,第十章 肝硬化,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握肝硬化的病因、分類 、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療原則,熟悉肝硬化鑒別診斷,了解肝硬化的病理變化、預(yù)后及預(yù)防,案 例 王某，男，39歲，間斷牙齦出血2年余，腹脹1個(gè)月。患者2年前間斷性出現(xiàn)牙齦少量出血，未在意。近1個(gè)月來(lái)，自感乏力，勞累后明顯，出現(xiàn)腹部脹痛，且腹脹逐漸加重，并出現(xiàn)雙下肢水腫。既往有乙肝病史。查體：精神差，消瘦，頸部、前胸部見(jiàn)蜘蛛痣，腹部膨隆，臍部突出，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，下肢凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查：乙肝五項(xiàng)：HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAB(+);肝功能：ALT 160U/L,AST 188U/L,清蛋白30g/L;彩超示：脾大，腹腔積液13.6cm.,肝硬化是一種常見(jiàn)的慢性肝病，可由一種或多種原因引起肝臟損害，肝臟呈進(jìn)行性、彌漫性、纖維性病變。主要病理改變?yōu)楦渭?xì)胞彌漫變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種病理改變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，結(jié)果肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，使肝變形、變硬而導(dǎo)致肝硬化。該病早期無(wú)明顯癥狀，晚期則出現(xiàn)一系列不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙，直至出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥死亡。好發(fā)年齡35-50歲，男性多見(jiàn)。,病因和發(fā)病機(jī)制 1.病毒性肝炎 是我國(guó)肝硬化最常見(jiàn)病因。主要是乙肝或丙型病毒性肝炎所致，占60%80%，乙肝合并丙型或丁型肝炎病毒重疊感染可加速病情發(fā)展，尤其是慢性活動(dòng)性肝炎，由于肝細(xì)胞持續(xù)性變性、壞死繼發(fā)結(jié)節(jié)狀再生及纖維組織增生而逐漸形成肝硬化。從肝炎發(fā)展到肝硬化短至數(shù)月，長(zhǎng)則1020年。 2.慢性酒精中毒 是歐美國(guó)家最常見(jiàn)的病因。長(zhǎng)期大量飲酒（一般攝入乙醇80g/d,10年以上），其中間代謝產(chǎn)物乙醛對(duì)肝有直接損害，先形成脂肪肝，最終導(dǎo)致酒精性肝硬化。,3.藥物或化學(xué)毒物 長(zhǎng)期服用某些藥物如甲基多巴、異煙肼、甲基嘌呤、雙醋酚丁等，或長(zhǎng)期反復(fù)接觸某些化學(xué)毒物如雙醋酚丁等，或長(zhǎng)期反復(fù)接觸某些化學(xué)毒物如磷、砷、四氯化碳等，均可引起中毒性肝炎，最后演變成肝硬化。 4.血吸蟲病 蟲卵主要沉積在匯管區(qū)，刺激纖維結(jié)締組織增生，而導(dǎo)致肝纖維化和門靜脈高壓癥，最終形成血吸蟲性肝硬化。 5.其他 膽汁淤積、循環(huán)障礙、遺傳代謝性疾病、慢性腸道感染、營(yíng)養(yǎng)不良等。,病理改變 大體形態(tài)上肝明顯縮小，質(zhì)地變硬，邊緣薄銳，表面有彌漫性結(jié)節(jié)。肝硬化的病理特點(diǎn)是形成假小葉。