我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,人力資源社會(huì)保障部 湯曉莉 二O一二年五月二十四日 北京,內(nèi)容提要,改革歷程 主要政策及現(xiàn)狀 問題及改革方向,2005年建立城市 醫(yī)療救助制度,職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),一、改革歷程,多 層 次 醫(yī) 療 保 障 體 系,職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),新型農(nóng)村合作醫(yī)療,城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助體系,補(bǔ)充,主體,托底,新醫(yī)改方案出爐記,2005年：國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心報(bào)告稱中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“從總體上講是不成功的” 2006年4月：馬凱、高強(qiáng)給溫總理聯(lián)名寫信 2006年6月30日：國(guó)務(wù)院第141次常務(wù)會(huì)議決定成立深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組 2006年10月23日：胡錦濤總書記在中共中央政治局第三十五次集體學(xué)習(xí)時(shí)強(qiáng)調(diào)建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，強(qiáng)化政府責(zé)任,2008年2月29日：國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議聽取工作小組關(guān)于醫(yī)改方案的匯報(bào) 2009年1月21日：溫家寶總理主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，原則通過新醫(yī)改方案 2009年4月6日：新醫(yī)改方案正式公布,1993年：列入全國(guó)人大常委會(huì)審議法律草案計(jì)劃 1994年：正式成立起草領(lǐng)導(dǎo)小組 1995-2001年：兩度上報(bào)草案 2003年：?jiǎn)?dòng)新一輪起草工作 2007年：國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)原則通過草案 2010年：歷經(jīng)四審，11屆全國(guó)人大常務(wù)會(huì)第17次會(huì)議通過 贊成票144票、反對(duì)票5票、棄權(quán)票9票,社會(huì)保險(xiǎn)法出臺(tái)記,早產(chǎn)論VS難產(chǎn)論,博弈的結(jié)果：多處授權(quán),二、主要政策及現(xiàn)狀,（一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),覆蓋范圍,城鎮(zhèn)所有用人單位職工及退休人員 企業(yè)(國(guó)有、集體、外商投資、私營(yíng)） 機(jī)關(guān)單位 事業(yè)單位 民辦非企業(yè)單位 靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工 社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定 領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員 在華就業(yè)的外國(guó)人,用人單位和個(gè)人共同繳納保費(fèi) 個(gè)人:在職職工工資的2，退休人員不繳費(fèi) 用人單位:在職職工工資總額的6左右 具體繳費(fèi)率由各統(tǒng)籌地區(qū)決定，可隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展調(diào)整 財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助 幫助解決關(guān)閉破產(chǎn)國(guó)有企業(yè)退休人員等醫(yī)療保障問題 五緩四減三補(bǔ)貼 緩繳減負(fù)7.6億元，降費(fèi)減負(fù)140.7億元，惠及129萬家企業(yè)的5114萬職工,資金籌集,統(tǒng)籌層次,除京、津、滬外，原則上“亦市亦縣” 逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌,待遇支付,統(tǒng)籌基金 支付起付線以上、封頂線以下的住院費(fèi)用和門診大病醫(yī)療費(fèi)用 起付線：當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%，實(shí)際為3%左右 封頂線：當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右 6倍左右 政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例約75% 個(gè)人賬戶 支付門診和住院費(fèi)用中個(gè)人自負(fù)部分以及在定點(diǎn)藥店購藥費(fèi)用,（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),覆蓋范圍,職工醫(yī)保覆蓋范圍外的城鎮(zhèn)人員 學(xué)生（包括大學(xué)生） 少年兒童 其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民 自愿參加,籌資標(biāo)準(zhǔn) 區(qū)分成年人和未成年人 籌資方式 政府補(bǔ)助+個(gè)人繳費(fèi),資金籌集,待遇支付,不建個(gè)人賬戶 統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療和部分門診大病費(fèi)用 門診統(tǒng)籌,（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療,覆蓋范圍,農(nóng)村居民 多數(shù)以家庭為單位參加 自愿參加 一般以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌,以政府資助為主 2010年人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)120元 2011年人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到200元 個(gè)人繳費(fèi)為輔 2011年人均個(gè)人繳費(fèi)20元 人均繳費(fèi)54元,資金籌集,（四）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀,參保人數(shù),統(tǒng)籌層次,省級(jí)統(tǒng)籌 京津滬和西藏 市級(jí)統(tǒng)籌 81%地區(qū)的職工醫(yī)保 84%地區(qū)的居民醫(yī)保,籌資水平,職工醫(yī)保：定比籌資 繳費(fèi)基數(shù)：24478元 費(fèi)率：統(tǒng)賬結(jié)合（單位繳費(fèi)率7.16% + 個(gè)人繳費(fèi)率2.21%） 單建統(tǒng)籌（3.96% 居民醫(yī)保：定額籌資 區(qū)分成年人和未成年人 人均籌資164元,財(cái)政投入,職工醫(yī)保 專項(xiàng)補(bǔ)助：509億元 居民醫(yī)保 2010年人均財(cái)政補(bǔ)助120元，人均財(cái)政補(bǔ)助占人均籌資的67% 2007-2010年各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助居民醫(yī)保496億元，其中：中央133億元，地方363億元,待遇水平,受益范圍 職工醫(yī)保享受待遇人次9.4億人次 享受居民醫(yī)保待遇1.35億人次 政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例 職工醫(yī)保：75%09年72%（實(shí)際住院費(fèi)用支付比例約67%） 居民醫(yī)保：65%09年55%（二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院70%）,待遇水平（續(xù)）,統(tǒng)籌基金最高支付限額 職工醫(yī)保：當(dāng)?shù)芈毠て骄べY6倍以上 居民醫(yī)保：當(dāng)?shù)鼐用窨芍涫杖?