第四篇 消化系統(tǒng)疾病,第十六章,但自力,學時數(shù)：2學時,原發(fā)性肝癌 Primary Carcinoma of Liver （PHC, HCC）,1. 掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷要點、肝癌的分型、分期、并發(fā)癥，AFP診斷肝癌的標準，應與哪些疾病鑒別。 2. 熟悉腫瘤標記物的檢測、超聲、CT、MRI、X線肝血管造影等對肝癌的診斷價值。 3. 了解本病的病因、發(fā)病機制和防治原則。,講授目的和要求,講授主要內容,概述 病因和發(fā)病機制 病理 臨床表現(xiàn) 實驗室和其他檢查 診斷標準 鑒別診斷 治療,概 述,自肝細胞或肝內膽管細胞發(fā)生的癌 死亡率極高，在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位，僅次于胃癌和食管癌。 我國每年死于肝癌者約11萬人，占全世界的45%。,流行病學,世界：東南亞及非洲撒哈拉沙漠以南地區(qū)為高發(fā)區(qū)，歐美、大洋洲為低發(fā)區(qū)。 中國：沿海高于內地，東南和東北高于西北和西南；沿海江河?？诤蛵u嶼又高于沿海其他地區(qū)。廣西扶綏、江蘇啟東等為高發(fā)區(qū)，肝癌年死亡率可達40/100000以上 男女比：高發(fā)區(qū)34：1，低發(fā)區(qū)：12：1。 年齡：高發(fā)區(qū)：4049歲最高，低發(fā)區(qū)：多見于老年。,病因和發(fā)病機制,尚未確定，可能多種因素的綜合作用有關。 病毒性肝炎：乙肝、丙肝 肝硬化：肝炎后、灑精性肝硬化，肝細胞惡變可能在肝細胞再生過程中發(fā)生 黃曲霉毒素：黃曲霉毒素B1 飲用水污染：池塘中蘭綠藻產生的藻類毒素有關 溝溏水：60101/100000 井水：019/100000 遺傳因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷癥 其他：酒精中毒；亞硝胺；有機磷；華枝睪吸蟲 微量元素：銅、鋅 鉬,HBV和HCV與PHC的關系,HBV PHC病人，肝炎病毒標志陽性90%（對照15%）、30%有慢性肝炎；肝癌高發(fā)區(qū)HBsAg 陽性發(fā)生肝癌較陰性者高650倍；我國肝癌病人中單純整合型HBV-DNA 占51.1%，HBV 的X基因可改變HBV感染的肝細胞的基因表達，與癌變可能有關。 HCV 我國：HCC 中5%8%HCV陽性（02%）；日本：HCV與HCC的關系更為密切；HCC中很多病人為HCV+HBV感染。,肝癌與肝硬化的關系,肝硬化與肝癌的關系亦令人關注 肝癌中50%90%合并有肝硬化，多為大結節(jié)型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可達49.9%，特別是大結節(jié)型肝硬化占73.3% 國際上公認的公式 HBV 0r HCV肝硬化肝癌,病 理,大體形態(tài)分型： 塊狀型：5cm, 10cm稱巨塊型，74% 結節(jié)型：單結節(jié)、多結節(jié)和融合結節(jié)，5cm22.2%，常伴有肝硬化 彌漫型：癌結節(jié)較小，彌漫分布，1.2% 小肝癌：3cm單個癌結節(jié)、或相鄰兩個癌結節(jié)之和3cm。,組織學類型： 肝細胞癌（HCC） 90% 膽管細胞癌（CCC） 10% 混合型：罕見,轉移途徑,肝內轉移：肝內轉移最早、最常見 門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓 肝外轉移：占50% 血行轉移：肺、腎上腺、骨、腎、腦 淋巴轉移：肝門、主動脈旁、胰、脾、 鎖骨上淋巴結 種植轉移：少見，腹膜、隔、卵巢、胸腔,臨床表現(xiàn),起病隱匿，早期缺乏典型癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進入中晚期。 亞臨床肝癌：無任何癥狀和體征，經AFP普查發(fā)現(xiàn)。 自然病程： 過去認為36月 現(xiàn)在認為至少24個月 AFP亞臨床臨床癥狀晚期死亡 10月 8月 4月 2月,癥狀,肝區(qū)疼痛：多呈持續(xù)性脹痛或純痛；如破裂出血，產生急腹癥 肝大：進行性腫大，質地堅硬，表面凹凸不平，有大小不等的結節(jié)。 黃疸：肝細胞受損或癌壓迫膽道 肝硬化征象 惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：進行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質。 伴癌綜合癥：自發(fā)性低血糖癥、紅細胞增多癥、高血鈣、高血脂、類癌綜合征 轉移灶癥狀,臨床分期,I期：無癥狀和體征（亞臨床期） II期：介于I期與III期之間 III期：有黃疸、腹水、遠處轉移或惡病質之一者,臨床分型,單純型：臨床和化驗檢查無肝硬化表現(xiàn) 硬化型：有明顯肝硬化的臨床和化驗表現(xiàn) 炎癥型：有或無肝硬化但伴有持續(xù)性癌性高熱或ALT明顯增高,并發(fā)癥,肝性腦?。