按結(jié)節(jié)的形態(tài)，可有4種病理類型：小結(jié)節(jié)型肝硬化：最為常見(jiàn)，結(jié)節(jié)大小較均勻，直徑一般在3-5mm，最大不超過(guò)1cm，纖維隔較細(xì)；大結(jié)節(jié)型肝硬化：結(jié)節(jié)粗大，大小不均，最大的可達(dá)5cm或更大，纖維隔寬窄不一；大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化：為上述兩型的混合；不完全分隔型肝硬化：纖維隔顯著，但肝小葉并不完全被分隔。,臨床表現(xiàn) 肝硬化的起病隱匿，病程進(jìn)展較緩慢，可潛伏數(shù)年至數(shù)十年以上。少部分也可因大片肝壞死，在數(shù)月內(nèi)發(fā)展成肝硬化。臨床上通常分為肝硬化代償期和失代償期，但兩期的界限并不明顯，也可因治療或某些誘因而互相改變。 （一）代償期肝硬化 癥狀較輕、缺乏特異性。部分病例是在肝活檢或外科手術(shù)時(shí)，甚至尸體解剖時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。以乏力、食欲缺乏出、現(xiàn)較早突出?？砂橛袗盒?、腹脹、上腹隱痛、,腹瀉等一般呈間歇性，過(guò)勞或有伴發(fā)病時(shí)明顯，經(jīng)休息或治療后可緩解。肝常輕度增大，質(zhì)地偏硬，無(wú)或有輕度壓痛；脾可輕度或中度增大。肝功能檢查多正?；蜉p度異常。 （二）失代償期肝硬化 癥狀顯著而突出，出現(xiàn)黃疸、腹水、消化道出血及肝性腦病等，提示已進(jìn)展失代償期，主要有肝功能減退和門靜脈高壓兩大表現(xiàn)，可有全身多系統(tǒng)癥狀。,1.肝功能減退的臨床表現(xiàn) （1）全身癥狀：營(yíng)養(yǎng)狀況較差、皮膚干枯、消瘦、乏力、精神不振、面色晦暗黝黑（肝性病容）、面頰部小血管擴(kuò)張。還可有不規(guī)則低熱、水腫、夜盲等。 （2）消化道癥狀：常有上腹飽脹不適、食欲減退、厭油膩、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等，是因肝代謝和門靜脈高壓時(shí)胃腸淤血水腫，消化和吸收障礙所致。半數(shù)患者出現(xiàn)黃疸，是因肝細(xì)胞攝取、結(jié)合及排泄膽紅素的功能發(fā)生障礙，提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性壞死，預(yù)后不良。,（3）出血和貧血：常有鼻出血、牙齦出血、皮膚黏膜淤或瘀斑、女性月經(jīng)過(guò)多等，嚴(yán)重者可發(fā)生消化道出血、顱內(nèi)出血，是由于肝臟合成的凝血因子減少和脾功能亢進(jìn)所致。大部分患者輕到中度貧血，是因葉酸缺乏、脾功能亢進(jìn)、腸道吸收障礙和出血等因素引起。 （4）內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)：肝功能減退時(shí)對(duì)雌激素、醛固酮和血管升壓素的滅活障礙，使血中水平增高。雌激素增多的表現(xiàn)有：男性患者性欲減退、睪丸萎縮、乳房發(fā)育、毛發(fā)脫落等。女性患者月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。,另外，大多數(shù)患者在面部、頸部、胸背部、上肢等靜脈引流的區(qū)域出現(xiàn)血管蛛（蜘蛛痣）；掌面的魚際肌、小魚際和手指末端呈斑片狀紅斑稱為肝掌，均認(rèn)為與雌激素過(guò)多有關(guān)；醛固酮和抗利尿激素增多導(dǎo)致水鈉潴留，尿量減少，從而引起水腫和腹水形成；由于腎上腺皮質(zhì)功能減退，部分患者面部尤其眼眶周圍和其他暴露部位可見(jiàn)皮膚色素沉著。,2.門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn) 肝纖維化及再生結(jié)節(jié)對(duì)肝竇和肝靜脈的壓迫導(dǎo)致門靜脈阻力升高，又因血管活性因子失調(diào)，而導(dǎo)致門靜脈高壓癥。