應(yīng)用腹腔鏡多功能夾持鉗施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)105例報(bào)告【摘要】 目的 探討在腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laporoscopic cholecystectomy，LC)中應(yīng)用作者自行研制的腹腔鏡多功能夾持鉗以絲線取代鈦夾和生物夾結(jié)扎膽囊管和膽囊動(dòng)脈的安全性和可行性，評(píng)價(jià)該器械的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 從2006年1月至2007年3月間，應(yīng)用腹腔鏡多功能夾持鉗施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)105例。結(jié)果 全部手術(shù)均獲成功，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間18165 min，平均44 min。住院47 d，平均4.6 d。結(jié)論 在LC術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡多功能夾持鉗以絲線取代鈦夾和生物夾結(jié)扎膽囊管和膽囊動(dòng)脈是安全、可行的；本新型器械與現(xiàn)有縫合打結(jié)器械相比，能有效降低利用絲線結(jié)扎組織的難度，提高打結(jié)效率，具有很高的推廣應(yīng)用價(jià)值。 【關(guān)鍵詞】 膽囊切除術(shù) 腹腔鏡 多功能夾持鉗 絲線 鈦夾 生物夾 Abstract Objective To explore the security and the feasibility of ligating the cystic duct and the cystic artery with silk suture as the substitute for titanic or biological clamps in laporoscopic cholecystectomy (LC)， and evaluate the clinical applications of the multifunctional holding forceps for laparoscopy developed by the authors. Methods One hundred and five laparoscopic cholecystectomies were performed using the new-type instrument from January 2006 to March 2007. Results All the operations were finished successfully. No conversions to open surgery were needed and no postoperative complications occurred. The operative duration was 18165 min(mean=44 min). The duration of hospitalization was 47 d(mean=4.6 d). Conclusion It is safe and feasible for silk suture to ligate the cystic duct and the cystic artery in LC. Compared to the existing knot-tying device and medical suturing instrument， the new-type instrument helps to offer less knot-tying difficulty and higher knot-tying efficiency， so it is worthy of being popularized. Key words cholecystectomy， laporoscopic； multifunctional holding forceps； silk suture； titanic clamps； biological clamps 在腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laporoscopic cholecystectomy，LC)中，目前大多依賴鈦夾或可吸收生物夾結(jié)扎處理膽囊管和膽囊動(dòng)脈，其操作雖然方便，但存在花費(fèi)較高、體內(nèi)金屬異物殘留等不足之處。我院從2006年1月至2007年3月間，應(yīng)用筆者自行研制的腹腔鏡多功能夾持鉗（國(guó)家專利號(hào)ZL：200620072023.4）以絲線作材料取代鈦夾和生物夾結(jié)扎膽囊管和膽囊動(dòng)脈，施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)105例，取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。 