航K末期表現(xiàn)，占死因34.9% 上消化道出血: 占死因15.1% 肝癌結節(jié)破裂出血：發(fā)生率9%14%，約占肝癌死因的10% 繼發(fā)感染：易并發(fā)各種感染如肺炎、敗血癥、腸道感染等,實驗室和其他檢查,腫瘤標記物的檢測 1. 甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP）： 廣泛用于普查（早于癥狀出現(xiàn)811月）、診斷、療效判斷、預測復發(fā) 檢測方法：放射免疫法，單克隆抗體酶免疫快速法。 正常值： 20g / L,AFP,診斷標準： AFP500g/L持續(xù) 1月 AFP200g/L持續(xù) 8周 AFP由低濃度逐漸升高不降 排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎瘤,假陰性：PHC分化程度、分泌時相、類型等 假陽性：妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎瘤 甲胎蛋白異質體（Fuc AFP)：用扁豆凝集素 LCA親和雙向放射免疫電泳法，人體血清AFP可分成LCA結合型和LCA非結合型兩種AFP異質體，兩者占總量的比值因病而異，PHC結合型比值高于25%，良性肝病低于25%。根據(jù)兩型異質體的比值可鑒別良惡性肝病，且診斷不受 AFP 濃度、腫瘤大小和病期早晚的影響。,2.r-GT及 r-GT II ：與AFP無關，在小肝癌陽性率為78.6% 3.異常凝血酶原（AP）：放免法，250ug/L(+)，PHC 67%（+），良性肝病、轉移性肝癌少數(shù)（+），對亞臨床肝癌有早期診斷價值。 4.-L-巖藻糖苷酶（AFU)：AFP（）及小肝癌（+）率70%以上。 5.酸性同工鐵蛋白（AIF）、醛縮酶A（ALD-A）、5-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5-NPDV）、堿性磷酸酶同工酶I（ALP- I）。,B型超聲波（US） CT平掃+增強 CT+血管造影 CTA（CT-Angiography) CTAP（門靜脈期CT） Lp-CT (Lipiodol-CT) 小于1cm小肝癌 MRI X線肝血管造影 數(shù)字減影肝動脈造影（DSA） 核素掃描 單光子發(fā)射計算機斷層儀（SPECT）,影像學檢查,其他檢查,肝穿刺活檢 腹腔鏡檢查 剖腹控查,診斷標準,凡有肝病史的中年患者，尤其是男性，如有不明原因的肝區(qū)疼痛、消瘦、進行性肝腫大者，應作AFP測定和選作其他檢查，爭取早期診斷 肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標記陽性，35歲以上）的定期隨訪: AFP結合超聲顯像檢查每年12次是發(fā)現(xiàn)早期肝癌的重要措施 AFP持續(xù)低濃度增高但轉氨酶正常系亞臨床期肝癌的主要表現(xiàn)。 肝臟進行性腫大、壓痛、質硬、結節(jié)有診斷價值，但已為晚期。 診斷標準：在排除活動性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情況下，如AFP500g/L持續(xù)1個月或AFP200g/L持續(xù)8周，則可確診。,鑒別診斷,繼發(fā)性肝癌 肝硬化 活動性肝?。薄⒙愿窝祝?肝膿腫 肝臟的非癌性占位性病變：肝血管瘤、多囊肝、包蟲病。 鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤：膽囊癌、腎、腎上腺、胰腺、結腸等,治 療,手術治療：是目前根治原發(fā)性肝癌的最好方法，凡有手術指征者均應不失時機爭取手術切除。適應癥： 診斷明確，病變局限于一葉或半肝； 肝功能代償良好，PT正常50%，無明顯黃疸、腹水或遠處轉移； 心、肺和腎功能良好。 肝動脈栓塞化療（TACE）：有很好的療效，已成為肝癌非手術療法中的首選方法,物理治療：無水酒精注射、冷凍、激光、微波、射頻消融 放射治療：不甚敏感，而臨近肝的器官卻易受放射損害；近年由于定位方法的改進，療效可顯著提高 導向治療、化療、生物及免疫治療、基因治療 中醫(yī)中藥 綜合治療 并發(fā)癥的治療：破裂、上消化道出血、肝性腦病、感染。,預 后,瘤體大小、治療方法和腫瘤的生物學特性是影響預后的重要因素 小肝癌根治性切除者5年存活率可達69.4% 姑息性切除術5年存活率12.5% 藥物治療很少見生存5年者 瘤體?。?cm）、包膜完整、無癌栓形成者、分化好、機體免疫狀態(tài)好者預后好 合并肝硬化、轉移者、并發(fā)出血、肝癌破裂、ALT顯著增加預后差 中晚期雖經多種綜合治療，預后差,預 防,一級預防 防治病毒性肝炎 預防糧食霉變 改進飲水水質 二級預防 早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療,復習思考題,1. 原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)，如何診斷？應與哪些疾病鑒別？ 2. AFP診斷本病的標準？診斷價值如何？ 3. 本病的分型、分期。 4. 原發(fā)性肝