門靜脈高壓癥可引起側(cè)支循環(huán)開(kāi)放、脾大及腹水三大臨床表現(xiàn)，其他尚有蜘蛛痣、肝掌和肝功能減退的表現(xiàn)。大多數(shù)患者根據(jù)臨床表現(xiàn)即可作出門靜脈高壓癥的診斷。,（1）側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放：是門靜脈高壓癥的特征性表現(xiàn)，是診斷門靜脈高壓癥的重要依據(jù)，側(cè)支循環(huán)開(kāi)放的主要部位有： 食管-胃底靜脈曲張：位于賁門食管鄰接處，有15%-50%患者因靜脈曲張破裂，而發(fā)生嘔血和便血，出血量常常較大，可導(dǎo)致休克并危及生命； 痔靜脈曲張：位于直腸周圍，可發(fā)生不同程度的便血；,臍周或腹壁靜脈曲張：位于肝鐮狀韌帶周圍，出現(xiàn)腹壁靜脈曲張一般出現(xiàn)于臍上部，而后擴(kuò)展到臍周、臍下和下胸部。體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)臍周靜脈顯著擴(kuò)張，以臍為中心向四周輻射，臍以上的曲張靜脈血流方向向上，臍以下血流方向向下，嚴(yán)重者在臍周出現(xiàn)一團(tuán)曲狀張靜脈，形成“海蛇頭”，聽(tīng)診時(shí)可聞及靜脈“營(yíng)營(yíng)”聲，按壓脾時(shí)可有增強(qiáng)。不同部位的靜脈曲張其意義不盡相同。比如食管靜脈曲張對(duì)門靜脈高壓癥具有診斷價(jià)值，而腹壁靜脈曲張和痔靜脈曲張則需注意有無(wú)其他因素。,（2）脾大：脾因長(zhǎng)期淤血和脾單核一巨噬細(xì)胞增生而增大。門靜脈性肝硬化患者的肝愈縮小脾大就愈明顯，一般為輕、中度脾大，部分可達(dá)臍下，如發(fā)生脾周圍炎，左上腹脾區(qū)可有隱痛不適，質(zhì)地一般較硬。約有1/4伴有脾功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為白細(xì)胞減少、血小板減少和增生性貧血。 （3）腹水：腹水是肝硬化失代償期的重要標(biāo)志之一，常提示肝硬化已進(jìn)入晚期，也是最突出的臨床表現(xiàn)。出現(xiàn)腹水后患者有腹脹、腹部隆起、下肢水腫，大量腹水時(shí)，腹壁繃緊發(fā)亮、臍膨出及膈肌抬高，狀如蛙腹，患者行走困難，可出現(xiàn)心悸和呼吸困難。,腹水形成的主要因素有：門靜脈壓力增高：門靜脈高壓使腹腔臟器的毛細(xì)血管床靜水壓增高，導(dǎo)致組織液回流減少，而漏入腹腔；血漿膠體滲透壓下降：肝臟合成清蛋白能力下降，血清蛋白低于25-30g/L時(shí)，血漿膠體滲透壓降低，血管內(nèi)液外滲；肝淋巴液生成過(guò)多：肝靜脈回流受阻時(shí)，肝內(nèi)淋巴液生成增多，超過(guò)胸導(dǎo)管引流能力，大量淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出（入）腹腔；腎小球?yàn)V過(guò)率降低：肝硬化時(shí)有效循環(huán)血容量不足，腎血流量減少，以及繼發(fā)的肝腎綜合征，排鈉和排尿減少；其他因素：心房鈉尿肽活性下降、抗利尿激素和繼發(fā)性醛固酮增多等，促使水、鈉的重吸收增加而形成腹水。,2.并發(fā)癥 （1）肝性腦病：是嚴(yán)重的并發(fā)癥和最常見(jiàn)的死亡原因。 （2）上消化道大量出血：最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多因食管胃底曲張靜脈破裂所致，多突然發(fā)生，嘔鮮血和（或）有柏油便。大量出血在1000ml以上時(shí)，可引起出血性休克，可誘發(fā)肝性腦病。 （3）感染：肝硬化患者常有免疫力低下，易并發(fā)各種感染如支氣管炎、肺炎、結(jié)核性腹膜炎、膽道感染、腸道感染及革蘭陰性桿菌敗血癥等。