老年人大腸癌并腸梗阻58例診治體會 作者：孟向陽，曲明陽 ，趙永福 【關(guān)鍵詞】 老年人；大腸癌；急性腸梗阻；治療 大腸癌并發(fā)腸梗阻是常見的外科急腹癥之一,也是老年人腸梗阻的最常見原因。多發(fā)生在病程長的患者，若診斷或治療不當(dāng)，病死率較高。我科2000年至2006年共收治65歲以上老年人大腸癌426例，其中老年大腸癌致腸梗阻58例,現(xiàn)報道如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組男38例，女20例，年齡6588歲。均以腹脹、腹痛，停止排便、排氣等急性腸梗阻的癥狀入院。診斷：9例通過捫及腹部包塊確診,37例通過腹部B超、結(jié)腸鏡鋇劑、腹部CT和電子纖維結(jié)腸鏡檢查診斷癌性腸梗阻,12例通過剖腹探查確診。梗阻部位：回盲部6例，升結(jié)腸8例，肝曲2例，脾曲4例，降結(jié)腸8例，乙狀結(jié)腸22例，直腸上段6例，直腸下段2例 。Dukes分期B期10例，C期23例，D期25例。病理：管狀腺癌18例，粘液腺癌22例，未分化癌18例。合并癥：并存高血壓、冠心病5例，糖尿病7例，慢性支氣管炎10例，嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂6例。 1.2 治療方法 入院后行胃腸減壓,糾正水電解質(zhì)酸堿失衡及抗休克治療。一般在12h內(nèi)腸梗阻不緩解行急診手術(shù)。右半結(jié)腸癌伴梗阻16例中14例行右半結(jié)腸切除，1例行姑息性右半結(jié)腸切除，1例行腸短路手術(shù)；左半結(jié)腸伴梗阻42例一期左半結(jié)腸切除并吻合4例（3例術(shù)中腸道灌洗），其余根據(jù)患者的身體狀況分期手術(shù)。 2 結(jié)果 本組術(shù)后并發(fā)吻合口漏2例,并發(fā)切口感染2例,1例因?yàn)楦骨桓腥舅劳?。隨訪53例（91.4%），2年生存率為77%(41/53)，5年生存率為39.10%(21/53)。 3 討論 3.1 診斷 大腸癌是老年人常見的惡性腫瘤，文獻(xiàn)報道，老年人大腸癌引起的梗阻占8%29%，這些患者多在伴有急性或慢性腸梗阻后才就診1，2。依據(jù)大便性狀改變、粘液血便及結(jié)腸梗阻癥狀和腹部平片,可以得出梗阻性大腸癌的初步診斷。對老年人不明原因的低位腸梗阻，若能除外術(shù)后粘連和嵌頓性腹股溝疝，首先應(yīng)考慮結(jié)、直腸癌梗阻。螺旋CT三維成像可幫助診斷，確定腫瘤位置。本組有6例根據(jù)CT得到診斷。直腸指檢對中下段腫瘤的診斷幫助很大，若患者情況允許，鋇劑灌腸、電子結(jié)腸鏡檢查對明確梗阻的病因和部位、病理檢查對明確診斷及術(shù)式的選擇具有重要意義。 3.2 治療 大腸癌合并梗阻的手術(shù)目的是解除梗阻和根治腫瘤。大腸癌合并急性腸梗阻除非不能耐受手術(shù)，否則都是手術(shù)的絕對指征。老年人合并癥較多，病情復(fù)雜，所以大腸癌急性梗阻手術(shù)的病死率較高。我們的經(jīng)驗(yàn)是根據(jù)患者的全身情況、局部條件及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)選擇合理的手術(shù)方案，最大程度地達(dá)到挽救患者生命和根治腫瘤的目的。 術(shù)前準(zhǔn)備：結(jié)腸梗阻多經(jīng)過不全性梗阻的過程，病史相對較長，梗阻所致的水電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)不良常較嚴(yán)重，且老年患者合并癥多，如合并冠心病、慢支或糖尿病等，所以積極的術(shù)前處理對安全渡過手術(shù)期、減少術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要。術(shù)前準(zhǔn)備時間不宜過長，根據(jù)患者的具體情況，一般在12 h內(nèi)應(yīng)施行手術(shù)治療。內(nèi)容包括糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，腸胃減壓及應(yīng)用抗生素。 手術(shù)方式：老年人大腸癌急性腸梗阻急診手術(shù)的危險相關(guān)因素主要與病期、手術(shù)方式及合并癥有關(guān)。手術(shù)目的是解除梗阻并根除腫瘤，術(shù)式的選擇應(yīng)力爭一期切除吻合。右半結(jié)腸癌梗阻的治療意見已趨一致，可施行一期右半結(jié)腸切除吻合術(shù)。我們主張嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，必須行術(shù)中腸道灌洗3，4，以防止糞便負(fù)載的作用影響吻合口的愈合。吻合口要無張力，有良好的血運(yùn)，以端端吻合為主，兩斷端口徑相差2倍以上才行端側(cè)吻合5。左半結(jié)腸癌梗阻的處理至今仍存在爭議，大部分醫(yī)生主張分期手術(shù)，主要是梗阻近端腸腔內(nèi)聚集含細(xì)菌量極多糞便，不易吸除干凈，直接吻合易形成吻合口漏。但分期手術(shù)也有缺點(diǎn)，手術(shù)探查擠壓腫瘤擴(kuò)散種植，再次手術(shù)可能失去根治機(jī)會。其5年生存率比一期手術(shù)低，比較分期手術(shù)和一期手術(shù)，5年生存率分別為29%和38%。且分期手術(shù)患者需要多次手術(shù)痛苦，住院時間長，費(fèi)用高。我們主張根據(jù)患者的具體情況來決定手術(shù)方式。 吻合口漏的預(yù)防：吻合口并發(fā)癥一直是困擾醫(yī)生進(jìn)行結(jié)腸一期手術(shù)的問題。近年來隨著術(shù)中腸腔灌洗及腸減壓的開展，使得一期結(jié)腸切除率增加，手術(shù)并發(fā)癥下降，具體方法如：（1）近端結(jié)腸灌洗干凈；（2）徹底沖洗腹腔；（3）吻合口附近放置引流；（4）術(shù)后擴(kuò)肛；（5）合理應(yīng)用抗生素等?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1Oham ULH.Stockholm prognosis in patient with obstructing colorectal carcinomaJ.AM J Surg,1982,143:742.2Umplby HC,Willinamson RCN. Survial in acute obstructing colorectal carcinoma .Dis Colon Rectun,1984,27:299.3Munay JJ.Nonelective colon resection alternative to multistage resection .Surg Clin N