倍以上 門診大病 絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)出臺(tái)了腎透析、腫瘤門診放化療等門診大病政策 門診統(tǒng)籌 90%以上的統(tǒng)籌地區(qū)開展了居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌,醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù),推行即時(shí)結(jié)算 230個(gè)地級(jí)以上城市發(fā)放社會(huì)保障卡，持卡人數(shù)1.99億 95%以上的統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)了直接結(jié)算 擴(kuò)大定點(diǎn)范圍 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)9.2萬家，其中：基層定點(diǎn)7.1萬家，占77% 定點(diǎn)零售藥店11.5萬家 異地就醫(yī) 27個(gè)省省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算 25個(gè)省、市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)探索跨省直接結(jié)算 啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作 辦理跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)續(xù)醫(yī)保關(guān)系50萬人次,醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi),開展多種方式付費(fèi)試點(diǎn) 引導(dǎo)梯度就醫(yī),四、問題及改革思路,（ 一）形勢(shì)和問題,宏觀形勢(shì) 沒有最亂，只有更亂 沒有最糟，只有更糟 沒有最難，只有更難 醫(yī)保理念：免費(fèi)醫(yī)療？ 未富先老 三醫(yī)制肘,37,北京市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷情況,2019/5/21,38,居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇水平,2019/5/21,北京醫(yī)改情況匯報(bào),39,2019/5/21,北京醫(yī)改情況匯報(bào),40,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1751家 定點(diǎn)零售藥店97家,養(yǎng)老醫(yī)療保險(xiǎn)捆綁：符合本市養(yǎng)老保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)認(rèn)定條件的流動(dòng)就業(yè)人員，可在本市辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù) 跨統(tǒng)籌地區(qū)到本市的流動(dòng)就業(yè)人員，有接收單位的按照北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定參加職工醫(yī)保；無接收單位的具有本市戶籍的靈活就業(yè)人員，可按照關(guān)于城鎮(zhèn)居民老年人和靈活就業(yè)人員醫(yī)療保障有關(guān)辦法的通知（京政辦發(fā)【2008】56號(hào)）的規(guī)定參加職工醫(yī)保。其自原統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)出后，3個(gè)月內(nèi)在本市辦理了基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)的視為連續(xù)繳費(fèi)，不受等待期限制。,北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)有關(guān)問題的通知 （京人社醫(yī)發(fā)【2011】127號(hào)）,跨統(tǒng)籌地區(qū)到本市的流動(dòng)就業(yè)并參加本市職工醫(yī)保的人員，達(dá)到法定退休年齡時(shí)符合本市按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金條件，且在本市實(shí)際繳納（或補(bǔ)繳）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿10年以上，并參保累計(jì)繳費(fèi)年限符合女滿20年，男滿25年的，可享受退休人員醫(yī)保待遇 跨統(tǒng)籌地區(qū)到本市的流動(dòng)就業(yè)人員，在辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)后，其在原就業(yè)（參保）地的城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限，視同本市醫(yī)保繳費(fèi)年限,原行業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌移交本市管理的企業(yè)和中央在京及本市所屬事業(yè)單位的外埠戶籍職工，參加了本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，達(dá)到退休年齡時(shí)，符合在本市按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金條件，或達(dá)到退休年齡時(shí)辦理了退休手續(xù)并在本市按月領(lǐng)取退休費(fèi)的，按照本通知第三條規(guī)定執(zhí)行,（二）2012年及“十二五” 期間工作打算,提升全民醫(yī)保質(zhì)量,擴(kuò)面 繼續(xù)擴(kuò)大覆蓋面 4.75億人 建立居民醫(yī)保自動(dòng)續(xù)保機(jī)制 提待 居民醫(yī)保提高籌資標(biāo)準(zhǔn) 政府人均補(bǔ)助240元，個(gè)人（家庭）人均繳費(fèi)60元 縮小居民醫(yī)保和職工醫(yī)保待遇差 政策范圍支付比例70%，支付限額不低于6萬元 探索建立重特大疾病保障機(jī)制 心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、臟器功能衰竭等等,管理體制 加快建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)保管理體制 按照管辦分開原則，落實(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法人自主權(quán) 鼓勵(lì)以政府購買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù) 醫(yī)保管理服務(wù) 推廣一卡通，推進(jìn)即時(shí)結(jié)算 統(tǒng)籌區(qū)域