出血腹水時(shí)常并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，是肝硬化常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)病率較高，病原菌多為來(lái)自腸道的革蘭陰性菌，可有發(fā)熱、腹脹、腹痛、惡心、嘔吐與腹瀉，嚴(yán)重者有休克，誘發(fā)肝性腦病。,（4）原發(fā)性肝癌：多在大結(jié)節(jié)型或大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。病毒性肝炎發(fā)生肝癌的危險(xiǎn)性較高。當(dāng)患者出現(xiàn)肝大、肝區(qū)疼痛及血性腹水時(shí)要考慮此病。血清甲胎蛋白升高及B超示肝占位性病變時(shí)應(yīng)高度懷疑肝癌。 （5）肝腎綜合征：肝硬化患者由于有效循環(huán)血容量不足等因素，可出現(xiàn)功能性腎衰竭，稱肝腎綜合征。其特點(diǎn)為自發(fā)性少尿或無(wú)尿、稀釋性低鈉血癥、低尿鈉和氮質(zhì)血癥。 （6）門靜脈血栓形成：主要與門靜脈硬化和內(nèi)膜炎有關(guān)。如血栓緩慢形成，局限于肝外門靜脈，且側(cè)支循環(huán)豐富，則可無(wú)明顯臨床癥狀，如突然產(chǎn)生完全梗阻，可出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、便血、嘔血、休克等。,（7）肝肺綜合征：指發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的低氧血癥。主要是因嚴(yán)重肝功能障礙，血管活性因子異常，導(dǎo)致肺內(nèi)血管擴(kuò)張，通氣/血流比例失調(diào)，氧彌散障礙及肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流，引起低氧血癥?；颊叨喑霈F(xiàn)呼吸困難，尤在立位時(shí)明顯。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 （一）血常規(guī) 代償期多正常，失代償期有輕重不等的貧血、并發(fā)感染時(shí)白細(xì)胞升高。脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞減少。 （二）尿液常規(guī) 黃疸患者尿膽原、尿膽紅素呈陽(yáng)性反應(yīng)。乙型肝炎肝硬化合并乙肝相關(guān)性腎炎時(shí)尿液檢查可有蛋白尿、管型尿或血尿。,（三）肝功能試驗(yàn) 代償期大多正?；蜉p度異常，失代償期則明顯異常，并與肝功能減退的嚴(yán)重程度有關(guān)。 1.蛋白質(zhì)代謝 肝臟是合成蛋白質(zhì)的唯一場(chǎng)所，肝功能減退時(shí)，出現(xiàn)血清蛋白（A）降低，球蛋白（G）增高，清蛋白/球蛋白(A/G)比率降低或倒置。血清蛋白電泳中清蛋白減少，r球蛋白顯著增高。 2.血清酶學(xué) 氨基轉(zhuǎn)移酶升高與肝臟肝炎癥、壞死有關(guān)，一般輕、中度增高，以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)的增高較顯著，肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）活力高于ALT。,3.凝血酶原時(shí)間 是反映肝臟儲(chǔ)備能力的重要指標(biāo)，凝血酶原時(shí)間有不同程度延長(zhǎng)，注射維生素K后不易糾正。 4.血清膽紅素 血清總膽紅素和結(jié)合膽紅素升高，持續(xù)升高提示預(yù)后不良。 5.其他 膽固醇降低；血清膽堿酯酶（CHE）下降；反映肝臟纖維化的指標(biāo)，如單胺氧化酶（MAO）、透明質(zhì)酸、層粘連蛋白等增高。