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焰火燃放許可證申請(qǐng)表主辦單位名 稱(chēng)XXX市XXX集團(tuán)負(fù)責(zé)人姓名張三聯(lián)系電話xxxxxxx燃放活動(dòng)名 稱(chēng)中秋焰火晚會(huì)級(jí) 別一/二級(jí)時(shí) 間xx年xx月xx日至xx年xx月xx日共xx天地 點(diǎn)XX市XX區(qū)XX街XX場(chǎng)燃放作業(yè)單位名 稱(chēng)XX市XXX有限公司資質(zhì)證明編號(hào)xxxxxx法定代表人姓 名李四聯(lián)系電話xxxxx技術(shù)負(fù)責(zé)人姓 名王五聯(lián)系電話xxxxxxxx現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)負(fù)責(zé)人姓 名xx聯(lián)系電話xxxxxx燃放作業(yè)方案姓 名公民身份號(hào)碼設(shè)計(jì)人xxxxxxxx審核人xxxxxxxx批準(zhǔn)人xxxxxxxx燃放作業(yè)技術(shù)設(shè)計(jì)方案姓 名公民身份號(hào)碼資格證明編號(hào)設(shè)計(jì)人xxxxxxxxxxxx審核人xxxxxxxxxxxx批準(zhǔn)人xxxxxxxxxxxx燃放煙花爆竹種類(lèi)規(guī)格數(shù)量燃放作業(yè)單位參加本燃放作業(yè)活動(dòng)的燃放作業(yè)人員清單作業(yè)類(lèi)別姓 名資格證明編號(hào)公民身份號(hào)碼燃放技術(shù)人員燃放操作人員安全員保管員安全警戒距離方位被保護(hù)對(duì)象名稱(chēng)核定安全距離（m）燃放作業(yè)單位法定代表人聲明我對(duì)申報(bào)的所有材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。法定代表人簽名： （單位印章） 年 月 日主辦單位負(fù)責(zé)人聲明我對(duì)申報(bào)的所有材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。負(fù)責(zé)人簽名： （單位印章） 年 月 日轄區(qū)派出所審批意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名： （單位印章） 年 月 日縣區(qū)公安機(jī)關(guān)審批意見(jiàn)經(jīng)辦人簽名： （單位印章） 年 月 日市級(jí)公安機(jī)關(guān)審批意見(jiàn)審批人簽名： （簽發(fā)機(jī)關(guān)印章） 年 月 日備注說(shuō)明：申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)隨本申請(qǐng)表提交煙花爆竹安全管理?xiàng)l例第三十三條規(guī)定的其他材料；
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