繼以14mg/min靜脈滴注。 胺碘酮: 150mgIV,繼以1mg/min靜滴注6小時維持。 補充鉀、鎂 50J開始同步直流電復律（需短時麻醉）。 注意：對下壁心梗時的加速性室性自主節(jié)律慎用抑制 藥物,心律失常治療(三),心動過緩 1.阿托品: 有癥狀的竇性心動過緩（心率50次/分伴低血壓、缺血和室性逸搏心律） 心室停搏 房室結(jié)水平有癥狀的房室傳導阻滯（二度I型AVB或三度AVB伴窄QRS逸搏心律） 房室阻滯在結(jié)下水平（前壁梗塞伴寬QRS形室性逸搏）阿托品通常無效,2.氨茶堿：靜脈滴注，注意室性心律失常 3.異丙腎上腺素：1mg加入500ml液體中靜滴 4.起搏器： 竇性心動過緩（50次/分）伴低血壓(SBP80 mm Hg）且對藥物無反應。 二度II型AVB及三度AVB。 雙束支阻滯（交