,（四）免疫學(xué)檢查 病毒性肝炎的標(biāo)志物：乙、丙、丁型病毒性肝炎肝硬化者病毒標(biāo)志物檢測(cè)陽(yáng)性，有助于病因診斷；血清自身抗體測(cè)定：自身免疫性肝病可檢出抗平滑肌抗體、抗核抗體、抗線粒體抗體；體液免疫檢查：血清IgG、IgA、IgM均可升高，以IgG增高明顯且與r球蛋白升高相一致。,（五）腹部超聲檢查 顯示肝大小、外形改變，可見(jiàn)肝包膜不平滑或者凹凸不平，肝實(shí)質(zhì)回聲不均勻增強(qiáng)或呈現(xiàn)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，肝內(nèi)血管走行紊亂，肝靜脈狹窄、粗細(xì)不等?？梢?jiàn)脾大、門靜脈高壓時(shí)可見(jiàn)門靜脈寬度13mm、脾靜脈寬度8mm，有腹水時(shí)出現(xiàn)液性暗區(qū)。,（六）X線檢查 食管靜脈曲張時(shí)吞鋇X線檢查顯示蟲蝕樣或者蚯蚓狀充盈缺損。胃底靜脈曲張時(shí)鋇餐可見(jiàn)菊花瓣樣充盈缺損。 （七）CT檢查 肝硬化的CT檢查改變與B超檢查所見(jiàn)相似，肝葉比例失調(diào)、肝縮小、肝裂增寬、肝門擴(kuò)大、肝臟密度高低不均勻，還可見(jiàn)脾大、腹水等。,（八）胃鏡檢查 可直接觀察并確定食管和胃底靜脈曲張程度及范圍，其準(zhǔn)確率較鋇餐X線檢查高。食管和胃底靜脈曲張是診斷門靜脈高壓癥的最可靠指標(biāo)。并發(fā)上消化道出血時(shí)，急診胃鏡檢查可判斷出血部位及病因，可進(jìn)行止血治療。 （九）腹腔鏡檢查 對(duì)診斷有困難者，腹腔鏡可直接觀察肝臟情況，并對(duì)病變部位活檢。,（十）腹水檢查 新出現(xiàn)的腹水者、原有腹水突然增多者以及可能合并SBP者均應(yīng)做腹腔穿刺，抽取腹水做常規(guī)檢查、腺苷脫氨酶（ADA）測(cè)定、細(xì)胞學(xué)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。肝硬化腹水一般為淡黃色的漏出液，并發(fā)SBP時(shí)呈滲出液，細(xì)菌培養(yǎng)可為陽(yáng)性。腹水呈血性時(shí)應(yīng)高度懷疑有無(wú)癌變，須做脫落細(xì)胞學(xué)檢查。,（十一）肝穿刺活組織檢查 對(duì)疑難病例，在嚴(yán)格掌握指征的情況下穿刺取活組織做病理檢查，一秒鐘快速穿刺或B超引導(dǎo)下肝穿刺，取活組織做病理檢查，可見(jiàn)肝細(xì)胞變性壞死、纖維組織增生、假小葉形成，對(duì)診斷有確診價(jià)值。,診斷與鑒別診斷 (一)診斷 早期診斷比較困難，失代償期的診斷并不困難。主要診斷依據(jù)：有病毒性肝炎、長(zhǎng)期酗酒、血吸蟲病等可以導(dǎo)致肝硬化的有關(guān)病史；有肝功能減退及門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)、肝質(zhì)地堅(jiān)硬，表面有結(jié)節(jié)；肝功能檢查異常，如出現(xiàn)血清蛋白（A）降低、血清酶學(xué)異常、血清膽紅素升高及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等； CT與B超檢查提示肝硬化；鋇餐與胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管和胃底靜脈曲張；肝活檢有假小葉形成。,完整的診斷應(yīng)包括病因、病期、病理和并發(fā)癥。如“乙型病毒性肝炎肝硬化（失代償期），大結(jié)節(jié)性，合并食管靜脈曲張破裂出血”的診斷。同時(shí)，對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行評(píng)估，臨床常用Child-Pugh分級(jí)來(lái)評(píng)估。