基層醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術 6例的治療體會 作者：宋雪松，張維屏，鄧鴻雁【摘要】 目的：探討腹腔鏡在基層醫(yī)院普及開展的可行性和主要并發(fā)癥的預防。方法：回顧分析1999年6月至2006年5月我院1 696例腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy,LC)的臨床資料。結果：1 696例LC成功 1 635例，中轉開腹61例，中轉率3.6%，發(fā)生并發(fā)癥例，其中膽管損傷1例，腹腔內出血2例，膽漏2例，腹腔感染1例，膽管殘石3例，遺漏腹腔內病變6例，上消化道出血2例。結論：LC在基層醫(yī)院的開展日益成熟，成為治療膽囊良性疾患的“金標準”。術前注意鑒別診斷，術中操作輕柔，辨明膽囊三角結構，能避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。 【關鍵詞】 膽囊切除術，腹腔鏡；并發(fā)癥；醫(yī)院，縣；病例報告 腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)自上世紀90年代在國內開展以來，經過十余年的臨床實踐，該項技術日益成熟，特別是近十年里，在許多基層醫(yī)院得到普及(區(qū)、縣)，現亦成為治療膽囊良性疾患的“金標準”。同時又由于基層醫(yī)院條件有時相對欠缺，其并發(fā)癥發(fā)生率仍較開腹手術高且重，應該引起足夠的重視。現將我院1999年6月至2006年5月實施的 例LC報道如下。 1 資料與方法 臨床資料 本組1 696例，中轉61例，中轉率3.6%，成功實施LC術1 635例，其中男511例，女1 124例，1384歲，平均45.6歲，其中：膽囊結石1 580例，膽囊息肉49例，非結石性膽囊炎6例；合并糖尿病41例，高血壓83例，慢性腎功能不全3例。既往有腹部手術史654例，其中闌尾切除337例，剖宮產或結扎術151例，腹股溝疝修補術123例(前三項同時有兩次以上手術者27例)，脾切除術24例，胃大部切除術和剖腹探查術19例。此組病例包括膽囊結石伴膽囊炎，慢性非結石性膽囊炎及膽囊隆起樣病變。無選擇的實施LC。 手術方法 采用氣管插管全麻1 590例或針對年齡相對較輕，一般情況較好，無心肺等合并癥，經濟條件困難的患者選擇性采用硬膜外麻醉106例，閉合性建立氣腹，壓力915mm Hg，均采用四孔技術，順逆結合法切除膽囊，手術時間為25150min。術中膽囊管和膽囊動脈常規(guī)鈦夾夾閉，用剪刀或電刀切斷膽囊管，對急性膽囊炎、膽囊床滲血較多或粘連較重、慢性膽囊炎膽囊三角區(qū)解剖不滿意者，常規(guī)放置小號腹腔引流管，若無異常情況，一般在術后2448h內拔除，術后常規(guī)應用抗生素23d。 結 果 1 本組1 696例成功實施LC 1 635例，成功率96.4%，中轉開腹61例(不包括LC后再手術者)，中轉率3.6%，其中出血例，膽總管損傷例，術中發(fā)現膽囊癌例，十二指腸球部潰瘍例，術中見膽總管擴張例，三角區(qū)解剖不清例。LC的并發(fā)癥和遺漏病變例，其中膽總管橫斷傷1例，立即開腹行膽總管端端吻合、T管引流，3月后痊愈；腹腔內出血2例，膽漏2例，膽總管殘留結石3例，腹腔感染1例，遺漏病變例中膽囊癌2例，1例3月后臍部戳孔轉移，1例半年后出現黃疸后死亡；肝癌1例；胰腺癌例；直腸癌1例，行直腸癌根治術，現健在；上消化道出血2例。 討 論 腹腔鏡膽囊切除術具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快、腹部瘢痕小等優(yōu)點，已成為了現代微創(chuàng)外科的經典手術。