山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)生及家庭情況調(diào)查表 姓 名：_ 賈 勇 _ 院 系：_醫(yī)學(xué)影像系_ 年 級(jí)：_ 一 年 級(jí)_ 班 級(jí)：_0 8 1 1 0 2_填寫(xiě)說(shuō)明1、請(qǐng)用鋼筆或中性筆如實(shí)填寫(xiě)所有項(xiàng)目。如謊報(bào)信息，按有關(guān)規(guī)定處理。2、“月收入”為已工作家庭成員的實(shí)際收入，若為非工資性收入應(yīng)填收入平均值。3、農(nóng)村低保戶、城市低保戶、殘疾、烈士子女、優(yōu)撫家庭子女、下崗、重病、受災(zāi)等情況者，申請(qǐng)時(shí)請(qǐng)?zhí)峁┫鄳?yīng)證明材料。4、家庭成員是指父母、未婚子女以及需要贍養(yǎng)的祖父母（外祖父母）等直系親屬，已婚子女及其他旁系親屬不在其列。5、家庭成員大病支出超過(guò)1萬(wàn)元者，需提供相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的證明材料。6、“備注”中請(qǐng)?zhí)顚?xiě)其他需要說(shuō)明的特殊情況。一、 本人基本情況院系專業(yè)班級(jí)姓名性別民族政治面貌籍貫入學(xué)前戶口身份證號(hào)城鎮(zhèn)農(nóng)村醫(yī)學(xué)影像系影像081102賈勇男漢團(tuán)員山西省陽(yáng)曲本生活費(fèi)用（元月）學(xué)費(fèi)住宿費(fèi)（元年）上年度國(guó)家助學(xué)貸款（元）上年度受資助上年度獲表彰獎(jiǎng)勵(lì)勤工助學(xué)（元/月）資助類(lèi)別資助金額（元）表彰獎(jiǎng)勵(lì)類(lèi)別表彰獎(jiǎng)勵(lì)金額（元）60042004000無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)本人健康狀況具體患病情況備注良好殘疾患病疾病名稱患病時(shí)間病情描述上年度治療費(fèi)用（元）費(fèi)用來(lái)源報(bào)銷(xiāo)（元）自費(fèi)（元）二、 家庭基本情況家庭詳細(xì)住址及聯(lián)系電話省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村家庭類(lèi)型（可多選）備 注家庭結(jié)構(gòu)家庭經(jīng)濟(jì)類(lèi)型健 全孤 兒?jiǎn)斡H家庭農(nóng)村低保戶城市低保戶其 他父親聽(tīng)力二級(jí)殘疾一方去世父母離異山西省太原市陽(yáng)曲縣城晉驛村家庭人口數(shù)（包含本人）家庭無(wú)收入人口數(shù)家庭月收入（元）家庭人均月收入（元）家庭所在地最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)（元）家庭負(fù)債（元）651800300500無(wú)家庭獲得一次性大額補(bǔ)貼或撫恤金情況家庭接收親朋好友、鄉(xiāng)鄰、當(dāng)?shù)卣鹊馁Y助情況時(shí) 間類(lèi) 別金 額（元）時(shí) 間資助原因資助金額（元）無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)家庭成員姓名年齡與本人關(guān)系現(xiàn)工作（學(xué)習(xí)）單位職業(yè)月收入（元）若家庭成員為學(xué)生健康狀況備 注學(xué)費(fèi)住宿費(fèi)（元）上年度獲獎(jiǎng)勵(lì)（元）上年度受資助（元）良好殘疾患病賈登科53父親山西省陽(yáng)曲縣務(wù)農(nóng)1800聽(tīng)力二級(jí)殘疾張彩萍51母親山西省陽(yáng)曲縣無(wú)0賈晶24姐姐太原大學(xué)學(xué)生050001000賈成龍93爺爺山西省陽(yáng)曲縣無(wú)0劉栓弟91奶奶山西省陽(yáng)曲縣無(wú)0心臟病家庭成員姓名具體患病情況備注疾病名稱患病時(shí)間病情描述上年度治療費(fèi)用（元）費(fèi)用來(lái)源報(bào)銷(xiāo)（元）自費(fèi)（元）劉栓弟心臟病2000年需持續(xù)用藥2400賈登科胃穿孔2010年需長(zhǎng)時(shí)間保養(yǎng)1200頸椎骨質(zhì)增生2009年需長(zhǎng)時(shí)間保養(yǎng)1000三、本人和家庭突發(fā)變故人身?yè)p害財(cái)產(chǎn)損失備 注時(shí) 間人身?yè)p害原因損害情況描述時(shí) 間財(cái)產(chǎn)損失原因損失情況描述損失額度（元）簽 章學(xué)生本人賈勇學(xué)生家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人賈登科學(xué)生家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門(mén)經(jīng)辦人簽字：?jiǎn)挝幻Q： （加蓋公章） 年 月 日 民政部門(mén)信息詳細(xì)通訊地址陽(yáng)曲縣商貿(mào)新街148號(hào)郵政編碼030100聯(lián)系電話0351（區(qū)號(hào)） -5521314民政部門(mén)意見(jiàn) （公章） 年 月 日年