,肝硬化患者分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 分值 1分 2分 3分 肝性腦?。?jí)） 無(wú) 1-2 3-4 腹水 無(wú) 輕度 中、重度 總膽紅素 51 白蛋白 35 28-35 6,（二）鑒別診斷 1、伴有肝大的疾病 應(yīng)與慢性肝炎、原發(fā)性肝癌、華支睪吸蟲病、肝棘球蚴病、先天性肝囊腫、慢性白血病等相鑒別。 2、有腹水和腹脹者 應(yīng)與結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、巨大卵巢囊腫、慢性腎炎等相鑒別。 3、上消化道出血 應(yīng)與消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、胃癌引起的出血等相鑒別。,4、肝性腦病 應(yīng)與低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、腦血管意外、腦部感染、腦腫瘤、腦外傷等相鑒別。 5、肝腎綜合征 應(yīng)與慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎及其他原因?qū)е碌募毙阅I衰竭鑒別。,治療 目前無(wú)特效治療，多采用綜合治療，療效與早期診斷、及時(shí)處理有關(guān)。代償期主要針對(duì)病因積極治療，防止各種誘因的產(chǎn)生；失代償期主要是對(duì)癥治療、改善肝功能和治療并發(fā)癥。 （一）一般治療 1、代償期患者 宜注意勞逸結(jié)合，可參加輕負(fù)荷工作。,2、失代償期或有并發(fā)癥者 應(yīng)臥床休息，飲食以高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素豐富、易消化的食物為宜，鹽和水的攝入視病情而調(diào)整。肝功能顯著減退或有肝性腦病先兆時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入，尤其是動(dòng)物蛋白；有食管和胃底靜脈曲張者，避免進(jìn)糙食、堅(jiān)硬、刺激性食物；有腹水者應(yīng)低鹽飲食；嚴(yán)禁飲酒，忌用對(duì)肝臟有損害的藥物，如磺胺類藥物、紅霉素、異煙肼、利福平、吲哚美辛（消炎痛）等。,(二)抗纖維化治療 治療目標(biāo)是延緩和降低肝功能失代償?shù)陌l(fā)生。慢性乙型肝炎功能較好、無(wú)并發(fā)癥、HBeAg陽(yáng)性的患者，可選用以下藥物： 拉米夫定 100mg，每天1次，口服，無(wú)固定療程，需長(zhǎng)期應(yīng)用。 阿德福韋酯 10mg，每天1次，口服，無(wú)固定療程，需長(zhǎng)期應(yīng)用。,干擾素 因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)十分慎重。宜從小劑量開(kāi)始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療劑量。 目前尚無(wú)肯定的抗纖維化的藥物可以逆轉(zhuǎn)肝硬化。秋水仙堿有抗炎及抗纖維化的作用，可試用于肝硬化的治療，長(zhǎng)期服用應(yīng)注意胃腸道反應(yīng)及粒細(xì)胞減少。,（三）對(duì)癥支持治療 對(duì)食欲極差，有水腫或貧血者可靜脈補(bǔ)充高滲葡萄糖，液體中加入維生素C、維生素B6、胰島素、氯化鉀、肌酐等。應(yīng)注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡，病情嚴(yán)重者酌情應(yīng)用復(fù)方氨基酸、血漿、清蛋白或新鮮血液。常用保護(hù)肝細(xì)胞和促進(jìn)肝細(xì)胞再生藥物有：B族維生素、維生素C、維生素E、消化酶制劑、水飛薊賓片、肌苷、三磷酸腺苷、輔酶A、聯(lián)苯雙酯、強(qiáng)力寧、葫蘆素B、葫蘆素E等。