在基層醫(yī)院普及開展是可行、有效的，亦成為基層醫(yī)院治療膽囊良性疾患的“金標準”。 中轉開腹 由于醫(yī)師技術水平、局部病變的嚴重程度以及腹腔鏡技術的自身原因，LC必然會有中轉開腹的病例，中轉率的高低主要取決術者操作的嫻熟程度和膽囊病變的復雜程度。我院LC中轉率為3.6%。張吉祥等行LC平均中轉率為3.2%，在開展LC早期(500例)由于處于探索階段，經驗不足，有較高的中轉率，在成熟期，中轉率稍有降低。但我們認為，中轉開腹不代表術者水平低，相反，恰當的中轉手術是術者成熟的標志。 并發(fā)癥及預防 膽道損傷 劉國禮統(tǒng)計了19911998年國內222家醫(yī)院142 946例LC中有10 250發(fā)生手術并發(fā)癥(平均發(fā)生率0.71%)，有85個醫(yī)院共發(fā)生了膽管損傷273例(0.19%)，其中89%發(fā)生在膽總管，其次為肝膽管、膽囊管和變異膽管損傷。我院發(fā)生手術并發(fā)癥約1.04%，其中膽道損傷1例(0.059%)，為膽總管橫斷傷，術中發(fā)現立即中轉開腹，做了膽總管端端吻合、T管引流術，個月后造影未見異常，拔除T管。膽道損傷是LC極其嚴重的并發(fā)癥，甚至給患者帶來終身殘疾。因此，如何避免膽管損傷是LC的首要問題，即使經驗較豐富的術者也不能完全杜絕膽道損傷的發(fā)生。所以我們在行LC時，遵循以下原則：（）直觀原則，在分離三角時，要心中有數，認真分離出“三管一壺腹”，確認相互關系，并且要將平面顯示的結構在頭腦里還原成三維立體圖像；（）緊貼膽囊壺腹分離，任何情況下都不要遠離膽囊壺腹分離；（）鈍性分離原則，三角區(qū)內切忌盲目電刀切割；（）不隨便處理三角區(qū)內的不明管道結構；（）不隨便處理增粗的膽囊管，要明確是否繼發(fā)有膽管結石；（）重視短膽囊管的存在，短膽囊管是術者在肝外膽管左側進行分離的重要原因；（）不要盲目自信，有時解剖比較清晰，看似簡單的膽囊切除反而損傷膽道，我院出現1例膽總管橫斷傷，屬于此種情況；（）發(fā)現以下情況時應及時中轉開腹：無法辨認Calot三角解剖關系；膽囊與十二指腸、橫結腸或膽總管緊密粘連，分離困難；膽囊嚴重萎縮，致膽囊管顯著縮短，無法上鈦夾；術中出血難以控制或影響解剖；術中發(fā)現膽管或鄰近臟器損傷；術中發(fā)現可疑組織惡變等；（）經驗積累，應選擇從簡單的、炎癥不重的、偏瘦的病例，逐漸積累經驗，有計劃的擴大LC的適應證。遇到困難時應在LC經驗豐富的醫(yī)師指導下操作。劉永雄強調從事LC的技術人員必須要有熟練的、高質量完成開腹膽囊切除術(gen cholecystectormy OC)的經驗積累，再經過LC的技術培訓，才可能有較安全的工作質量。 2 膽漏 雷海錄等對單中心18 726例LC回顧分析，膽漏62例(0.33%)，我院1 696例LC(成功實施1 635例)術后2例膽漏(0.12%)，均為不重要的小膽管或迷走膽管損傷所致，術中放置腹腔引流管，經引流后自愈。膽漏是LC最常見的并發(fā)癥之一。根據漏膽的不同病理生理變化可分為兩大類，即肝外膽管損傷和膽漏。膽漏是指圍繞計劃性手術區(qū)域非肝外主膽管損傷后所致的膽汁外漏，即膽囊管殘端漏、副肝管或迷走膽管損傷漏、膽囊床毛細膽管滲漏等。由于多數患者的膽汁漏量較少，機體生理紊亂較小，通暢引流多能自行愈合。本院發(fā)生2例。僅少數病例因無腹腔引流而并發(fā)膽汁性腹膜炎需再開腹手術處理，其手術簡單、預后良好。預防膽漏，術中應注意：（）保護完整的膽囊床是預防膽囊床毛細膽管滲漏的重要措施，并對膽囊床可疑部位電凝燒灼處理；（）膽囊管殘端漏的預防：鈦夾鉗閉膽囊管必須安全、牢固、可靠；分不出膽囊管應中轉手術；斷離膽囊管最好用剪刀剪斷；（）解剖肝膽三角區(qū)必須緊靠膽囊壁鈍性分離；不易分離的細小管道均應鈦夾鉗閉后再斷離；（）對于炎癥較重、術中解剖不清、滲出較多病例，需置引流，以便觀察。 