1 資料和方法 1.1 腹腔鏡多功能夾持鉗的制作 在現(xiàn)有的腹腔鏡持針鉗的基礎(chǔ)上對(duì)鉗頭加以改進(jìn)而成，主要結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖12。 1.2 一般資料 本組105例患者中，男43例，女62例；年齡1989歲，平均57.9歲。術(shù)前診斷分別為：結(jié)石性膽囊炎96例(91.4%)，膽囊息肉5例(4.8%)，急性膽囊炎2例(1.9%)，慢性膽囊炎2例(1.9%)。曾有下腹部手術(shù)史3例，上腹部手術(shù)史1例。所有患者均無(wú)肝膽疾病手術(shù)史。 1.3 手術(shù)方法 氣管內(nèi)插管全身麻醉成功后，CO2建立氣腹，腹內(nèi)壓設(shè)置為1215 mmHg，置入10 mm腹腔鏡及操作器械，解剖膽囊三角，將膽囊管、膽囊動(dòng)脈分離，顯露膽總管及肝總管，明確三管關(guān)系，然后結(jié)扎處理膽囊管及膽囊動(dòng)脈。操作要點(diǎn)：結(jié)扎組織時(shí)，首先在體外閉合腹腔鏡多功能夾持鉗鉗頭，根據(jù)手術(shù)需要，選擇長(zhǎng)約10 cm、粗細(xì)適當(dāng)?shù)慕z線穿過(guò)其孔眼約12 cm，張開(kāi)鉗頭，將鉗頭間絲線向鉗頭一側(cè)拉出少許，閉合鉗頭固定絲線，并將其經(jīng)劍突下主操作孔送入腹腔。繞過(guò)擬結(jié)扎組織后，張開(kāi)鉗頭，以另一把普通手術(shù)分離鉗或抓鉗夾住鉗頭間絲線，將線頭逐漸拉出(見(jiàn)圖3)，同時(shí)，腹腔鏡多功能夾持鉗適當(dāng)回撤，并利用結(jié)扎線需從其孔眼滑過(guò)的特點(diǎn)協(xié)助擺放好線尾位置，使絲線處于最佳打結(jié)位置，兩鉗配合完成打結(jié)。打結(jié)時(shí)，以右手持腹腔鏡多功能夾持鉗繞線，與左手所持的另一把普通手術(shù)分離鉗或抓鉗配合進(jìn)行打結(jié)，打結(jié)方法與外科普通操作利用持針鉗打結(jié)相仿。因腹腔鏡多功能夾持鉗的活動(dòng)鉗頭在與細(xì)長(zhǎng)管連接處的兩側(cè)面呈獨(dú)特的弧形坡面設(shè)計(jì)，可有效避免打結(jié)時(shí)普通持針鉗或分離鉗鉗頭“棱角”對(duì)絲線的“夾、掛”現(xiàn)象，有利于打結(jié)的順利進(jìn)行。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管較粗需要縫合時(shí)，可將帶縫線之針?biāo)腿敫骨?，縫合完畢后，先移出縫針，再行打結(jié)。膽囊管、膽囊動(dòng)脈處理完畢后，常規(guī)方法切除膽囊、取出并送病理檢查。 2 結(jié)果 105例患者手術(shù)均獲成功，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)因絲線結(jié)扎不牢靠而導(dǎo)致的膽瘺及膽囊動(dòng)脈出血等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間（從穿刺Trocar到取出膽囊為止，不包括麻醉、準(zhǔn)備、復(fù)蘇時(shí)間）18165 min，平均44 min，與既往應(yīng)用鈦夾或可吸收生物夾處理膽囊管及膽囊動(dòng)脈相比較，操作時(shí)間無(wú)明顯延長(zhǎng)。住院時(shí)間47 d，平均4.6 d。 3 討論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)因具有創(chuàng)傷小、痛苦輕和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為治療膽囊良性疾病的首選術(shù)式。由于此手術(shù)需要至少4枚以上鈦夾或可吸收生物夾夾閉膽囊管和膽囊動(dòng)脈，鈦夾作為金屬異物長(zhǎng)期留置體內(nèi)可對(duì)鄰近肝組織細(xì)胞有激惹和較長(zhǎng)期的刺激作用已有報(bào)道1，鈦夾在LC術(shù)后還有可能發(fā)生脫落、移動(dòng)和向膽總管內(nèi)游走而引起膽管炎和形成結(jié)石2-3，嚴(yán)重時(shí)還有因?yàn)槟懩夜茌^粗鈦夾夾閉不嚴(yán)引起膽漏致死的情況發(fā)生4，其發(fā)生雖少但后果嚴(yán)重。另外，鈦夾還會(huì)對(duì)該部位以后作CT及核磁共振等影像學(xué)檢查造成干擾，如產(chǎn)生偽影、強(qiáng)光折射等影響附近組織觀察5，當(dāng)病史詢問(wèn)不詳時(shí)更易作出錯(cuò)誤判斷?？晌丈飱A雖可經(jīng)180 d完全水解吸收，但價(jià)格較貴不易推廣，且作為一種新型高科技產(chǎn)品應(yīng)用于臨床的長(zhǎng)期作用尚需進(jìn)一步觀察6。傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)是用絲線做材料結(jié)扎膽囊管及血管，經(jīng)100多年的臨床驗(yàn)證，絲線被認(rèn)為是對(duì)人體無(wú)傷害、安全可靠且花費(fèi)低廉的好材料，應(yīng)用絲線取代鈦夾或可吸收生物夾處理膽囊管和膽囊動(dòng)脈有以下優(yōu)點(diǎn)：避免了鈦金屬異物在體內(nèi)的存留，消除了由此帶來(lái)的不良影響。與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)習(xí)慣一致：開(kāi)腹手術(shù)是用絲線作結(jié)扎材料，而絲線對(duì)人體安全無(wú)害。不受膽囊管增粗、水腫的限制，對(duì)有炎癥的、較粗短的膽囊管更為合適?？晒?jié)省鈦夾或可吸收生物夾的費(fèi)用。減少了主操作孔的創(chuàng)傷。目前臨床所用鈦夾鉗直徑絕大多數(shù)為10 mm，5 mm規(guī)格的鈦夾鉗雖然已經(jīng)問(wèn)世，但其臨床應(yīng)用較少，其可靠性尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證。筆者自主設(shè)計(jì)的腹腔鏡多功能夾持鉗其直徑為5 mm，LC術(shù)中劍突下主操作孔長(zhǎng)度因此由傳統(tǒng)的10 mm縮短為5 mm，從而減少了手術(shù)創(chuàng)傷，具有更好的美容效果；同時(shí)還避免了術(shù)畢時(shí)該操作孔的皮下縫合，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。 由于腹腔鏡下絲線打結(jié)的特殊性和困難性，在臨床腹腔鏡手術(shù)中，絕大多數(shù)醫(yī)師依靠鈦夾或可吸收生物夾處理需要結(jié)扎的組織，只有少數(shù)采用絲線或其它材料編織線結(jié)扎處理膽囊管和膽囊動(dòng)脈的報(bào)道7-8。腹腔鏡術(shù)中縫線打結(jié)技術(shù)包括體內(nèi)打結(jié)和體外打結(jié)，既往的體外打結(jié)所用打結(jié)器大多只能在體外預(yù)置結(jié)扎線，然后推入腹腔打結(jié)，既不方便，又耗時(shí)較長(zhǎng)，其可靠性也難以肯定，而且還不利于體內(nèi)較精細(xì)的縫合打結(jié)操作，目前已日漸少用；比較起來(lái)體內(nèi)打結(jié)是既方便又省錢(qián)的好方法9，而且更適宜于體內(nèi)較精細(xì)的操作，但體內(nèi)打結(jié)最大的缺陷是操作一般比較困難，需要反復(fù)訓(xùn)練才能掌握。 為有效降低體內(nèi)打結(jié)操作的難度，提高打結(jié)效率，通過(guò)大量的臨床實(shí)踐，針對(duì)目前體內(nèi)打結(jié)所用持針鉗或分離鉗的缺陷，筆者自主設(shè)計(jì)出了一種新型的腹腔鏡多功能夾持鉗，該夾持鉗與現(xiàn)有打結(jié)器械相比，具有以下獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)：它可以清楚地把結(jié)扎線線頭及線尾顯露在術(shù)野中，從而降低了腹腔鏡手術(shù)中傳線打結(jié)的難度，加快了手術(shù)操作速度。因結(jié)扎線線頭及線尾顯露清晰，在操作中可有效避免打結(jié)器械接線及找尋線尾時(shí)對(duì)組織的副損傷，保護(hù)了正常組織。鉗頭獨(dú)特的弧形坡面設(shè)計(jì)，有效地避免了打結(jié)時(shí)現(xiàn)有持針鉗或分離鉗鉗頭“棱角”對(duì)結(jié)扎線的“夾、掛”現(xiàn)象，減少了打結(jié)失誤，有利于打結(jié)的順利進(jìn)行。 通過(guò)對(duì)105例LC患者的臨床應(yīng)用觀察，我們認(rèn)為：應(yīng)用腹腔鏡多功能夾持鉗可快速、便捷地按傳統(tǒng)膽囊切除方法以絲線取代鈦夾或可吸收生物夾結(jié)扎處理膽囊管和膽囊動(dòng)脈，本方法具有花費(fèi)低廉、創(chuàng)傷小、對(duì)機(jī)體干擾少等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用顯示安全可行；同時(shí)，該新型器械的成功研制，進(jìn)一步降低了腹腔鏡手術(shù)中打結(jié)縫合的難度，加快了手術(shù)操作速度，對(duì)腹腔鏡手術(shù)的開(kāi)展與普及具有重要的臨床意義，值得推廣應(yīng)用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 李和坤，鐘復(fù)光，楊素錦，等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鈦夾與可吸收夾留置體內(nèi)影響的比較J. 中華普通外科雜志，2000，15(9)：544-546.2 劉龍飛，何葵，劉吉佳. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后三枚鈦夾膽總管內(nèi)游走1例J. 中華肝膽外科雜志，2005，11(1)：30.3 Arnaud JP， Bergamaschi R. 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