,（四）腹水的治療 限制鈉水?dāng)z入 是最重要的基本措施。氯化鈉攝入量不超過(guò)1.5-2.0g/d為宜，水?dāng)z入應(yīng)限制在500-1000ml/d。部分輕、中度腹水患者經(jīng)此治療可發(fā)生自發(fā)性利尿，腹水消退。 2.利尿劑的應(yīng)用 經(jīng)限鈉飲食和休息，腹水仍不能消退者或腹水大量者應(yīng)使用利尿劑。劑量不宜過(guò)大，利尿速度不宜過(guò)猛，以免誘發(fā)電解質(zhì)紊亂和肝性腦病。利尿劑以聯(lián)合、間歇、交替使用為原則，一般以醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶為首選。也可根據(jù)尿鈉/尿鉀比值選擇用藥。,若尿鈉/尿鉀比值1，單用螺內(nèi)酯；1用呋塞米與螺內(nèi)酯合用。螺內(nèi)酯20mg，每天4次，口服，根據(jù)利尿反應(yīng)每隔5天增加80mg/d，若效果仍不顯著，則加用呋塞米，40mg/d。理想的利尿?yàn)槊刻祗w重減輕0.3-0.5kg（無(wú)水腫者）或0.8-1kg（有下肢水腫者）。 3.提高血漿膠體滲透壓 對(duì)有低蛋白血癥的患者，應(yīng)多次、小量靜脈輸注血漿、新鮮血或清蛋白，對(duì)改善機(jī)體一般狀況、提高血漿膠體滲透壓、促進(jìn)腹水消退有很大幫助。,4.難治性腹水的治療 使用最大劑量的利尿劑（螺內(nèi)酯400mg/d加上呋塞米160mg/d）而腹水仍無(wú)減退稱為難治性腹水?？刹扇∠铝蟹椒ǎ?（1）大量排放腹水加輸注白蛋白：在1-2小時(shí)內(nèi)放腹水4-6L，同時(shí)輸注白蛋白8-10g/L腹水，繼續(xù)使用適量利尿劑，可重復(fù)進(jìn)行。此法對(duì)大量腹水患者，療效比單純大量利尿劑治療效果要好，對(duì)部分難治性腹水患者有效。但對(duì)下列情況的患者不宜用，如有嚴(yán)重凝血障礙、肝性腦病、上消化道出血等。,（2）自身腹水濃縮回輸：為近年來(lái)治療難治性腹水比較有效的方法。將抽出腹水5000ml經(jīng)超濾或透析（濃縮處理）成500ml后再經(jīng)靜脈回輸，起到清除水，保留蛋白，增加有效血容量、改善腎循環(huán)及增加利尿劑的作用，腹水可以消退一段時(shí)間。 （3）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈分流術(shù)（TIPS）：是一種以血管介入的方法在肝內(nèi)的門靜脈分支與肝靜脈分支之間建立分流通道。該法能有效降低門靜脈壓，可用于治療門靜脈增壓高明顯的難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病，故不宜作為治療的首選。,（4）腹腔-頸內(nèi)靜脈分流術(shù)：采用有單向閥門的硅膠管，兩端分別固定在腹腔內(nèi)和頸內(nèi)靜脈，腹水經(jīng)導(dǎo)管流入頸內(nèi)靜脈，手術(shù)較簡(jiǎn)單易行，腹水可迅速消退，但可出現(xiàn)急性肺水腫、DIC、敗血癥、血栓形成及導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥。 （5）門靜脈高壓癥的手術(shù)治療：有各種分流術(shù)、斷流術(shù)和脾切除術(shù)。有黃疸、腹水及肝功能顯著損害的患者，手術(shù)死亡率很高，應(yīng)列為手術(shù)禁忌證。 （6）肝移植手術(shù)：頑固性腹水是肝移植優(yōu)先考慮的適應(yīng)證。是對(duì)晚期肝硬化尤其是肝腎綜合征的最佳治療，可提高患者的存活率。,（五）并發(fā)癥的治療 1.上消化道出血 多由食管胃底靜脈曲張破裂出血。病死率高，急救措施包括防治失血性休克、積極的止血措施、預(yù)防感染和肝性腦病等。 2.