腹腔內出血 術中出血原因：（）腹腔鏡開展初期，解剖膽囊動脈方法不當，損傷膽囊動脈出血；（）銳性分離切割Calot三角內組織，誤切膽囊動脈出血；（）Calot三角粘連、充血、水腫嚴重，不易辨認膽囊動脈而損傷出血；（）Calot三角大量脂肪堆積伴炎性反應、組織脆弱、分離出血；（）膽囊動脈變異，多支型膽囊動脈誤認為纖維組織切斷出血；（）膽囊動脈與膽囊管并行在膽囊管后方，鉗閉膽囊管，因鉗閉不全而出血并可回縮到肝總管后方；（）肝功能障礙，凝血因子減少，廣泛滲血；（）膽囊床完整性被破壞，損傷肝組織出血。術后出血的主要原因：（）電鉤電切未鉗閉的膽囊動脈暫時凝結止血，但因凝結不牢而術后出血；（）膽囊床迷走血管被銳性分離，術中未出血，術后出血；（）胃竇部血管可能因粘連，分離時未出血，術后出血；（）腸系膜血管出血，術中動作粗糙，撕裂血管，反彈致血管損傷，術后出血。預防LC腹腔內出血應注意：（）應有扎實的膽道外科基礎，牢記膽囊動脈走行及分支的多變性；（）經過嚴格訓練；（）Calot三角解剖在切開漿膜后應鈍性分離，不易被分開的組織多為膽囊血管、膽囊管、纖維結締組織，仔細辨認；（）分離膽囊動脈時盡量不要使血管“骨骼化”，鉗閉血管時不必用力過猛或反轉用力；（）緊貼膽囊管后方血管；（）保護完整的膽囊床，膽囊床可普遍電凝處理；（）注意炎性反應重和脂肪堆積的膽囊三角的處理；（）肝硬化、門脈高壓術前糾正凝血機制等。 膽總管殘留結石 本組術后膽總管殘留結石3例，殘留率0.18%，1例保守治療后自行排石，另2例行EST治愈。（）有黃疸史者；（）有急、慢性胰腺炎史者；（）B超檢查示膽總管增粗者；（）檢查肝功酶學指標升高者；（）LC術中發(fā)現膽總管增粗時均應行造影檢查，膽總管內有結石，除行膽囊切除外，尚需膽總管取石。否則，膽總管將殘留結石。 腹腔感染 1 635例LC術后1例并發(fā)腹腔感染，感染率0.061%，此病例術前診斷明確，多發(fā)結石性膽囊炎，術前各項輔助檢查指標正常，術后d患者出現右上腹痛，漸有輕微黃疸、腹水、血象增高，將患者轉四川大學華西醫(yī)院治療，檢查也未查及原因，行腹腔探查和膽道探查術，亦未找到感染原因，行簡單引流術后，病情痊愈。后追問病史，入院前曾一度有膽絞痛發(fā)作，時間短。我們考慮術前可能有一枚小結石掉入膽總管，在并發(fā)腹腔感染后，又自行排石。此病例的失誤主要在于詢問病史不全面，術后考慮腹腔感染不夠周全，未及時找出感染原因。 遺漏腹腔內病變 遺漏腹腔內病變6例，1例肝癌，為中央型，術前B超未探及，建議到上級醫(yī)院治療；2例膽囊癌，術前無任何癥狀，病理檢查亦未發(fā)現，例術后3個月臍部戳孔處轉移，手術治療，1例半年后出現黃疸，死亡；2例胰腺癌術后56個月并發(fā)黃疸、腹痛，經檢查發(fā)現，后失訪;1例直腸癌，2個月后便血，大便不暢再次入院，行直腸癌根治術，現健在。由于LC時手不能直接觸摸，對腹腔內臟器的探查有欠缺，所以，我們在術前詢問病史、查體時應盡量全面，必要時可做必要的檢查，并采取一定的措施。 上消化道出血 2例上消化道出血，例年青時有胃病史，LC術后第天上消化道出血，急診行胃鏡檢查示胃竇部糜爛性出血，經保守治療好轉；例有自身免疫性疾病，硬皮病，長期有服藥史，LC術后上消化道出血，胃鏡檢查示胃竇、胃體廣泛糜爛出血，行保守治療好轉。2病例術前查體無異常，未引起足夠重視。對既往有胃病史或長期服藥(如激素)史者，術前應做胃鏡檢查，術后要重視，避免并發(fā)上消化道出血?！緟⒖嘉墨I】 張吉祥，陳訓如，羅丁，等.單中心腹腔鏡膽囊切除術13 000例的中轉原因及主要并發(fā)癥.中華肝膽外科雜志，2006,1（）：1720.2 劉國禮.我國腹腔鏡外科的現狀-156 820例腹腔鏡手術綜合報告.中華普通外科雜志，2001,16(9)：